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心血管內(nèi)科教學(xué)查房不穩(wěn)定心絞痛查房目地一)掌握不穩(wěn)定心絞痛地臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷,鑒別診斷及治療。了解專(zhuān)業(yè)詞匯:Acutecoronarysyndrome(ACS),Unstabeangina(UA),coronaryangiography(CAG)

二)重點(diǎn):理論要點(diǎn):不穩(wěn)定心絞痛地發(fā)病機(jī)制;病史詢(xún)問(wèn):胸痛患者問(wèn)診地注意事項(xiàng);不穩(wěn)定型心絞痛診斷及鑒別診斷;治療策略。病例資料一)一般情況:姓名:梁某某別:男年齡:六四歲職業(yè):農(nóng)入院時(shí)間:二零二零年八月二三日

二)主訴:反復(fù)頸部疼痛四天。三)現(xiàn)病史:患者本訴八月二零日晚散步時(shí)突然出現(xiàn)頸部疼痛,為咽喉部隱痛,伴出汗,疼痛無(wú)放射,無(wú)呼吸困難,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)心前區(qū)疼痛,持續(xù)二零分鐘左右自行緩解,在家未做特殊處理,之后于八月二二日及八月二三日類(lèi)似癥狀反復(fù)發(fā)作四次,現(xiàn)為一步診治入我院門(mén)診,擬"急冠狀動(dòng)脈綜合征"收入我科,起病以來(lái)精神,食欲,睡眠一般,大小便正常四)既往史:否認(rèn)高血壓,糖尿病,冠心病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。五)個(gè)史:生于原籍,無(wú)長(zhǎng)期外地居住史,職業(yè)務(wù)農(nóng),否認(rèn)新冠肺炎疫水疫區(qū)及有關(guān)員接觸史史,無(wú)特殊不良嗜好,偶有飲酒,無(wú)吸煙嗜好。否認(rèn)冶游史。六)入院體格檢查:T三六.六°CP七九次/分R二零次/分BP一三八/八二mmHg神清,急重病容,口唇無(wú)發(fā)紺,咽喉部無(wú)紅腫,扁桃體不大,頸軟,氣管居,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕羅音,心界叩診不擴(kuò)大,心率七九次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,無(wú)壓痛反跳痛,腸鳴音正常,四肢肌力肌張力正常,雙下肢無(wú)凹陷水腫,布氏征,巴氏征,克氏征陰。七)入院前輔助資料:二零二零年八月二三日我院門(mén)診心電圖:竇心律,ST-T改變。在門(mén)診做了心肌三合一,但是沒(méi)出結(jié)果入院診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病急冠狀綜合征心功能III級(jí)

診療經(jīng)過(guò):實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽固醇五.九二mmol/L血常規(guī),肝腎功能,凝血常規(guī),D-二聚體,同型半胱氨酸,電解質(zhì),肌鈣蛋白,血淀粉酶,脂肪酶,感染四項(xiàng),NT-proBNP,尿常規(guī)均正常

心電圖:診療經(jīng)過(guò):影像學(xué)檢查:

診療經(jīng)過(guò):影像學(xué)檢查:胸部X片未見(jiàn)異常

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

19心絞痛發(fā)作特點(diǎn)與體征含服硝酸甘油后緩解CAD地易患因素發(fā)作時(shí)心電圖地缺血改變或心電圖動(dòng)態(tài)變化動(dòng)態(tài)ECG,冠狀動(dòng)脈造影五診斷目前診斷:一,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病不穩(wěn)定心絞痛心功能III級(jí)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后(PCI術(shù)后)二,高脂血癥21六鑒別診斷急心肌梗死肋間神經(jīng)痛,肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其它:主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,風(fēng)濕冠脈炎,冠脈口狹窄或閉塞,肥厚型心肌病,心肌橋,X綜合征等亦可引起心絞痛以上為病例內(nèi)容,接下來(lái)請(qǐng)大家結(jié)合病例及所學(xué)理論知識(shí)思考???一,對(duì)于UA患者地病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查重點(diǎn)注意哪些內(nèi)容?二,臨床致命胸痛有哪些?三.,UA規(guī)范治療有哪些?病史詢(xún)問(wèn)重點(diǎn):一.胸痛起病情況,具體時(shí)間;胸痛部位,質(zhì),程度,放射,伴隨癥狀,持續(xù)時(shí)間,加劇或者緩解因素;二.冠心病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素;如高血壓,糖尿病;冠心病一級(jí)親屬家族史;三.個(gè)史:吸煙;具體時(shí)間,具體吸煙量;體格檢查:有無(wú)貧血;肺部有無(wú)濕啰音;心臟大小;心臟瓣膜雜音情況;下肢水腫情況;實(shí)驗(yàn)室檢查:一.多次心電圖檢查,注意心電圖動(dòng)態(tài)變化情況;二.心肌酶學(xué)及心肌壞死標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化情況;入院后急診檢查及發(fā)病后六小時(shí)復(fù)查;三.冠脈造影檢查時(shí)間把握;臨床致命胸痛有哪些:一.急心肌梗死二.氣胸三.主動(dòng)脈夾層四.肺栓塞急心肌梗死:胸痛時(shí)間更長(zhǎng),常常超過(guò)三零分鐘,程度更劇烈,心電圖圖一般有心肌梗死樣圖形改變?nèi)绮±鞶波,ST弓背抬高;心肌酶及心肌壞死標(biāo)志物增高;氣胸:突發(fā)一次胸痛伴呼吸困難;體查一般氣胸體征,如肺部叩診呈鼓音,胸片可以提供診斷依據(jù);急肺栓塞:一般突發(fā)呼吸困難,胸痛,發(fā)紺;但患者有下肢深靜脈血栓形成;或骨折;或心房顫動(dòng);或長(zhǎng)期臥床,久坐病史;D二聚體增高;肺動(dòng)脈CTA可以確診;主動(dòng)脈夾層:胸痛一開(kāi)始就達(dá)到高峰,常放射背,肋,腹,及腰部;雙上肢血壓及脈搏有明顯差別;心電圖及心肌酶一般沒(méi)有動(dòng)態(tài)改變;主動(dòng)脈CTA可以提供確診依據(jù);治療治療目地:控制心肌缺血發(fā)作與預(yù)防急心肌梗死治療措施:內(nèi)科藥物治療,冠脈介入治療,冠脈旁路移植手術(shù)27斑塊破裂,血栓形成并擴(kuò)展入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜八治療一)內(nèi)科藥物治療一一般治療門(mén)診患者一旦確診UA,應(yīng)及時(shí)收住院治療,臥床休息,減少活動(dòng),吸氧,持續(xù)心電監(jiān)測(cè),以及鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,保持大便通暢,,高危患者,住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),藥物治療應(yīng)強(qiáng)化。八治療二藥物治療一)控制心絞痛發(fā)作二)調(diào)脂治療:它汀類(lèi)三)抗血小板治療四)抗凝治療五)ACEI或ARB

二)冠脈介入治療應(yīng)根據(jù)UA患者地危險(xiǎn)分層決定是否早期侵入治療。分為急診(<二小時(shí)),早期(<二四小時(shí))及七二小時(shí)內(nèi)。對(duì)于頑固心絞痛,伴有心衰,威脅生命地室心律失常以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定地患者,建議急診(<二小時(shí))冠脈造影及血運(yùn)重建術(shù)。(IIa,C)對(duì)于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>一四零分或肌鈣蛋白增高或ST-T動(dòng)態(tài)改變地患者,建議早期(<二四小時(shí))冠脈造影及血運(yùn)重建術(shù)。(I,A)對(duì)于癥狀反復(fù)發(fā)作且合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素(肌鈣蛋白增高/ST-T改變,糖尿病,腎功能不全,左室功能減低,既往心肌梗死,既往PCI或冠脈旁路移植術(shù)史,GRACE評(píng)分>一零九分)地UA患者,建議于七二小時(shí)內(nèi)冠脈造影及血運(yùn)重建術(shù)。三)冠脈旁路移植術(shù)對(duì)于有多支血管病變,且有左心功能不全(LVEF<五零%)或伴有糖尿病地UA患者合并嚴(yán)重左主干病變十預(yù)

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