三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容課件

三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容

醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路內(nèi)容1

準(zhǔn)確解讀評審標(biāo)準(zhǔn)3

評審工作需關(guān)注的問題4《實(shí)施細(xì)則》所涉及的法律、法規(guī)及規(guī)章2三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容評審原則與方針評審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第一部分

醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路2009年1月衛(wèi)生部醫(yī)管司委托中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院啟動(dòng)評審標(biāo)準(zhǔn)起草工作2009年11月9日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布:

——關(guān)于征求《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》——《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》意見的函

2011年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布：

——關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知

（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）2011.4.182011年11月衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布：

——

關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》

（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào)）2011.11.25

2012年2月河南省衛(wèi)生廳編印

——《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》

三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置

7

章

73

節(jié)

378

條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)

第1-6章共

67

節(jié)

342

條

636

款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共

48

條，用“★”表達(dá)

——醫(yī)院自我評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用

——對三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評審第7章共

6

節(jié)

36條監(jiān)測指標(biāo)

對三級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)標(biāo)題醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》

2011版第一章堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性5%第二章醫(yī)院服務(wù)6%第三章患者安全4%第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)60%

第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

5%第五章護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)8%第六章醫(yī)院管理17%第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)9%三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)判定現(xiàn)場評審：第一章~第六章醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)：第七章（日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)，合理用藥指標(biāo)）社會(huì)評價(jià)（滿意度測評）書面評價(jià)2024/11/189三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法：

——“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務(wù)理念

——以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展評審方式上的巨大變化：

——多渠道、多維度采集信息病案首頁行政、保險(xiǎn)、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管信息

——追蹤檢查——查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，體現(xiàn)在：

——各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)施等相關(guān)條款

——對維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

——加大過程質(zhì)量管理指標(biāo)權(quán)重

—術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)

—麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)

—單病種診治過程及時(shí)性等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長期發(fā)展道路

——醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設(shè)計(jì)的總體性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性

——通過有效的質(zhì)量管理工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院

健康、可持續(xù)、良性發(fā)展

——引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)用科學(xué)的思維方式改進(jìn)現(xiàn)有管理模式和習(xí)慣側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計(jì)要堅(jiān)持發(fā)展、動(dòng)態(tài)、變化思維方式（如：制度修訂）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容每條標(biāo)準(zhǔn)判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評審結(jié)果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容全面質(zhì)量管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃：Plan分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行：Do成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查：Check收集資料滿意程度檢查評價(jià)糾正措施預(yù)防措施行動(dòng)：Action積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)14三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011年版)PDCA循環(huán)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級(jí)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格《三級(jí)綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》重點(diǎn)突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神依據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章與規(guī)范強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生的區(qū)域規(guī)劃管理與全行業(yè)管理重點(diǎn)：質(zhì)量管理與患者安全重點(diǎn)：尊重與保護(hù)患者權(quán)益重點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)評價(jià)重點(diǎn)：事實(shí)決策與信息管理體現(xiàn)：過程改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院評價(jià)與安全及質(zhì)量管理工具追蹤方法學(xué)（TraceMethodology，TM）:剖析系統(tǒng)內(nèi)安全風(fēng)險(xiǎn)和流程內(nèi)質(zhì)量隱患

-個(gè)案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）：發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)和流程內(nèi)安全與質(zhì)量問題的原因之原因品管圈（QCC）：安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容

個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看病人評估(優(yōu)先級(jí))與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評估與計(jì)劃全院急救流程急診放射防護(hù)制度放射安全委員會(huì)患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療CCU藥劑科個(gè)案追蹤實(shí)例（一）急性心肌梗死三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容患者個(gè)案追蹤地圖

2.急診室：分診入院與再住院給藥程序，尤其高風(fēng)險(xiǎn)藥物1.最新的病人狀態(tài)用藥程序更改處方營養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制病人衛(wèi)教出院準(zhǔn)備康復(fù)能力訓(xùn)練3.放射影像部門患者身份核實(shí)患者狀況及危象5.ICU各單位之溝通入住評估再入住評估用藥安全變更處方治療程序重要設(shè)備維護(hù)與警示病危告知、同意衛(wèi)教、感控6.藥房高風(fēng)險(xiǎn)藥物，整個(gè)配藥程序衛(wèi)教、患者參與回收藥物藥物不良反應(yīng)報(bào)告用藥評估指導(dǎo)用藥咨詢TPN無菌操作7.物理及其它治療室交接程序治療評估、再評估目標(biāo)、設(shè)定-短、中長病人目標(biāo)疼痛評估與相關(guān)文件出院準(zhǔn)備、訓(xùn)練患者信息聚焦范圍癥狀：肺部濕羅音、活動(dòng)耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠狀動(dòng)脈疾病,心臟導(dǎo)管插入術(shù),支架置入收治科室:急診室,ICU4.檢驗(yàn)部門血液檢查、檢測資料收集、趨勢生化檢查、檔案結(jié)果的報(bào)告三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容

系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容系統(tǒng)追蹤對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲(chǔ)存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥物管理重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)藥物

麻醉藥品高危藥品抗感染藥物

重點(diǎn)內(nèi)容

藥品安全（質(zhì)量、高危及相似藥品標(biāo)示……）

患者用藥安全三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容2、系統(tǒng)追蹤（藥物管理）藥品管理（包含常規(guī)藥品、急救藥品(3-2)，特殊管理藥品(1-1-7),(3-3)、高風(fēng)險(xiǎn)藥品(1-1-5),(5-2)、高敏感藥品(1-1-4),(1-1-6)藥品采購(2-4),(2-5),(2-6),(2-7),(2-8),(2-9),(2-10),(3-3-5)藥品品種選擇(2-1),(2-2),(2-3)藥品貯存(3-1),(3-3-2)醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑(4-1),(4-2),(4-3),(4-5),(4-6)患者教育(6-4-4),(6-4-5)臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)(6-5)藥師調(diào)配藥品(5-3)藥事管理與藥物治療委員會(huì)指導(dǎo)監(jiān)督(1-1-1),(1-1-2),(1-1-3),(1-1-8),(1-1-9),(1-2)醫(yī)院制劑配制(5-1)靜脈藥物集中配制(5-2)監(jiān)測藥物安全(7)藥師審核處方(4-4),(4-8)藥品召回(3-4)藥師核發(fā)藥品(6-1),(6-2)門診處方(6-3-1),(6-3-2)住院醫(yī)囑(6-4-1),(6-4-2),(6-4-3)臨床藥學(xué)服務(wù)處方點(diǎn)評(4-7)用藥咨詢(6-3-3)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容追蹤方法學(xué)的在地化應(yīng)用其他考察患者服務(wù)質(zhì)量水平的標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)JCI評審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容追蹤方法學(xué)的目標(biāo)評估組織系統(tǒng)，而非單一部門評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容追蹤過程住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容追蹤訪查工具追蹤主線及要點(diǎn)追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進(jìn)建議匯總表三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容追蹤主線及要點(diǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容追蹤實(shí)例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容住院科室住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)甲級(jí)病歷率平均住院日手術(shù)科室科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤——高危藥物人員訪談——制度與流程、管理、改進(jìn)數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論——A/B/C/D追蹤實(shí)例（三）藥物管理三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容病房三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥房三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥物管理三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容追蹤焦點(diǎn)手衛(wèi)生(依從性、正確率)院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行感染監(jiān)測指標(biāo)體系環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域）消毒與隔離程序應(yīng)急程序

抗菌藥物與耐藥警示管理人員培訓(xùn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容系統(tǒng)評估績效可及性適宜性有效性安全性學(xué)科內(nèi)科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務(wù)感染控制三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：以患者為中心，約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)依循系統(tǒng)整體的標(biāo)準(zhǔn)及過程合而為一，相互關(guān)連到整體過去的部分功能焦點(diǎn)：部門焦點(diǎn)是以行事每一部門為主依循部門鎖定標(biāo)準(zhǔn)及部門功能而沒有檢查到整體關(guān)系三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：面談焦點(diǎn)在系統(tǒng)及過程質(zhì)量改進(jìn)過去的部分功能焦點(diǎn)：以問題及回答方式而談質(zhì)量控制三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容質(zhì)量安全追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容不良事件管理相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。每百張床位年報(bào)告≥20件。3.9.3.1對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。4.15.6.1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.19.3.5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。5.4.3.1有針對護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。6.9.7.1加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。有不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度與程序。6.4.5.1有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容檢查方法三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)自查（C、B、A）對應(yīng)核查C、B、A每類條款中的任何一個(gè)單項(xiàng)不符合降級(jí)2024/11/1847三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥物管理系統(tǒng)追蹤評價(jià)C、B、A項(xiàng)全部核查，檢驗(yàn)醫(yī)院管理水平滿分176分完全達(dá)標(biāo)2分具備但不完善1分不具備0分加分項(xiàng)目：制劑室和靜脈藥物配置中心、電子條碼技術(shù)、全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，共計(jì)為16分

48三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥物管理系統(tǒng)追蹤評價(jià)

1、組織和管理（28分）

2、藥品品種選擇與采購（14分）

3、藥品貯存與管理（46分，電子條碼等技術(shù)加2分）

4、醫(yī)囑與處方的審核（22分）

5、制劑、處方調(diào)配（18分，制劑加4分，PIVAs加6分，自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)加4分）；

6、處方給藥、用藥醫(yī)囑執(zhí)行（22分）

7、監(jiān)測藥物安全（26分）49三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥事組（系統(tǒng)追蹤法）體會(huì)三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)

系統(tǒng)追蹤：以藥物管理為源頭，對全院參與用藥全過程進(jìn)行PDCA檢查及自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)自查：發(fā)現(xiàn)存在問題（美國1次/月，一年后安全質(zhì)量發(fā)生變化）PDCA細(xì)節(jié)管理:：WHAT、WHERE、WHEN、HOW2024/11/1850三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥事組（系統(tǒng)追蹤法）體會(huì)制定SOP（崗位操作規(guī)程）記錄：記錄做過的工作，提供數(shù)據(jù)或證據(jù)證明制度更新有版本號(hào)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：及時(shí)補(bǔ)充更改的流程培訓(xùn)：法規(guī)、制度、文件（質(zhì)量、安全、SOP），加強(qiáng)執(zhí)行力51三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容多部門協(xié)作、溝通完成序號(hào)問題分類措施及部門存在問題檢查發(fā)現(xiàn)自查發(fā)現(xiàn)歸類核心條款CBA對策及建議措施涉及本部門工作完成時(shí)限涉及主體部門備注1基本藥物優(yōu)先使用管理規(guī)定及監(jiān)督體系，規(guī)范醫(yī)師處方行為，有專門人員對醫(yī)師是否合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析、反饋。

√

1.2.5/4.15.4.1

√√√建立基本藥物優(yōu)先使用管理規(guī)定及監(jiān)督體系，有專門人員對醫(yī)師是否合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析、反饋。

藥事會(huì)（醫(yī)務(wù)處、本部門）

4對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。相關(guān)員工知曉；符合率100%。√

3.5.1.2

√√√建立全院統(tǒng)一機(jī)制并落實(shí)執(zhí)行藥學(xué)部正在做-6月；醫(yī)務(wù)處、本部門(臨床藥師）、護(hù)理部

5臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（不夠系統(tǒng)、記錄不全）；職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

√3.5.2.1

2

系統(tǒng)安排，留存記錄

醫(yī)務(wù)處、本部門、護(hù)理部、信息中心

6有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程；B全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%；每百張床位年報(bào)告≥20件√√3.9.1.1★

√√建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫；對全院員工培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息中心、本部門三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容藥事組檢查體會(huì)-

PDCA）★藥事組（系統(tǒng)追蹤法）管理組（藥事會(huì)、基本藥物）醫(yī)療一組（臨床為主，涉及臨床治療指南、應(yīng)急預(yù)案、ADR）★醫(yī)療二組（藥事、醫(yī)技、院感）護(hù)理組第二部分《實(shí)施細(xì)則》所涉及的法律、法規(guī)及規(guī)章（藥學(xué)相關(guān)）三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容《實(shí)施細(xì)則》涉及的法律、法規(guī)及規(guī)章章法律法規(guī)規(guī)章共計(jì)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性2169第二章醫(yī)院服務(wù)0044第三章患者安全0011第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)424147第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)0369第六章醫(yī)院管理50611合計(jì)1165881三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容1.2.3.1《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)；2009.10.13）1.2.5《國家基本藥物處方集》（衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號(hào)；2009.12.29）1.6.4《藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）（國食藥監(jiān)督局令第3號(hào)；2003年9月1日起施行）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.5.1《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)；2004.8.19）三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.11.3《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號(hào)；2009.3.16)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號(hào)；2009.5.5）4.15.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)；2011.1.31；自2011.3.1起施行）4.15.2.6《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)；2007.2.14；自2007.5.1起施行）4.15.2.8《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號(hào)；2010.4.20）

《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號(hào)；2010.4.20）三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.3.6《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)；2010.2.10）4.15.4.1《國家基本藥物目錄》（衛(wèi)生部令第69號(hào)；2009.8.18；自2009.9.21起施行）4.15.5.3《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》等三個(gè)技術(shù)文件的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)；2010.11.29)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容需自行查找4.2.3.1《臨床營養(yǎng)技術(shù)操作規(guī)范(2010版)》(衛(wèi)生部委托中國醫(yī)師協(xié)會(huì)編著；2011.10.1；人民軍醫(yī)出版社)《臨床營養(yǎng)診療指南(2010版)》(衛(wèi)生部委托中國醫(yī)師協(xié)會(huì)編著；2011.10.1；人民軍醫(yī)出版社)《ICU營養(yǎng)指導(dǎo)意見(2006)》(衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì))《臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊(2008版)》

（衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著；人民軍醫(yī)出版社）《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì))《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）(2004)》（中華外科學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)支持學(xué)組）三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第三部分

準(zhǔn)確解讀評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容）三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1.2.5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。第三章患者安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、藥十事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系4.15.1.2有藥事管理工作制度4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確4.15.2.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備藥物管理相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.15.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量4.15.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定4.15.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定4.15.2.5對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全4.15.2.6落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.15.2.7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定4.15.2.8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定4.15.2.9有藥品召回管理制度4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.15.3.1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范4.15.3.2醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行4.15.3.3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤4.15.3.4已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.15.3.5藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施4.15.3.6開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價(jià)體系4.15.4.1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）4.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.15.5.4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）4.15.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.15.7.2按規(guī)定配置臨床專職藥師4.15.7.3臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療4.15.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作4.15.8.2對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價(jià)活動(dòng)，解讀評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容1.2.5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?.有貫徹落實(shí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！荆痢糠稀埃隆保?.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【Ｃ】1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。第三章患者安全目標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容3.5.1.2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。【Ｃ】1.對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保Πb相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。第三章患者安全目標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。第三章患者安全目標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！荆谩?.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！荆隆糠稀埃谩?，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！荆痢糠稀埃隆?，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.5.2.6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。【Ｃ】1.有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4.藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。2.有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級(jí)管理。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！荆谩?.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！荆隆糠稀癈”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.6.5.1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。【Ｃ】1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.11.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室?！荆谩?.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。2.有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。3.落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。4.因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)的，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)、分析和反饋。2.主管部門依據(jù)合同對外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管?！荆痢糠稀埃隆?，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）【Ｃ】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施?！荆隆糠稀埃谩?，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）【Ｃ】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4.20.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！荆谩?.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2.有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保?.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。3.主管部門與藥事管理組織，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容6．6．4．2健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度?！荆谩?．全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度。2．有明確的價(jià)格管理工作流程。3．有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和價(jià)格管理制度。4．有醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施?！荆隆糠稀埃谩?，并不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度，持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化價(jià)格管理工作質(zhì)量與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期對各部門、各科室的價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。第六章醫(yī)院管理三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例（%）第七章日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第四部分評審工作需關(guān)注的問題三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容多元化醫(yī)療質(zhì)量與安全（以病人為中心）：審查診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的系統(tǒng)保障，對診療決策過程與內(nèi)容的審查。醫(yī)院公益性目標(biāo)（醫(yī)改任務(wù)）醫(yī)療衛(wèi)生政策醫(yī)院運(yùn)行管理教學(xué)與科研衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年版醫(yī)院評審的特點(diǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容政府主導(dǎo)的評審，兼具同行專家（評審員）的外部評價(jià)。分工與合作的整合理念：多學(xué)科、多部門，跨專業(yè)，跨領(lǐng)域的合作。鼓勵(lì)醫(yī)院發(fā)展特色。衛(wèi)生部醫(yī)管司三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容以病人為中心注重醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制與持續(xù)監(jiān)測機(jī)制注重評價(jià)診療服務(wù)：減少應(yīng)付性的表面文章，簡化操作，整合標(biāo)準(zhǔn)提高評價(jià)的專業(yè)性與一致性應(yīng)用新的評價(jià)方法提高評審專家的評審專業(yè)能力衛(wèi)生部醫(yī)管司評審的指導(dǎo)原則三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的主動(dòng)性只有醫(yī)院不斷自省，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善要求醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)控機(jī)制，及時(shí)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問題（直接、間接及潛在的）對監(jiān)測到的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全衛(wèi)生部醫(yī)管司評審導(dǎo)向三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容完整的評審視野：強(qiáng)調(diào)評價(jià)醫(yī)院整體質(zhì)量架構(gòu)以往：只見樹木不見森林（部門、專業(yè)、特定要求）缺乏整體觀2011年版：全面性：一個(gè)中心—以病人為中心；兩條主線--醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)院運(yùn)行管理引導(dǎo)性：引導(dǎo)醫(yī)院以整體視角看待標(biāo)準(zhǔn)，以功能引導(dǎo)專家思考評審視角衛(wèi)生部醫(yī)管司三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)品質(zhì)提升團(tuán)隊(duì)式評審兩條主線—醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院運(yùn)行管理分為管理、醫(yī)療與護(hù)理，追蹤評價(jià)臨床實(shí)景不再強(qiáng)調(diào)專家專業(yè)性分工，評價(jià)系統(tǒng)質(zhì)量著重評價(jià)醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制運(yùn)作情況，包括資料收集、分析、判斷等加強(qiáng)對評審專家的系統(tǒng)性訓(xùn)練衛(wèi)生部醫(yī)管司三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容評審結(jié)果不必為分出ABC而刻意對照A、B字面打分容許部分項(xiàng)目僅達(dá)到D衛(wèi)生部醫(yī)管司三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院目標(biāo)追求病人安全與醫(yī)療質(zhì)量、以病人為中心、尊重病人權(quán)利、提供的醫(yī)療服務(wù)是病人所真正需要、適度而不浪費(fèi)的。三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容謝謝！三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容1．2．5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用【Ｃ】1．有貫徹落實(shí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量

2．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容1．6．4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)【Ｃ】1．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2．能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)3．對研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委?．臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售（2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告表2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容《三級(jí)綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版解讀》門診藥袋1.一藥一袋，背面為透明塑料膜，藥師容易執(zhí)行處方及藥品審核2.實(shí)時(shí)打印藥袋，清楚標(biāo)明，提供病患詳細(xì)用藥信息，使病患正確服藥3.打印清楚的臨床用途、副作用資料提供病患參考咨詢，如病患確實(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，可提醒即時(shí)停藥4.提供藥品外觀的文字?jǐn)⑹?，協(xié)助病患辨識(shí)藥品，增加服藥正確性5.提醒預(yù)約回診日期，使病患按時(shí)回診，穩(wěn)定病情6.藥袋背面印刷一般用藥注意事項(xiàng)、24小時(shí)諮詢專線，為病患用藥安全把關(guān)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容2．3．1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)；2009.5.25）的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)【Ｃ】1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重患者搶救需要三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊甙踩谌禄颊甙踩?jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）

3.1.2.1

在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程3.9.1.1

有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程第三章患者安全三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容考核重點(diǎn)患者權(quán)益

——

法律責(zé)任、自主能力受委托人作用——

患者信任的人、法定代理人藥品及耗材管理

——

環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范

——

藥、械、操作等因素風(fēng)險(xiǎn)管理回歸社會(huì)

——

生活質(zhì)量、健康教育醫(yī)護(hù)人員

——

安全執(zhí)業(yè)、授權(quán)執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)第三章患者安全三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度【Ｃ】1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【Ａ】符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%3．5．1

對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求【Ｃ】1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【Ａ】符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)【Ｃ】1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和

執(zhí)行者簽字2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)

醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)注意藥物配伍禁忌，按藥品說明

書應(yīng)用4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案5．正確執(zhí)行核對程序≥90%【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)（咨詢），做好藥物

信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【Ａ】符合“Ｂ”，并正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容3．6．1

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與

內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門定期（每年至少2次）對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容3．6．2

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和

確認(rèn)“危急值”2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)有效三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容質(zhì)量縱向評價(jià)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量塊狀評價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容

以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4．15．5．1

抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施（★）4．15．5．2

根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況（★）

4．15．5．3

落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定（★）4．15．5．4

加強(qiáng)抗菌藥物購用管理（★）

4．15．6．1

實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（★）4．15．6．2

有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行（★）三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4．20．3．2

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施（★）

4．20．5．1

有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（★）

4．20．5．2

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制（★）

4．20．5．3

有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)（★）

三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容考核重點(diǎn)質(zhì)量管理體系是否健全——質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理——診療技術(shù)、各類人員、服務(wù)環(huán)境管理方式是否科學(xué)——信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個(gè)角度印證從科室或病人切入，通過設(shè)計(jì)的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4．1．1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作；科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)4．1．1．1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人【Ｃ】1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織，主要包括：

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門

科室（部門）質(zhì)量與安全管理小組等2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)任務(wù)【Ｃ】1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)意見及措施2．對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析3．能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質(zhì)量與安全管理水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4．1．2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理工作過程，為院長決策提供支持4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確【Ｃ】1．院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作2．各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)等3．各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作2．各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保委員會(huì)功能的發(fā)揮【Ａ】符合“Ｂ”，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用【Ｃ】1．各委員會(huì)定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄2．各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策支持【Ｂ】符合“Ｃ”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作【Ａ】符合“Ｂ”，并

各委員會(huì)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4．2．1

有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套的制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套的制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)2．有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2．對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施：

危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等2．有重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施：

急診室、手術(shù)部、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、

產(chǎn)房、新生兒病室、口腔科、重癥醫(yī)學(xué)科介入手術(shù)（導(dǎo)管）室等3．有主管職能部門監(jiān)管【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4．2．7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)效果提供依據(jù)4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)效果提供依據(jù)【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)2．有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息；信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．?dāng)?shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：

合理使用抗生素和其他藥品合理使用血液和血制品圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥麻醉操作

醫(yī)院感染管理

病歷質(zhì)量急危重癥管理

醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛患者滿意度等2．職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)【Ａ】符合“Ｂ”，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評審-藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容4．4．1

醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制4．4．