二級綜合醫(yī)院病歷書寫規(guī)范

二級綜合醫(yī)院病歷書寫規(guī)范第一章總則為提高病歷書寫質(zhì)量，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和有效性，制定本規(guī)范。病歷是患者就醫(yī)過程中的重要記錄，既是醫(yī)療服務(wù)的重要憑證，也是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合二級綜合醫(yī)院的實(shí)際情況，特制定本規(guī)范。第二章適用范圍本規(guī)范適用于本院所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)工作人員。在診療過程中，所有與病歷書寫相關(guān)的行為和流程均應(yīng)遵循本規(guī)范。第三章病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)遵循真實(shí)、完整、客觀、及時的原則。書寫時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.真實(shí)：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過程及醫(yī)務(wù)人員的觀察和判斷。不得偽造、篡改病歷。2.完整：病歷應(yīng)包括患者的基本信息、病史、體檢結(jié)果、診斷、治療方案、用藥記錄、隨訪記錄等，確保信息的全面性。3.客觀：書寫應(yīng)使用客觀描述，避免主觀臆斷。醫(yī)療人員應(yīng)如實(shí)記錄患者的主訴和檢查結(jié)果，確保信息的準(zhǔn)確性。4.及時：病歷應(yīng)在患者就診后及時書寫，原則上應(yīng)在24小時內(nèi)完成，特殊情況應(yīng)注明原因并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。第四章病歷書寫內(nèi)容1.基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、主治醫(yī)生、護(hù)理人員等。2.主訴：患者入院時的主要癥狀和訴求，需簡明扼要，準(zhǔn)確反映患者的就診原因。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者的現(xiàn)病史，包括病情起始、發(fā)展過程、主要癥狀、伴隨癥狀及既往治療情況等。4.既往史：包括以往的疾病史、手術(shù)史、過敏史、家族病史等，記錄患者的相關(guān)健康背景。5.體格檢查：記錄體格檢查的結(jié)果，應(yīng)包括心、肺、腹部等各項(xiàng)檢查結(jié)果，盡量采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢查術(shù)語。6.輔助檢查：包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等的結(jié)果，需注明檢查日期、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。7.診斷：根據(jù)病史、體檢及輔助檢查結(jié)果，明確診斷意見，需遵循國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)。8.治療方案：詳細(xì)記錄治療措施，包括藥物治療、手術(shù)方案、康復(fù)計(jì)劃等，并注明實(shí)施時間、用藥劑量及注意事項(xiàng)。9.病程記錄：每日對患者的病情變化進(jìn)行記錄，包括治療效果、不良反應(yīng)、護(hù)理措施等，確保病程記錄的連續(xù)性。10.出院記錄：出院時需對患者的病情進(jìn)行總結(jié)，記錄出院診斷、出院指導(dǎo)、隨訪計(jì)劃等。第五章病歷書寫規(guī)范1.書寫工具：病歷應(yīng)使用黑色或藍(lán)色水筆書寫，字跡清晰、工整，避免使用鉛筆、紅色或彩色筆。2.書寫格式：病歷應(yīng)按照統(tǒng)一的格式進(jìn)行書寫，避免隨意更改書寫順序。各部分內(nèi)容應(yīng)清晰分隔，易于查閱。3.修改與簽字：如需修改病歷內(nèi)容，應(yīng)使用劃線方式修改，并在旁邊注明修改原因和修改人簽字。不得使用涂改液或隨意涂改。4.保密性：病歷屬于患者的個人隱私信息，書寫和保管過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，確保信息不外泄。第六章病歷管理與保存病歷的管理和保存是確保醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷管理制度，明確責(zé)任分工，確保病歷資料的安全和有效使用。1.病歷存檔：所有病歷應(yīng)根據(jù)患者入院時間、病種等進(jìn)行分類存檔，確保資料查找的便捷性。2.病歷保管：病歷應(yīng)存放于專用檔案室，采取防火、防潮、防盜等措施，確保資料的安全性。3.病歷查閱：病歷查閱需經(jīng)過相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，查閱人員應(yīng)簽字并記錄查閱時間與目的，確保病歷使用的合規(guī)性。4.病歷保存期限：病歷的保存期限應(yīng)符合國家相關(guān)法規(guī)，通常為10年，特殊情況可延長保存。第七章監(jiān)督與評估機(jī)制為確保病歷書寫規(guī)范的落實(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立監(jiān)督與評估機(jī)制，定期對病歷書寫情況進(jìn)行檢查與評估。1.自查機(jī)制：各科室應(yīng)定期開展病歷書寫自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)提升。2.專項(xiàng)檢查：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷管理小組，定期對病歷進(jìn)行抽查，評估書寫質(zhì)量，并形成報(bào)告反饋給相關(guān)科室。3.培訓(xùn)與考核：定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫技能和規(guī)范意識，并將病歷書寫質(zhì)量納入績效考核。附則本規(guī)范由醫(yī)院管理委員會負(fù)