川崎病患兒的護(hù)理

川崎病患兒的護(hù)理(hùlǐ)汕頭市中心醫(yī)院耀輝合作醫(yī)院(yīyuàn)兒科戎安娜共五十一頁1961年發(fā)現(xiàn)全世界的一例1962年下半年報(bào)告(bàogào)了7例1967年3月報(bào)道了50例川崎富作先生(xiānsheng)非猩紅熱性脫屑性綜合癥共五十一頁主要(zhǔyào)內(nèi)容川崎病患兒的護(hù)理(hùlǐ)概念及概述病因病理變化臨床表現(xiàn)治療護(hù)理要點(diǎn)共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件4概念川崎?。↘awasakidisease,KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種原因不清的自限性血管炎性綜合征，以發(fā)熱、皮疹、皮膚黏膜病損、淋巴結(jié)腫大為臨床特征(tèzhēng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變和心臟損害。共五十一頁概述(ɡàishù)1967年，日本人川崎富作首先報(bào)道而得名又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥是一種以全身中、小動(dòng)脈炎為主要病變的急性發(fā)熱(fārè)出疹性疾病臨床特征：急性發(fā)熱，皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大心肌梗塞是主要死因好發(fā)于嬰幼兒（1～2歲多見）＜5歲占80%男:女為1.5:1冬春季節(jié)為高峰期（12－5月發(fā)病較多）有自限性多數(shù)自然康復(fù)，預(yù)后良好約15%～20%未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害共五十一頁我國(guó)首次報(bào)道(bàodào)1978年上海俞善昌教授北京地區(qū)的發(fā)病率已從1995年的19/10萬上升(shàngshēng)到2004年的50/10萬共五十一頁病因(bìngyīn)1.感染學(xué)說：細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體6月以下發(fā)病少，提示存在母體保護(hù)性抗體地方性、流行性、季節(jié)(jìjié)變化，限于兒童家庭中幾乎沒有接觸感染

共五十一頁病因(bìngyīn)2.非感染學(xué)說中性洗劑、螨、地毯3.免疫反應(yīng)學(xué)說急性期有超抗原(kàngyuán)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)免疫介導(dǎo)的全身血管炎

共五十一頁病理(bìnglǐ)改變病理(bìnglǐ)改變基本病變?nèi)珜友苎撞叭韯?dòng)脈，靜脈，毛細(xì)血管的非特異性血管炎癥血管周圍炎血管內(nèi)膜炎共五十一頁Ⅰ期（急性期）約1～2周Ⅱ期（亞急性期）約2～4周Ⅲ期（恢復(fù)早期(zǎoqī)）約4～7周Ⅳ期（恢復(fù)晚期）7周或更久按病變過程(guòchéng)分為四期特點(diǎn)：①小動(dòng)脈、小靜脈和微血管及其周圍的發(fā)炎②中等和大動(dòng)脈及其周圍的發(fā)炎③淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞的浸潤(rùn)及局部水腫特點(diǎn)：①小血管的發(fā)炎減輕；②以中等動(dòng)脈的炎變?yōu)橹?，多見冠狀?dòng)脈瘤及血栓③大動(dòng)脈少見血管性炎變④單核細(xì)胞浸潤(rùn)或壞死性變化較著

特點(diǎn)：①小血管及微血管炎消退②中等動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫

特點(diǎn)：

①急性炎變大多都消失②中等動(dòng)脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚③出現(xiàn)動(dòng)脈瘤以及瘢痕形成共五十一頁動(dòng)脈(dòngmài)病變的分布臟器外的中等(zhōngděng)或大動(dòng)脈多侵犯冠狀動(dòng)脈、腋、髂動(dòng)脈及頸、胸、腹部其它動(dòng)脈

臟器內(nèi)動(dòng)脈涉及心、腎、肺、胃腸、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺和腦等全身器官共五十一頁動(dòng)脈(dòngmài)病變的嚴(yán)重性動(dòng)脈瘤破裂(pòl(fā)iè)及心肌炎是Ⅱ、Ⅲ期死亡的重要原因。第Ⅲ、Ⅳ期則常見缺血性心臟病變，心肌梗死可致死亡。共五十一頁臨床表現(xiàn)一。主要表現(xiàn)（1，2，3）二。

心血管癥狀和體征三。其他(qítā)系統(tǒng)伴隨癥狀病程多為6～8周有心血管癥狀(zhèngzhuàng)時(shí)可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年共五十一頁主要(zhǔyào)表現(xiàn)1.發(fā)熱2.皮膚粘膜表現(xiàn)（皮疹(pízhěn)、肢端變化、粘膜表現(xiàn)）3.淋巴結(jié)腫大共五十一頁

1、發(fā)熱（1）

體溫持續(xù)在39℃～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過1℃，見于(jiànyú)大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等。共五十一頁

1、發(fā)熱（2）

體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上，體溫最低時(shí)一般(yībān)仍高于正常水平，見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核。

共五十一頁

二、皮膚粘膜(zhānmó)表現(xiàn)1、皮疹：

發(fā)熱同時(shí)(tóngshí)或熱后不久向心性，多形性以軀干，四肢為多無色素沉著無結(jié)痂，水皰

共五十一頁2、肢端變化(biànhuà)

為本病特點(diǎn)手足硬性腫脹掌跖紅斑指趾端膜狀脫皮二、皮膚(pífū)粘膜表現(xiàn)共五十一頁共五十一頁3、粘膜(zhānmó)表現(xiàn)雙眼球結(jié)膜充血，無分泌物口腔粘膜充血唇紅、皸裂楊梅舌二、皮膚粘膜(zhānmó)表現(xiàn)共五十一頁共五十一頁三、淋巴結(jié)腫大發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后3天急性非化膿性單側(cè)或雙側(cè)質(zhì)硬、輕壓痛(yātòng)直徑1.5cm以上一過性腫大（熱退后很快消退）共五十一頁四、心血管癥狀(zhèngzhuàng)和體征在發(fā)病1～6周出現(xiàn)急性發(fā)熱期出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，心音遙遠(yuǎn)，心律不齊，心臟擴(kuò)大，提示有冠脈損害包括冠狀動(dòng)脈病變(bìngbiàn)（CAD）、冠狀動(dòng)脈瘤（CAA）心肌炎、心包炎CAA是最嚴(yán)重的定時(shí)炸彈，可致人猝死

KD患兒突然死亡的主要原因：是CAA破裂共五十一頁五、其他系統(tǒng)伴隨(bànsuí)癥狀KD可致多系統(tǒng)多臟器功能損害呼吸系統(tǒng)：咳嗽，間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、興奮(xīngfèn)、哭鬧、抽搐，無菌性腦膜炎，腦脊液壓力輕度↑，白細(xì)胞↑消化系統(tǒng)：腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸其他：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎共五十一頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血液(xuèyè)檢查心血管系統(tǒng)檢查其他共五十一頁血液(xuèyè)檢查血象（WBC↑、中性粒C↑，核左移）血沉增快

C-反應(yīng)蛋白增高血小板從2~3周增多免疫(miǎnyì)球蛋白增高部分肝功（轉(zhuǎn)氨酶↑、血清膽紅素↑）共五十一頁心血管系統(tǒng)(xìtǒng)檢查彩超

冠狀A(yù)擴(kuò)張、冠狀A(yù)瘤、冠狀A(yù)狹窄心電圖

R波和T波下降是預(yù)測(cè)冠脈損害的主要線索冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影共五十一頁其他(qítā)

尿檢：尿沉渣中白細(xì)胞（WBC）數(shù)增多(zēnɡduō)，輕度蛋白尿

胸片：肺紋理增多，心影擴(kuò)大。共五十一頁KD治療(zhìliáo)治療原則：無特效(tèxiào)，采用抗凝，抗炎控制血管炎，預(yù)防冠脈損害和心肌梗塞1.一般治療2.阿司匹林3.靜脈丙種球蛋白4.糖皮質(zhì)激素5.其他治療共五十一頁1、一般(yībān)治療休息(xiūxi)（急性期和緩解期）營(yíng)養(yǎng)水分糾正電解質(zhì)紊亂共五十一頁2、阿斯匹林（ASA）抗炎，抗凝

30～50mg/kg/dPotid

熱退后3天逐漸減量至3～5mg/kg/日

療程：1～3月如有冠脈病變時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)(yáncháng)用藥時(shí)間首選(shǒuxuǎn)共五十一頁3、靜脈(jìngmài)丙種球蛋白(IVIG)可以縮短熱程，降低冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤的發(fā)生率常用方案：

1～2g/kg.次8～12h輸完10天內(nèi)應(yīng)用效果更好。效果不好者，可重復(fù)使用。

目前最佳方案：ASA+IVIG共五十一頁4、糖皮質(zhì)激素不宜單獨(dú)使用。配合(pèihé)ASA和潘生丁應(yīng)用，2mg/kg/日，2～4周。共五十一頁5、其他(qítā)治療抗血小板聚集除ASA外，加用雙嘧達(dá)莫3-5mg/kg/日ATP、輔酶A冠狀動(dòng)脈閉塞(bìsè)可用主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)有二尖瓣關(guān)閉不全可行瓣膜成形術(shù)共五十一頁護(hù)理(hùlǐ)診斷體溫過高—與感染、免疫反應(yīng)等因素(yīnsù)有關(guān)皮膚完整性受損—與小血管炎有關(guān)口腔粘膜改變—與小血管炎有關(guān)潛在并發(fā)癥：心臟受損—與CAA等有關(guān)

共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件36護(hù)理(hùlǐ)措施1.發(fā)熱護(hù)理2.口腔護(hù)理3.飲食護(hù)理4.眼部護(hù)理5.皮膚護(hù)理6.懼怕或焦慮對(duì)策7.防范潛在并發(fā)癥8.疾病及健康知識(shí)宣傳9.藥物治療的觀察護(hù)理共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件37保持病室內(nèi)空氣流通新鮮，每日開窗通風(fēng)2次～3次，維持室溫20℃～22℃，濕度50%～60%。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。密切觀察(guānchá)患兒病情動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)可1次/1h~2h。若體溫高于38.5℃可給予物理降溫，如溫水擦浴、持續(xù)冰枕、額頭冷敷。若高熱持續(xù)不退，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。汗出較多者切忌汗出當(dāng)風(fēng)，隨時(shí)用干毛巾為患兒擦汗。應(yīng)及時(shí)更換衣被，保持皮膚清潔干燥，注意保暖?；純嚎诳拭黠@時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水或果汁,保持水份供給。若汗出較多時(shí)，可讓患兒服淡鹽水。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。發(fā)熱

護(hù)理共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件38患兒有口腔咽部黏膜充血、糜爛、小潰瘍、唇皸裂。每日口腔護(hù)理2次,動(dòng)作輕柔。漱口液選用1%～2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)、鼓勵(lì)多飲水,保持口腔清潔濕潤(rùn),增加食欲,評(píng)估患兒進(jìn)食能力,防止繼發(fā)感染。唇干裂者可涂液體石蠟油。也可給予銀花、甘草煎水，涼后漱口?？谇蛔o(hù)理時(shí)觀察口腔有無感染、潰瘍等情況，養(yǎng)成餐前餐后漱口的良好習(xí)慣，保證口腔清潔，以防感染，動(dòng)作輕柔?？谇?/p>

護(hù)理共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件39由于患兒發(fā)熱、口腔粘膜充血、糜爛影響其食欲，甚至不肯進(jìn)食，為保證機(jī)體需要，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，要了解患兒的平時(shí)飲食習(xí)慣，予含各種營(yíng)養(yǎng)素易消化的半流質(zhì)飲食，避免攝入過熱、過硬、辛辣等刺激性食物，食物宜溫涼，不能自己進(jìn)食的患兒給予耐心喂食，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)，尚未斷奶的患兒則要求其母親多進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的食品，特別要增加每天所進(jìn)液體量（肉湯、雞湯、魚湯等），以求增加奶量和提高(tígāo)奶的質(zhì)量。患兒體溫恢復(fù)正常后，則給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，有利于機(jī)體迅速康復(fù)。飲食

護(hù)理共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件40每天用生理鹽水清洗雙眼，指導(dǎo)患兒勿揉眼睛(yǎnjing)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予0.3%氧氟沙星眼液滴眼，預(yù)防繼發(fā)感染。眼部

護(hù)理共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件41患兒皮膚出現(xiàn)廣泛硬性水腫、紅斑時(shí),應(yīng)協(xié)助家屬做好患兒的生活護(hù)理,修剪指甲,告之勿搔抓皮膚,每日清潔皮膚2次,每次便后及時(shí)清洗臀部，并擦干外涂鞣酸軟膏,衣褲應(yīng)柔軟，每日更換,保持床單清潔平整。保持皮膚清潔，定期用溫水擦浴，擦?xí)r不要用力過猛，使皮膚破損，不可使用刺激性洗滌用品。衣被宜松軟舒適保持干燥清潔。疹塊瘙癢(sàoyǎng)者，防止患兒抓破皮膚。有脫屑時(shí)，應(yīng)使其自然脫落，防止患兒用手剝皮屑，以免撕破皮膚，引起感染。皮膚護(hù)理共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件42向患兒介紹病室環(huán)境及四周小伙伴，鼓勵(lì)患兒與同室病友交往，轉(zhuǎn)移注重力，讓患兒把內(nèi)心害怕的事情講出來，并告訴其這些害怕是正常的。取得患兒家長(zhǎng)的合作，共同(gòngtóng)安慰患兒，做患兒的工作，請(qǐng)患兒父母陪伴，減少或消除引起懼怕的適應(yīng)性相關(guān)因素。懼怕或焦慮對(duì)策共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件43護(hù)理急性期患兒絕對(duì)臥床休息，每4h測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓各1次。注重心律、心音改變及有無心包摩擦音等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，協(xié)助做好心電圖、超聲心電圖和心肌酶譜等檢查，密切觀察患兒有無乏力、心悸、胸悶、頭暈、出汗或煩躁不安等癥狀，做好觀察記錄。年長(zhǎng)兒訴說心前區(qū)疼痛并有懼怕感應(yīng)懷疑心肌梗死的可能，如同時(shí)伴神志障礙、四肢濕冷、心率增快、血壓下降，則提示心源性休克(xiūkè)，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予積極搶救。防范潛在并發(fā)癥共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件441.口服阿司匹林(āsīpǐlín)觀察

2.靜脈輸注丙種球蛋白護(hù)理藥物治療的觀察護(hù)理共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件45口服阿司匹林(āsīpǐlín)觀察阿斯匹林具有抗炎、抗凝作用，是治療川崎病的主要藥物，應(yīng)保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。阿斯匹林胃腸道反應(yīng)較大，易引起惡心、嘔吐，長(zhǎng)期使用可誘發(fā)藥物性潰瘍甚至出血，應(yīng)向家長(zhǎng)明確說明。給予腸溶制劑且飯后服藥，亦可將其溶解于少量溫開水中飲服。對(duì)嬰幼兒磨碎溶解后服用，如有嘔吐應(yīng)準(zhǔn)確估算藥量，重新補(bǔ)吃，保證藥物劑量。觀察有無胃腸道癥狀如惡心嘔吐、大便的色量及性質(zhì);有無變態(tài)反應(yīng)及中毒反應(yīng)如哮喘、頭痛、眩暈、耳鳴等癥狀，反應(yīng)嚴(yán)重者及時(shí)通知醫(yī)師處理。共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件46靜脈(jìngmài)輸注丙種球蛋白護(hù)理丙種球蛋白溶液為血液制品，易被污染。使用前認(rèn)真檢查質(zhì)量，開啟后立即使用，未用完要廢棄，注射時(shí)只能用5%葡萄糖液或藥廠配帶的液體稀釋后單獨(dú)靜脈滴注。輸注過程中，遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格控制液體滴速，一般在開始輸注的0.5h內(nèi)液速為5滴/min～10滴/min，0.5h后液速為15滴/min～20滴/min。（輸液泵使用利弊）避免與頭孢哌酮鈉、氧哌嗪青霉素同一條靜脈輸入，因?yàn)閮烧呖僧a(chǎn)生配伍禁忌引起凝結(jié)塊。大多數(shù)患者無不良反應(yīng)，但仍需注重觀察，一旦出現(xiàn)惡心嘔吐、心慌、胸悶、出汗等癥狀，可減慢輸液速度或暫停輸液;如癥狀加重出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、蕁麻疹等，立即停藥，給予輸氧、保暖，配合醫(yī)師予抗過敏治療。共五十一頁醫(yī)學(xué)(yīxué)課件47出院(chūyuà