血液凈化原理課件

血液凈化原理

血液凈化原理和治療

1血液凈化原理血液凈化技術(shù)的飛速發(fā)展慢性腎衰患者的長期生存變?yōu)榭赡?前言血液凈化原理腎臟的主要功能清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物

維持水電解質(zhì)酸堿平衡

內(nèi)分泌作用3血液凈化原理腎臟的主要功能腎小球?yàn)V過180L/24h4腎小管重吸收（排尿2升/24h)Na+

K+

Ca++

H2O肌酐尿素尿酸中分子血液凈化原理正常人體腎臟功能5血肌酐（Scr)59~130umol/L血尿素(BUN)3~6.5mmol/L

肌酐清除率（GFR)80~120ml/min血液凈化原理腎功能衰竭急性腎損傷創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰各種終末期腎病功能恢復(fù)可逆或不可逆功能恢復(fù)不可逆CRRT維持性血液凈化6Chronicrenalfailure,CRFAcuterenalfailure/injuryARF/AKI血液凈化原理

AKI／ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分級Scr或GFR尿量危險(xiǎn)(Risk)Scr上升或超過原來的1.5倍或GFR下降＞25%＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間＞6h損傷(Injury)Scr上升或超過原來的2倍或GFR下降＞25%＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間＞12h衰竭(Failure)Scr上升或超過原來的3倍或GFR下降＞75%＜0.3ml/(kg·h)時(shí)間＞24h或無尿量腎功能喪失(Loss)持續(xù)腎衰竭＞4周終末期腎病(ESRD)持續(xù)腎衰竭＞3月血液凈化原理終末期腎?。‥SRD)8慢性腎小球腎炎糖尿病腎病腎小動脈硬化多囊腎

腎臟功能喪失血液凈化原理CKD/CRF的RIFLE分類的定義分期描述GFR（ml/min/1.73m2)1腎損傷GFR正?；蛟黾樱?02GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR嚴(yán)重下降15～295腎衰竭<15需準(zhǔn)備透析血液凈化原理終末期腎病(ESRD)

腎臟功能喪失10喪失清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物能力不能維持水電解質(zhì)酸堿平衡喪失內(nèi)分泌作用

血液凈化原理腎臟功能喪失------腎臟替代

血液凈化80%

腹膜透析16%

腎臟移植(腎源奇缺）11血液凈化原理

腎臟替代

血液凈化

腹膜透析腎臟移植血液透析(HD）血液濾過（HF)血液透析濾過（HDF)血液灌流(HP)血漿置換(PE)CRRT12血液凈化原理血液凈化作用清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物過量和某些致病因子,清除抗體（移植受者體內(nèi)抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸鹼平衡13---

超出腎臟病治療范疇血液凈化原理

人體腎小球40000-60000d注：白蛋白65000d

人體腎臟生理

濾過14血液凈化原理尿毒癥毒素溶質(zhì)分子量

15小分子物質(zhì)

<500(d)中分子物質(zhì)500－10000大分子物質(zhì)>10000尿素.肌酐.胍.酚類VitB12、PTH?2微球蛋白、菊粉血液凈化原理生物腎&人工腎16排泄人體正常的代謝產(chǎn)物急慢性腎衰替代治療毒物.藥物.免疫復(fù)合物等超出排泄能力需血液凈化治療長期治療效果不能完全達(dá)到生物腎的功能血液凈化原理血液凈化治療的“四大”原理

彌散對流吸附超濾清除小分子物質(zhì)清除中分子物質(zhì)吸附與蛋白結(jié)合的毒素、炎癥介質(zhì)清除水份17血液凈化原理

彌散（血液透析HD）原理：溶質(zhì)通過濃度梯度自高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴(kuò)散18作用:

清除小分子物質(zhì)（<2000d）

肌酐、尿素、尿酸血液凈化原理半透膜外透析液循環(huán)半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)血液凈化原理溶質(zhì)的彌散通量彌散面積（膜面積），半透膜厚度濃度梯度血流率（ml/min)透析液流率（ml/min)血液凈化原理對流（血液濾過HF）水通過膜大量移動時(shí)拖曵溶質(zhì)一起移動，這一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程稱為對流傳質(zhì)的推動力并非濃度差力學(xué)強(qiáng)度的差異21作用:

清除中分子物質(zhì)（β2

–MG）原理:血液凈化原理半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)血液循環(huán)補(bǔ)充置換液對流（血液濾過HF）血液凈化原理模擬腎小球的濾過作用更接近人體生理功能對流（血液濾過HF）血液凈化原理溶質(zhì)對流傳質(zhì)速率

傳質(zhì)面積（膜面積），半透膜通量傳質(zhì)推動力（膜兩側(cè)壓力差）血流率（ml/min)血細(xì)胞比容置換液輸入方式，置換液量血液凈化原理吸附

依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等凈化器吸附與蛋白結(jié)合的毒素或炎癥介質(zhì)

25血液凈化原理

非選擇性：電荷或孔隙（分子篩原理）——活性炭、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等

吸附劑分類選擇性：生物親和力或物理化學(xué)親和力——免疫吸附劑

血液凈化原理吸附27活性炭：樹脂：半透膜：

吸附材料（吸附劑）增加膜的疏水性增加吸附能力

椰殼為原料，處理后疏松多孔，有吸附活性

吸附樹脂高分子聚合物

血液凈化原理吸附28活性炭：肌酐、尿酸、胍類中分子物質(zhì)、外源性藥物、毒物

樹脂：膽紅素、膽酸中分子物質(zhì)血液灌流血液凈化原理1960，Schwab血漿置換，PE1926，Haas血液透析，HD1979，Terman免疫吸附，IA自身免疫疾病免疫介導(dǎo)疾病發(fā)展概況血液凈化原理?xiàng)壢パ獫{血細(xì)胞+置換液全血血漿分離器血漿置換（PE）血液凈化原理?xiàng)壢パ獫{血細(xì)胞+小分子白蛋白+置換液全血大分子球蛋白/CIC血漿分離器血漿成分分離器雙重血漿置換（DFPP）血液凈化原理配基（抗原、抗體或有特定親和力的物質(zhì)）載體（吸附材料）吸附柱清除致病因子全血或血漿凈化血液，緩解病情免疫吸附基本原理血液凈化原理結(jié)合原理BelakM.etal.TransfusionScience，1994，15（4）：419-422.血液凈化原理結(jié)合位點(diǎn)免疫球蛋白的功能區(qū)血液凈化原理NorbertBeaunetal.Exp.Opin.Invest.Drugs，2000，9（9）：2017-2038.免疫調(diào)控

快速清除血清當(dāng)中的致病抗體和免疫復(fù)合物直接改善臨床癥狀；多次重復(fù)吸附，改變細(xì)胞免疫系統(tǒng)的激活標(biāo)志血液凈化原理超濾原理：利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負(fù)壓所形成的跨膜壓(TMP)清除病人體內(nèi)多余的水分36血液凈化原理血液透析（清除小分子物質(zhì)）適應(yīng)證：急慢性腎衰、中毒、其它疾病治療

慢性腎衰：GFR<10-15ml/minScr707umol/L2－3次/周

10-12h/周

37血液凈化原理血液透析急性腎衰：創(chuàng)傷、擠壓傷、循環(huán)衰竭、多臟器衰竭等等（CRRT)38血液凈化原理血液透析急性腎衰：急性中毒（內(nèi)源性、外源性）內(nèi)源性：氨、尿酸、乳酸、膽紅素外源性：止痛藥、抗生素、鎮(zhèn)靜劑、興奮劑金屬類、醇類、其它39血液凈化原理血液透析其它疾?。焊涡曰杳?、肝腎昏迷、肝硬變頑固腹水高尿酸血癥、高膽紅素血癥等等40血液凈化原理血液濾過（清除中大分子物質(zhì)）并不作為慢性腎衰常規(guī)治療，但必須是定期應(yīng)用

降低與預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生有幫助降低PTH、改善鈣磷代謝紊亂、預(yù)防淀粉樣變更適合于：頑固性低血壓、高血壓心血管功能不穩(wěn)定患者治療41血液凈化原理血液灌流機(jī)制：清除與蛋白、脂類相結(jié)合而血液透析血液濾過不能清除的物質(zhì)42適應(yīng)證：清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物與血透串聯(lián)治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥血液凈化原理血漿置換/免疫吸附機(jī)制：去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的致病因子適應(yīng)證：風(fēng)濕免疫疾病免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液、消化、腎臟系統(tǒng)疾病等等43血液凈化原理44終末期腎病流行病學(xué)的概況國內(nèi)外血液凈化現(xiàn)狀血液凈化原理終末期腎病流行病學(xué)的概況(日本）45上世紀(jì)六十年代就有登記血液凈化原理

國外透析登記發(fā)展概況1964年，EDTA首次進(jìn)行了歐洲多國腎臟資料登記1968年日本開始每年進(jìn)行一次全國長期透析治療狀況的調(diào)查1972年加拿大開始對ESRF登記，首次報(bào)告于1974年1989年美國國家數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（USRDS)，每年報(bào)告ESRF的發(fā)病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等1997年國際腎臟數(shù)據(jù)登記聯(lián)盟（IFRR),2002年全球有86個(gè)國家和地區(qū)加入該聯(lián)盟46血液凈化原理中國血液透析概況

缺乏全國終末期腎衰竭的發(fā)病率

(incidence)、患病率(prevalence)

死亡率、病因等重要資料

2006年中國腎臟病專業(yè)委員會委托上海質(zhì)控中心建立全國透析登記網(wǎng)絡(luò)47血液凈化原理

2008年CSBP透析登記狀況

（ChineseSocietyofBloodPurification,CSBP)

48全國31個(gè)省、自治區(qū)及直轄市應(yīng)答率87％（4省未參加登記）（1999年應(yīng)答率<50％）血液凈化原理終末期腎病發(fā)病率/百萬人口281.84pmp299.94pmp上海（2006）廣東?。?005）北京（2006）87.83pmp美國（2001）336pmp上海（2007）96.75pmp日本國（2007）285pmp49血液凈化原理

中國血液透析概況

（至2008.12不完全統(tǒng)計(jì)）在中國需接受透析治療的患者每年

15-36.7%速度遞增但至今接受腎臟替代治療的患者不足總數(shù)的10%50血液凈化原理

2007、2008年我國ESRD透析總數(shù)51透析患者65074透析患者102863血液凈化原理

2007年.2008年我國ESRD患病率52點(diǎn)患病率51.7點(diǎn)患病率79.12007每百萬人口2008每百萬人口血液凈化原理日本、上海、全國點(diǎn)患病率變化/PMP血液凈化原理

中國、日本血液透析概況

至2008.12統(tǒng)計(jì)日本人口1億2千萬接受腎臟替代治療的患者總數(shù)為294473人

至2008.12不完全統(tǒng)計(jì)中國人口13億接受透析治療的患者總數(shù)為102863人包括腹膜透析

54血液凈化原理中國、日本慢性透析患者數(shù)的