糖尿病前期中西醫(yī)結(jié)合早期診斷的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展2024（全文）VIP

糖尿病前期中西醫(yī)結(jié)合早期診斷的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展2024(全文)糖尿病前期(prediabetes),又稱前驅(qū)糖尿病、血糖調(diào)節(jié)受損，歸屬于中醫(yī)"脾癢"范疇，是指從正常糖代謝向糖2型糖尿病(T2DM)、特殊類型糖尿病及妊娠期糖尿病(GDM)]轉(zhuǎn)化的中間發(fā)展階段，此階段患者的血糖水平高于正常，但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其主要表現(xiàn)為空腹血糖受損(IFG)、糖耐量異常(IGT)以及同時(shí)存在IFG和IGT。慢性高血糖狀態(tài)與多個(gè)器官，如眼睛、腎臟、心臟等的長(zhǎng)期損害和功能障礙密切相關(guān)，糖尿病前期具有和糖尿病相當(dāng)?shù)念A(yù)后風(fēng)險(xiǎn)?；?7萬(wàn)人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病前期患病率高達(dá)38.1%,糖尿病漏診率高達(dá)63.3%。本文旨在通過(guò)系統(tǒng)梳理糖尿病前期的起源和定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法的演變，闡明當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病前期篩查和診斷方面存在的主要挑戰(zhàn)，并提出針對(duì)性建議，以期發(fā)現(xiàn)更簡(jiǎn)便、更精確01糖尿病前期(脾癢)的起源與定義 (包括病因病機(jī)、診斷、治療)卻遠(yuǎn)早于西方，且具有獨(dú)特的診斷方法與治療特色。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病前期屬于消渴發(fā)展前端的"脾消渴"。而后，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的完善，病機(jī)圍繞熱生，逐漸細(xì)化包括中滿內(nèi)熱、痰熱或濕熱交結(jié)。目前強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)疾病，認(rèn)為"在《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南》、《糖尿病前期病證結(jié)合診療指南》、《國(guó)家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南(2022)》和《糖尿病中醫(yī)防治指南》中，認(rèn)為糖尿病前期的中醫(yī)證型包括肝郁氣滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾虛濕困證、脾胃壅滯證和氣陰兩虛5個(gè)證型。綜上，中醫(yī)學(xué)對(duì)脾癢的認(rèn)識(shí)較早，隨著時(shí)間的演變和中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究的深入，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷全面和深入，針對(duì)糖尿病前期的中醫(yī)藥循證指南不斷系統(tǒng)化，證候診斷和治療的手段不斷全面最初學(xué)者對(duì)糖尿病前期的認(rèn)識(shí)局限于糖耐量的異常，隨后逐漸的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，旨在早期識(shí)別最初我國(guó)并沒(méi)有將糖尿病前期視為一個(gè)獨(dú)立的疾病類別，而是同時(shí)也沒(méi)有提出針對(duì)糖尿病前期人群的篩查建議，以實(shí)現(xiàn)早識(shí)別、行診斷與治療，缺乏循證證據(jù)支撐。直至2017年發(fā)布的《糖尿病將中醫(yī)舌診與機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)相結(jié)合構(gòu)建糖尿病前期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型斷模型。LI等基于1512例受試者的舌象圖片發(fā)現(xiàn)，舌象診斷糖達(dá)0.84和0.88。基于中醫(yī)宏觀表征與組學(xué)微觀數(shù)據(jù)的中西醫(yī)結(jié)合診斷模型有望實(shí)現(xiàn)"1+1>2"的預(yù)期效果，提高疾病診斷效能。ZHANG等通過(guò)采集296名糖尿病受試者和531名非糖尿病受試達(dá)0.72,特異度約0.69,AUC可達(dá)0.76。DONG等基于年齡、的AUC可達(dá)0.822。然而，將糖尿病前期表1糖尿病前期篩查工具國(guó)內(nèi)外指南推靈敏度特異度國(guó)內(nèi)外指南推靈敏度特異度名稱研究對(duì)象發(fā)布年份(年)究樣本量尿病高危人2013群年齡、性別、腰圍、BMI、國(guó)內(nèi)多個(gè)應(yīng)用應(yīng)用疾病尿病高危人2003群應(yīng)用疾病尿病高危人2003群預(yù)測(cè)糖尿病前期/糖尿病/健2011康對(duì)照高血壓病史、高血糖病史ADA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[28]康對(duì)照年齡、性別、糖尿病家族史、2009高血壓病史、肥胖和體力活動(dòng)未推薦60.1%族史和體力活動(dòng)60.1%族史和體力活動(dòng)康對(duì)照26001未推薦SADRISCSADRISC模型01糖代謝異常前期)/健糖代謝異常前期)/健康對(duì)照未推薦模型J48決策樹(shù)模型[]前期)/健管/卒中家族史、吸煙史、壓力未推薦未推薦未推薦康對(duì)照每周劇烈?jiàn)蕵?lè)活動(dòng)時(shí)間脂聯(lián)素3-、腫瘤壞死因子37-]國(guó)內(nèi)指南“推國(guó)內(nèi)指南“推薦應(yīng)用成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因血清1,5-脫水葡EQ\*jc3\*hps22\o\al(\s\up4(人),病)群/糖尿物物指標(biāo)之一，并被國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南推薦(詳見(jiàn)表1)。脂聯(lián)素是此外，腫瘤壞死因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、白介素、血清1,5-介素17D、白介素18受體1、碳酸酐酶5a、白介素1受體2型和MONFARED等研究發(fā)現(xiàn)miRNA-135選生物標(biāo)志物，靈敏度為51.2%,特異度為52.5%。然而這些新發(fā)同時(shí)在研究對(duì)象上多側(cè)重于糖代謝異常群體(糖尿病前期及糖尿病),缺乏專門(mén)針對(duì)糖尿病前期的診斷模型。因此，依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)期的核心指標(biāo)。對(duì)于IGT類型，除1979年NDDG和1985年WHO定義為FPG<7.8mmol/L、2hPG7.8~11.1mmol/L外，后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)均統(tǒng)一調(diào)整為FPG<7.0mmol/L,2hPG7.8~11.1mmol/L;對(duì)于IFG類型，1999年WHO將其定義為FPG6.1~7.0mmol/L,2003年ADA將其定義為5.6對(duì)FPG與2hPG的范圍界定大多采用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，除2014年《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)精要》和2017年《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南》選擇了更低的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003ADA指南)(國(guó)內(nèi)外指南對(duì)血糖指標(biāo)閾值演變見(jiàn)圖1)。TRICò等研究發(fā)現(xiàn)1hPG≥7.4mmol/L與較差的臨床和代謝表型相關(guān)，可能是肥胖青少年進(jìn)展為糖尿病前期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。2024年3月"大慶研究"Ⅱ期項(xiàng)目——中國(guó)糖尿病預(yù)防研究(CDPP)基于30年隨訪數(shù)據(jù)的事后分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使在糖耐量正常(2hPG<7.8mmol/L)的情況下，非糖尿病人群中1hPG≥8.6著升高。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)6~10年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展為糖尿病前期的群體，1hPG首次≥8.6mmol/L的時(shí)間早于2hPG首次≥7.8盟(IDF)2024年也建議使用1hPG≥8.6mmol/L診斷糖尿病度標(biāo)準(zhǔn)化。2004年IFCC開(kāi)發(fā)了一種新的參考測(cè)量系統(tǒng)以標(biāo)準(zhǔn)化集后的穩(wěn)定性、檢測(cè)方式的便利性(可隨時(shí)獲取，不需要空腹)等優(yōu)勢(shì)，2009年IFC開(kāi)始建議使用HbA1c診斷糖尿病和糖尿病前期；2010年ADA指南采納了該建議，并推薦使用HbA1c≥6.5%年我國(guó)開(kāi)始啟動(dòng)"中國(guó)HbA1c教育計(jì)劃";2020年《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》和《國(guó)家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南(2022)》提出，可將HbA1c列入糖尿病的補(bǔ)充診斷；2023的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將HbA1c作為糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；?080例受試者的數(shù)據(jù)表明，HbA1c診斷糖尿病的AUC為0.844,靈敏度為61.8%,特異度為95.7%;診斷糖尿病前期的效能相對(duì)偏低，患者的準(zhǔn)確率為91.4%,區(qū)分IGT與糖尿病患者的準(zhǔn)確率為79.5%。《5G+"三早"糖尿病健康管理中國(guó)專家共識(shí)(2024)》建議應(yīng)用復(fù)使用，但傳感器為一次性使用，一般為7~14d,傳感器初次使用1~2d和有效期前的1~2d精準(zhǔn)性均較差，由于目前尚缺乏在統(tǒng)。總之，CGM目前推薦已確診糖尿病1年以上展在不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整(表2),這要求醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)生，篩選方法優(yōu)點(diǎn)中醫(yī)證候診斷非侵入性，注重整體觀和個(gè)體差異，可從宏觀角度認(rèn)識(shí)疾病結(jié)合表觀-微觀的中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)宏觀與西醫(yī)微觀特征，多維度、多視角，有望實(shí)現(xiàn)結(jié)合精準(zhǔn)診斷模型早期篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、簡(jiǎn)便易操作、低成本生物標(biāo)志物能夠提供關(guān)于疾病進(jìn)程的分子級(jí)信息，有助于早期篩查，可指導(dǎo)干預(yù)與治療空腹血糖操作簡(jiǎn)單、低成本餐后2h血糖可以反映人體對(duì)餐后血糖峰值的處理能力更低時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本糖化血紅蛋白無(wú)需禁食、樣本采集后穩(wěn)定性強(qiáng)、不易受餐前或餐后血糖波動(dòng)的影響可穿戴設(shè)備連續(xù)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)