(完整版)急性胰腺炎診治指南

急性胰腺炎診治指南2013，上海青白江區(qū)人民醫(yī)院梁平急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）：是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其它器官功能改變的疾病。臨床上大多數(shù)患者病程呈自限性，20%~30%的患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%~10%。一、術(shù)語和定義(一)臨床用術(shù)語1、輕度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。2、中度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48小時內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48小時內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。3、重度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，需伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上，不能自行恢復(fù)的呼吸、循環(huán)、腎臟功能衰竭，可累及一個或多個器官）。病死率高達(dá)36%~50%，如后期合并感染則病死率極高。4、建議：中度AP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南草案》中定義的重癥AP中劃分出來，符合重癥AP的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭。不建議使用“爆發(fā)性胰腺炎”，因該術(shù)語提及的“72小時內(nèi)”不能反應(yīng)預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的“全身炎癥反應(yīng)綜合征”也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。（二）影像學(xué)術(shù)語1、間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起胰腺彌漫性腫大，偶有局限性腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。2、壞死性胰腺炎：5%~10%的AP患者伴有胰腺實質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT可能低估胰腺或胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價值，胰腺實質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)域。（三）其它術(shù)語1、急性胰周液體積聚：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。2、急性壞死物積聚：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。3、胰腺假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。4、包裹性壞死：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包裹的囊實習(xí)結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。5、胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。二、AP的病因在確診AP的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。1、常見病因：膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇，膽源性仍是我國主要病因，高甘油三酯血癥呈上升態(tài)勢，當(dāng)甘油三酯≥11.3mmol/L時極易發(fā)生AP，而當(dāng)甘油三酯≤5.65mmol/L時，發(fā)生AP的危險性減少。2、其它病因：壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物、毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性、腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌）、感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲?。⒆陨砻庖咝约膊。⊿LE、干燥綜合癥）、α-抗胰蛋白酶缺乏、及ERCP術(shù)后等。3、經(jīng)臨床、影像學(xué)及生化等檢查，不能確定病因者，為特發(fā)性。三、AP病因調(diào)查1、詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往史、乙醇攝入史、藥物使用史等，計算體重指數(shù)BMI。2、基本檢查：包括查體、血淀粉酶、脂肪酶、肝功、電解質(zhì)、血糖、血脂、血鈣、腹部B超等。3、進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫、腫瘤標(biāo)志物、增強(qiáng)CT、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡、壺腹乳頭括約肌測圧、胰腺外分泌功能檢測等。四、AP診斷流程（一）AP臨床表現(xiàn)1、腹痛：是主要癥狀，位于上腹部、向背部放射，多為急性發(fā)作、呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛，可伴惡心、嘔吐。2、發(fā)熱：常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)感染。3、黃疸：常見于膽源性胰腺炎。4、體征：腹部壓痛、腹膜刺激征、腹水、cullen征、grey-turner征。部分出現(xiàn)左側(cè)門脈高壓、脾腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。5、局部并發(fā)癥：急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫。其它包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。6、全身并發(fā)癥：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓（IAH）、腹腔間隔室綜合征（ACS）、胰性腦病（PE）。（1）器官功能衰竭：AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間（是否超過48小時）。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿、血肌酐升高。（2）SIRS：符合以下表現(xiàn)中的2項以上可以診斷體溫>38?C或<36?C心率>90次/分呼吸頻率>20次/分，或PCO2<32mmHgWBC<4X109/L或>12X109/L。SIRS持續(xù)存在將會增加發(fā)生器官功能衰竭的風(fēng)險。（3）全身感染：主要以格蘭陰性桿菌感染為主，以可有真菌感染。（4）IAH和ACS：重度AP發(fā)生IAH和ACS的幾率分別為40%和10%，已作為判斷重度AP預(yù)后的重要指標(biāo)之一，容易導(dǎo)致多器官功能不全。膀胱測圧是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀胱圧（UBP）≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣圧增高、血壓降低時應(yīng)考慮ACS。（5）胰性腦?。菏茿P的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期。（二）輔助檢查1、血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶僅做參考，血淀粉酶的高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。血淀粉酶持續(xù)升高應(yīng)注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫，疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。血脂肪酶測定具有重要的臨床意義，與疾病的嚴(yán)重程度也不呈正相關(guān)。2、血清標(biāo)志物：推薦使用CRP，發(fā)病72小時后CRP>150mg/L，提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清IL-6水平升高提示預(yù)后不良。3、影像學(xué)診斷：發(fā)病24~48小時行超聲檢查可以初步判斷胰腺組織形態(tài)，同時有助于判斷有無膽道疾病，但易受腸道氣體干擾，推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周后增強(qiáng)CT價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在重度AP病程中，強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要平均每周一次。CT分級（改良CT嚴(yán)重指數(shù)）胰腺炎性反應(yīng)分級：正常胰腺0分，胰腺和（胰周）炎性改變2分，單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死4分。胰腺壞死分級：無胰腺壞死0分，壞死范圍<30%2分，壞死范圍>30%4分。胰腺外并發(fā)癥（2分）：包括胸水、腹水、血管、胃腸道。注：評分≥4分，可診斷中度或重度AP。（三）AP的診斷體系1、AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛，常向背部放射）血清淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常上限值增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。符合上述三項中的2項可診斷。2、AP的分級診斷輕度AP：無器官功能衰竭，無全身或局部并發(fā)癥，Ranson評分<3分，APACHE評分<8分，BISAP評分<3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)評分<4分。中度AP：急性期符合下列條件之一：Ranson評分≥3分，APACHE評分≥8分，BISAP評分≥3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)評分≥4分，可有一過性的器官功能障礙（小于48小時）?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫。重度AP：伴有持續(xù)性器官功能障礙，改良Marshall評分≥2分。3、建議：臨床上完整的AP診斷包括：疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷。如AP（膽源性、重度、ARDS）。臨床上應(yīng)注意部分中度有向重度轉(zhuǎn)化的可能，除Ranson評分、APACHE評分外，其它有價值的指標(biāo)如BMI>28，胸腔積液、72小時后CRP>150mg/L，并持續(xù)升高等，均為有意義的嚴(yán)重程度評估指標(biāo)。五、AP處理原則1、發(fā)病初期的處理：主要目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括：腹部癥狀、體征及腸鳴音改變，記錄24小時尿量，心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、血氣監(jiān)測，查肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、血鈣、三大常規(guī)及凝血功能等。行胸部X線或CT、監(jiān)測中心靜脈圧。根據(jù)Ranson評分、APACHE評分、CT分級等判斷AP嚴(yán)重程度和預(yù)后。常規(guī)禁食，腹脹明顯、麻痹性腸梗阻者應(yīng)胃腸減壓?；颊吒雇?、腹脹減輕或消失，腸蠕動恢復(fù)或部分恢復(fù)時可開發(fā)飲食，開始以糖分為主，再過渡到低脂飲食，不以淀粉酶高低作為開放飲食的標(biāo)準(zhǔn)。2、臟器功能的維護(hù)：早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷成立應(yīng)開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇。主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物。補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體、生理鹽水和平衡液，擴(kuò)容時應(yīng)注意膠體與晶體的比例，并及時補充微量元素和維生素。針對呼吸功能衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度95%以上，動態(tài)監(jiān)測血氣分析。發(fā)生ARDS時予以機(jī)械通氣，短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，有條件可行氣管鏡下肺泡灌洗。針對急性腎功能衰竭：予以血液透析或持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）。CRRT指征：伴有急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVT）和持續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）2種模式。其它臟器支持：保肝、DIC時使用肝素、PPI預(yù)防治療消化道出血等。還應(yīng)注意維護(hù)腸道功能，觀察排便情況及腸鳴音變化，及早予以生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等促腸道動力，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道功能，同時可用中藥皮硝外敷。3、抑制胰液分泌和胰酶活性：奧曲肽、生長抑素、PPI等抑制胰液及胃酸分泌；烏司他丁、加貝酯抑制胰酶活性，主張早期使用。4、營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)（放置鼻營養(yǎng)管），為能量密度為0.187J/ml的要素飲食，如能耐受則逐漸加大劑量，注意觀察腹部癥狀及體征是否加重，并定期復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)。腸外營養(yǎng)，對于高脂血癥患者應(yīng)減少脂類物質(zhì)的補充，應(yīng)補充谷氨酰胺制劑。5、抗生素的應(yīng)用：對于非膽源性胰腺炎不推薦預(yù)防使用抗生素，對于膽源性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌，抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+酶抑制劑；三代頭孢+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌。療程7~14天，特殊情況可延長使用時間。注意真菌感染。6、膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：對懷疑或已經(jīng)證實的AP患者，如果符合重癥指標(biāo)，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是輕度AP，于治療過程中病情惡化，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）。膽源性重度AP發(fā)病48~72小時內(nèi)為ERCP最佳時機(jī)，而膽源性輕度AP于住院期間可行ERCP治療。在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)。7、局部并發(fā)癥的處理：大多數(shù)急性胰周液體積聚和急性胰周壞死物積聚可在發(fā)病數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時才有穿刺引流的指針。無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6cm的且有壓迫癥狀、或持續(xù)增大的、或出現(xiàn)感染癥狀時可予以微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和（或）感染，首選穿刺引流，引流效果差選擇外科手術(shù)，手術(shù)為相對適應(yīng)癥。8、全身并發(fā)癥：發(fā)生SIRS及早使用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)。菌血癥或膿毒血癥要根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，要足量足療程使用。ACS