外科護理（第3版）課件 第四章 外科休克病人的護理

外科護理SurgicalNursing

外科休克病人的護理第一節(jié)

概述

是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注量不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。休克概念病因分類1※低血容量性休克2※感染性休克3

過敏性休克4心源性休克5神經(jīng)源性休克失血失液嚴重感染休克分期有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足，是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)休克早期休克期休克晚期微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期331122微循環(huán)的變化正常微循環(huán)休克早期、休克代償期特點：“只出不進”微循環(huán)收縮期1休克進展期、可逆性失代償期特點：“只進不出”微循環(huán)擴張期2休克失代償期、DIC期特點：“不進不出”微循環(huán)衰竭期3三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)心理-社會狀況(四)輔助檢查(五)治療原則護理評估(一)健康史了解病人是否存在引起休克的各種原因，如有無大量失血失液、嚴重?zé)齻?、損傷、感染、過敏、急性心力衰竭等。休克病人早期的身體狀況有哪些？

休克早期表現(xiàn)(二)身體狀況

精神狀態(tài)（意識）12345

皮膚色澤、溫度

呼吸、心跳

血壓、脈率

尿量注：此期以脈壓縮小、脈搏增快、尿量減少較為客觀性依據(jù)

休克早期表現(xiàn)1神志清楚，但伴有痛苦表情，精神緊張、興奮或煩躁不安。2皮膚黏膜開始蒼白、肢端皮溫正?；虬l(fā)涼。345呼吸加深加快（過度換氣）、心率加快且尚有力。血壓收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓增高，脈壓縮?。?0∽30mmHg)；脈搏快尚有力（＜100次/分）。尿量正?；驕p少(20∽30ml/h)。休克病人典型的身體狀況有哪些？

休克典型表現(xiàn)(二)身體狀況

精神狀態(tài)（意識）12345

皮膚色澤、溫度

呼吸、心跳

血壓、脈率

尿量注：此期以血壓下降為特征，血壓下降是休克的最常見臨床表現(xiàn)神志尚清楚，但神情淡漠、反應(yīng)遲鈍。12345皮膚黏膜（口唇、面色、肢端）蒼白、濕冷、發(fā)花。呼吸急促、心音低鈍。血壓收縮壓下降（70~90mmHg)，脈壓更?。?0~20mmHg)；脈搏細速即快而弱（100~200次/分）。尿量明顯減少(10~20ml/h)。分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚痛苦表情精神緊張口渴開始蒼白正?；虬l(fā)涼＜100次/分，尚有力收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常正常休克抑制期中度神志清楚表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少重度意識模糊甚至昏迷非?？诳实珶o主訴顯著蒼白肢端青紫厥冷（肢端明顯）脈搏細速弱/摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈非常遲緩尿少/無尿休克的臨床表現(xiàn)和程度(三)心理-社會狀況由于休克起病急，病情重，使病人和家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。注意評估病人及家屬對疾病的情緒反應(yīng)、心理承受能力及對治療和預(yù)后的了解程度。了解引起其情緒反應(yīng)的原因。(四)輔助檢查此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容1.實驗室檢查此處添加內(nèi)容血常規(guī)：有無失血、血濃縮及感染情況血氣分析：了解有無酸堿平衡失調(diào)乳酸鹽測定：反映細胞缺氧程度血清電解質(zhì)：了解電解質(zhì)變化DIC的監(jiān)測此處添加內(nèi)容2．血流動力學(xué)監(jiān)測此處添加內(nèi)容中心靜脈壓（CVP）代表著右心房或胸腔段腔靜脈的壓力，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系，CVP正常值為5～10cmH2O。肺毛細血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。心排出量（CO）心臟指數(shù)（CI）(五)治療原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復(fù)正常代謝。新觀點：治療重點是恢復(fù)組織灌注和有效的細胞氧供，最終目的是防止多器官功能障礙綜合征(MODS)。治療方法1．急救措施2．補充血容量3．積極處理原發(fā)病4．糾正酸堿平衡失調(diào)5．心血管活性藥物的應(yīng)用6．治療DIC改善微循環(huán)7．皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用治療方法——1．急救措施迅速止血立即采取有效措施控制出血：如加壓包扎、止血帶止血，必要時可使用抗休克褲保持呼吸道通暢松解領(lǐng)扣；清理呼吸道；吸氧治療方法——1．急救措施體位平臥位或中凹位（頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°）其他注意保暖；骨折病人需固定避免過多搬動病人。及早建立靜脈通路治療方法——3．積極處理原發(fā)病是治療休克的根本措施。在快速擴容后，應(yīng)盡早采取去除原發(fā)病的措施，如手術(shù)止血、消化道穿孔修補、壞死腸袢切除、切開引流膿液等。甚至邊抗休克同時，邊進行手術(shù)治療。常見護理診斷/合作性問題1．體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2．組織灌注量改變與大量失血、失液引起循環(huán)血容量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)。3．氣體交換受損與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。4．有感染的危險與免疫力降低有關(guān)。5．有受傷的危險與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。6.焦慮/恐懼與病情嚴重，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。休克病人應(yīng)采取哪些護理措施？

（一）補充血容量迅速建立靜脈輸液通路，最好2條

合理補液遵循“先晶后膠先快后慢”原則補液速度：Bp

和CVP與補液的關(guān)系★

關(guān)鍵性措施記錄液體出入量

Bp和CVP與補液的關(guān)系CVPBp原

因處

理

原

則低低血容量嚴重不足加快補液速度低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾酸，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗

（二）血管活性藥物應(yīng)用監(jiān)測Bp變化，及時調(diào)整輸液速度使用時從低濃度、慢滴速開始嚴防藥物外滲

Bp平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、

減量或降低濃度

注：血容量補足前提下方可使用擴血管藥物

（三）觀察病情變化1.精神狀態(tài)腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。

2.皮膚黏膜色澤及溫度體表灌流情況的標志。

（三）觀察病情變化3.脈率

脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前，脈率／收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)，休克指數(shù)為0.5提示無休克；1.0～1.5提示有休克；2.0為嚴重休克。

（三）觀察病情變化4.血壓收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

5.尿量反映腎血流及組織器官血液灌注情況的簡單、有效的指標。尿量>30ml/h，表示休克糾正。

（四）保持呼吸道通暢間歇給氧鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動給予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機

避免誤吸、窒息

（五）一般護理平臥位或中凹臥位12增進舒適和休息

（五）一般護理保持正常體溫3■密觀體溫變化

■保暖：忌局部加溫

■庫存血的復(fù)溫

■降溫（感染性休克）

（五）一般護理預(yù)防感染45預(yù)防意外損傷無菌操作遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

（六）心理護理心理安撫耐心交流知識宣教第二節(jié)

低血容量性休克

病人的護理概念低血容量性休克

由于大量出血、體液丟失或體液積聚在第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少引起稱為低血容量性休克。失血性休克創(chuàng)傷性休克身體狀況休克早期病人呈興奮狀態(tài)，煩躁不安；休克加重時表情淡漠、意識模糊。1．意識和表情身體狀況休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈花斑狀征象。補充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚干燥，說明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)。2．皮膚黏膜色澤及溫度身體狀況3．生命體征血壓與脈壓：休克時收縮壓常低于90mmHg，脈壓小于30mmHg。脈搏：休克時脈搏加快常出現(xiàn)在血壓下降之前，故常作為早期判斷休克的重要體征之一。身體狀況3．生命體征呼吸：呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。體溫：大多偏低，但感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，則病情危重。身體狀況每小時尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足；尿量大于30ml／h時，表明休克有改善。4．尿量及尿比重護理措施1．積極處理危及生命的情況迅速控制出血，保持呼吸道通暢，妥善固定傷肢，采取休克體位，維持病人生命穩(wěn)定。

2．維持體液平衡迅速建立靜脈通道，合理安排補液種類、量及速度。3．嚴密觀察病情變化需手術(shù)者協(xié)助醫(yī)生盡快做好術(shù)前準備。其他護理措施參見本章第一節(jié)概述。第三節(jié)

感染性休克

病人的護理概念感染性休克由于病原體（如細菌、真菌或等）侵入人體，向血液內(nèi)釋放毒素，導(dǎo)致循環(huán)障礙、組織灌注不良而引起的休克。病理生理感染性休克的內(nèi)毒素可與體內(nèi)的補體、抗體等結(jié)合后，刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細胞；同時又可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎癥介質(zhì)釋放，引起全身性炎癥反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全等。病理生理在確診為感染性休全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)克的病人中，可能未見明顯的感染病灶，但具有。出現(xiàn)其中兩點以上即可判定：①體溫超過38℃或低于36℃②心率超過90次/分③呼吸急促超過20次/分，或過度通氣④白細胞計數(shù)超過12×109/L，或未成熟白細胞比例大于10%。

病理生理高排低阻型（低動力型）按血流動力學(xué)的不同低排高阻型（高動力型）

外周血管擴張，阻力降低，

心排出量正?；蛟龈?/p>

外周血管收縮，阻力增高，

心排出量減少

暖休克

冷休克身體狀況臨床表現(xiàn)高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）神志清醒躁動、淡漠或嗜睡皮膚色澤淡紅或潮紅蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺皮膚溫度比較溫暖、干燥濕冷或冷汗毛細血管充盈時間1～2秒延長脈搏慢、搏動清楚細速脈壓（mmHg）>30<30每小時尿量（ml）>30<25護理措施感染性休克需特別注意以下幾點：控制感染糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用，改善組織灌注皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用對癥護理，保持正常體溫21345護理措施

控制感染

遵醫(yī)囑使用大劑量有效抗生素抗感染，在病人寒戰(zhàn)、發(fā)熱時采集血行細菌培養(yǎng)，以提高檢出率。1護理措施

糾正酸中毒感染性休克酸中毒出現(xiàn)早而且嚴重，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈給予堿性藥物5%碳酸氫鈉100～200ml，并密切監(jiān)測其效果。2護理措施

血管活性藥物的應(yīng)用，改善組織灌注遵醫(yī)囑使用血