神經(jīng)外科重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的臨床觀察與護(hù)理對(duì)策

神經(jīng)外科重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的臨床觀察與護(hù)理對(duì)策標(biāo)簽：神經(jīng)外科；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；并發(fā)癥；重癥患者；護(hù)理神經(jīng)外科重癥患者往往有較長(zhǎng)時(shí)期的意識(shí)障礙，不能正常進(jìn)食，而機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，能量消耗增加，分解代謝加速，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。筆者所在科于2010年1月～2011年6月在對(duì)80例重癥患者的救治過程中早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，為疾病的恢復(fù)創(chuàng)造了條件，但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥。現(xiàn)將并發(fā)癥的臨床觀察與護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料選取2010年1月～2011年6月神經(jīng)外科重癥患者80例，男62例，女18例；年齡19～74歲；格拉斯哥評(píng)分（GSC）≤8分，其中腦挫傷18例，顱內(nèi)血腫42例，腦干損傷11例，彌漫性軸索損傷9例；行腦內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)59例，非手術(shù)治療21例；行氣管切開術(shù)23例；死亡6例。1.2方法患者傷后或術(shù)后24～48h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)不同年齡選擇合適的胃管，準(zhǔn)確留置胃管，妥善固定。留置胃管后的1～3d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以米湯為主，并輔以菜湯、魚湯、肉湯等流質(zhì)，100～200ml/次，3～6次/d。3d后過渡到勻漿膳食，應(yīng)用勻漿的患者，將勻漿通過管飼袋與胃管連接持續(xù)滴入，開始速度30～50ml/h，500ml/d，以后逐漸增加，最后到達(dá)80～100ml/h，2000～2500ml/d。2結(jié)果80例重癥患者在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中發(fā)生一系列并發(fā)癥，見表1。3.1惡心、嘔吐惡心、嘔吐常因營(yíng)養(yǎng)液注入速度過快或量過大引起，易與顱腦損傷后的顱內(nèi)壓增高混淆［1］。護(hù)理對(duì)策：（1）注意與顱腦損傷后的顱內(nèi)壓增高區(qū)分。（2）注意營(yíng)養(yǎng)液注入的濃度、速度、容量和溫度，應(yīng)遵循從低到高、由少到多、先增高濃度后提高容量、速度由慢到快的原則。（3）對(duì)營(yíng)養(yǎng)液加溫，液體溫度保持35℃～40℃左右。3.2腹瀉腹瀉源于水和電解質(zhì)與腸內(nèi)吸收或轉(zhuǎn)運(yùn)的異常。常見于：營(yíng)養(yǎng)液高滲透壓或灌注速度過快；營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌感染；長(zhǎng)期使用抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)；營(yíng)養(yǎng)液溫度過低。護(hù)理對(duì)策：（1）營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染，適當(dāng)加溫，灌注速度由慢到快。（2）觀察大便性狀、次數(shù)、量及顏色，留標(biāo)本做糞便常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。（3）調(diào)節(jié)飲食，給予低蛋白、低脂肪流質(zhì)飲食。（4）調(diào)整抗生素，給予思密達(dá)、易蒙停等藥物控制腹瀉。（5）保持肛周皮膚清潔、干燥，防止皮膚破損，每次便后溫水擦洗，涂油保護(hù)。對(duì)癥處理后本組腹瀉患者腹瀉癥狀得到控制，肛周皮膚完整。3.3胃潴留主要因顱腦損傷后胃腸功能下降，影響正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢所致。護(hù)理對(duì)策：（1）營(yíng)養(yǎng)液注入前先抽吸，以了解胃內(nèi)是否已排空，若殘留量>150ml，提示有胃潴留應(yīng)先暫停鼻飼。（2）進(jìn)食時(shí)延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)液灌注的間隔。（3）必要時(shí)給予胃腸減壓。（4）加用胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉等。通過以上措施的實(shí)施本組病例胃潴留癥狀明顯改善。3.4反流、誤吸這是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。與患者臥床，胃腸道蠕動(dòng)減弱，胃潴留有關(guān)。另一方面，重型顱腦損傷患者因氣管切開后吸痰，易刺激咽喉引起食物反流而誤吸。護(hù)理對(duì)策：（1）鼻飼前應(yīng)吸盡呼吸道分泌物。（2）鼻飼時(shí)如病情許可，可將床頭抬高30°～45°或取半臥位，灌注完畢后維持體位30min。（3）注意胃管長(zhǎng)度及灌注速度，密切監(jiān)測(cè)胃殘留量，發(fā)現(xiàn)有潴留應(yīng)暫停鼻飼。（4）氣管切開者，用帶氣囊套管，可預(yù)防反流；吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少刺激。（5）如患者出現(xiàn)頻繁嗆咳、呼吸困難應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液灌注，取側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止造成窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。本組有5例出現(xiàn)反流現(xiàn)象，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效處理，均未引起誤吸造成嚴(yán)重后果。3.5高血糖癥與大量鼻飼高滲營(yíng)養(yǎng)液及顱腦損傷的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理對(duì)策：（1）密切監(jiān)測(cè)血糖，可根據(jù)患者血糖情況定時(shí)測(cè)量末梢血糖。（2）改用低糖飲食，降低營(yíng)養(yǎng)液灌注速度與濃度。（3）遵醫(yī)囑予口服降糖藥或胰島素治療。給予對(duì)癥處理后本組患者血糖控制在正常范圍之內(nèi)。3.6電解質(zhì)紊亂由于攝入不足、應(yīng)用脫水劑、腹瀉引起。護(hù)理對(duì)策：（1）嚴(yán)格記錄24h出入量。（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)情況。（3）根據(jù)電解質(zhì)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度和劑量。本組患者經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)積極處理，電解質(zhì)紊亂及時(shí)糾正。3.7脫管、管道阻塞本組患者發(fā)生脫管2例，均由于患者意識(shí)不清,肢體劇烈躁動(dòng)時(shí)自行拔出。發(fā)生管道阻塞1例，由于鼻飼藥物未充分碾碎堵塞管道。護(hù)理對(duì)策：（1）留置胃管后，妥善固定，注意觀察胃管刻度。（2）對(duì)于意識(shí)不清、煩躁患者，活動(dòng)肢體可采取保護(hù)性約束，防止拽拉管道。（3）需要鼻飼藥物，應(yīng)將藥物碾碎成粉末狀，每次鼻飼前后均用溫開水20～30ml及時(shí)沖洗胃管。3.8便秘患者長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)減弱，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中纖維素少，以及應(yīng)用脫水劑后水分缺乏，造成便秘。護(hù)理對(duì)策：（1）在營(yíng)養(yǎng)液中加入蔬菜汁。（2）給予通便藥，如福松等緩瀉劑。（3）每次鼻飼后，可根據(jù)病情予患者腹部環(huán)形按摩3～5min。（4）開塞露塞肛促進(jìn)排便，必要時(shí)給予灌腸。4討論神經(jīng)外科重癥患者都有顱腦損傷。嚴(yán)重顱腦損傷后立即出現(xiàn)一系列以能量需求增加、瘦體組織大量分解等為主要表現(xiàn)的高代謝反應(yīng)，3～6d達(dá)高峰，第7天逐漸消退，持續(xù)4～6周以上［2］。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還可以減少傷后代謝反應(yīng)引起機(jī)體能量?jī)?chǔ)備和瘦體組織喪失，對(duì)維護(hù)機(jī)體代謝、保持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能、減少繼發(fā)性損傷有重要意義［3］。但是在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施過程中，由于顱腦損傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體部分臟器功能受到不同程度的影響，因此會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。護(hù)士在臨床護(hù)理工作中，要加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理。為了減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，需注意如下幾點(diǎn)：（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液濃度由稀到濃，灌注速度由慢到快，量從少到多，循序漸進(jìn)進(jìn)行，最好能使用輸液泵均勻泵入。（2）早期增加檢查胃殘留量次數(shù)，預(yù)防胃潴留。（3）早期使用促胃腸動(dòng)力藥物。（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間抬高床頭，以減少反流。（5）營(yíng)養(yǎng)液需加溫，以利于患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液耐受。（6）經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差、反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)大的特重型顱腦損傷患者，情況允許可行空腸喂養(yǎng)［4］。參考文獻(xiàn)［1］李繞芝.重型顱腦損傷病人管飼并發(fā)癥及護(hù)理.中外醫(yī)療，2008，27（4）：78.［2］楊