中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)全程管理中的優(yōu)勢及展望

中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)全程管理中的優(yōu)勢及展望煙臺市蓬萊人民醫(yī)院中醫(yī)科，本科，主治中醫(yī)師，265600摘要：近年來，社會進(jìn)步迅速，我國的現(xiàn)代化醫(yī)療水平的發(fā)展也有了進(jìn)展。對肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)藥診療概況進(jìn)行綜述。認(rèn)為中醫(yī)在肺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)調(diào)節(jié)、疾病治療及良惡性預(yù)測方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，且避免了假陽性結(jié)節(jié)過度診療的并發(fā)癥。建議在今后中醫(yī)藥介入肺結(jié)節(jié)治療的研究中，借鑒肺癌中西醫(yī)結(jié)合診療體系建立方式，發(fā)展“未病先防”“已病防變”和“早診早治”三個研究方向，并延續(xù)中醫(yī)藥治療在術(shù)后康復(fù)、疼痛管理、放射性毒性管理中的經(jīng)驗，拓展和前移中醫(yī)藥減毒增效的作用，形成中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)全程診療管理體系。關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；肺結(jié)節(jié)全程管理；優(yōu)勢及展望引言隨著計算機(jī)斷層掃描的廣泛應(yīng)用和體驗普及，肺結(jié)節(jié)的篩出率逐年升高。早期評估肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及后期診療尤為重要。文章基于中醫(yī)對肺結(jié)節(jié)的病名、病因及病機(jī)的認(rèn)識，系統(tǒng)梳理肺結(jié)節(jié)中醫(yī)診治思維框架構(gòu)建，提出評估危險發(fā)病因素是診治肺結(jié)節(jié)的基本前提，綜合評定理化檢查結(jié)果是診治肺結(jié)節(jié)的核心要素，準(zhǔn)確辨別病因病機(jī)是診治肺結(jié)節(jié)的理論基石，充分辨識體質(zhì)偏頗是診治肺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，潛方用藥是診治肺結(jié)節(jié)的靈魂之處，并以肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診治思維框架為出發(fā)點(diǎn)，構(gòu)建科學(xué)合理、系統(tǒng)有效的診治思路與方法，以期為今后肺結(jié)節(jié)的診療奠定基礎(chǔ)。1肺結(jié)節(jié)的病因與病機(jī)1.1肺結(jié)節(jié)的病因關(guān)于肺結(jié)節(jié)的致病原因，筆者尚未見明確闡述。肺結(jié)節(jié)的外因大多來自環(huán)境，其內(nèi)因與遺傳、體質(zhì)、情志失調(diào)等相關(guān)。①環(huán)境：包括霧霾、工業(yè)毒氣、電離輻射、油煙等。各種工業(yè)化和汽車尾氣等所致的空氣污染、裝修涂料等化學(xué)物質(zhì)所致的室內(nèi)污染、廚房油煙以及各種刺激性的廚衛(wèi)清潔用品等，都會刺激氣管和肺部，最終成為肺結(jié)節(jié)病的發(fā)病誘因。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率增高可能與霧霾有關(guān)。霧霾中有很多易使機(jī)體受損的元素：如鉛、汞等。長此以往可化生濁毒，形成有形之邪，進(jìn)而損傷肺臟，使其發(fā)生病變。②既往史：肺部疾病史，腫瘤史，以及高血壓病、糖尿病、冠心病等心腦系疾病都會導(dǎo)致相應(yīng)的臟器有所損傷，抵御能力降低，進(jìn)而誘發(fā)肺結(jié)節(jié)。③個人習(xí)慣：吸煙、酗酒、飲食不良等長期不健康的個人習(xí)慣，會刺激人體呼吸系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等疾病的發(fā)生，最終成為肺結(jié)節(jié)的誘發(fā)因素。④年齡：老年人肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率明顯高于青年人。肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率與年齡的增長成正比。⑤性別：確診肺結(jié)節(jié)患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，女性患肺結(jié)節(jié)的概率略高于男性。⑥遺傳：有研究表明，肺結(jié)節(jié)病具有遺傳易感性，但確切的遺傳方式尚不清楚，其易感性可能與多基因和環(huán)境等因素有關(guān)。⑦體質(zhì)：有研究表明，肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生與體質(zhì)偏頗具有相關(guān)性，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)等都是肺結(jié)節(jié)的易發(fā)體質(zhì)，病患可以某一種體質(zhì)為主，也可見多種體質(zhì)兼雜。1.2肺結(jié)節(jié)的病機(jī)梳理文獻(xiàn)，歸納肺結(jié)節(jié)病機(jī)主要?dú)w于兩個方面，一則肺體素虛、機(jī)體先天不足，二則后天失養(yǎng)，兩者都會在各種病因的誘發(fā)下，導(dǎo)致肺御邪之力下降，痰瘀、寒凝、肺毒等侵襲肺系，肺絡(luò)瘀滯成積而致肺結(jié)節(jié)。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以虛為本，以痰瘀、寒凝、肺毒為標(biāo)。虛:肺為嬌臟，在自然環(huán)境中，人們通過口鼻與空氣直接接觸，外來病原體最易隨呼吸進(jìn)入肺部，損肺耗氣，致肺虛弱。此外，先天諸臟俱虛或慢病、久病致肺虛，皆是肺臟發(fā)病之源。痰瘀:肺主通調(diào)水道，肺氣虛布津無力，聚則為痰為濕。肺助心行血，肺氣虛助行無力，停則為瘀。脈絡(luò)失通、痰瘀互結(jié)，膠結(jié)反復(fù)，日久發(fā)為結(jié)節(jié)。寒凝:肺臟者，嬌也，不耐寒熱；肺臟者，可通天地清濁二氣，掌呼吸之鑰；外淫風(fēng)寒之邪，寒濕之氣侵襲入肺，寒則氣行不暢，寒則凝津滯血，寒則肺絡(luò)收引，化生病理產(chǎn)物，阻塞肺絡(luò)，發(fā)為結(jié)節(jié)。肺毒:肺毒有外毒與內(nèi)毒之分。外毒多源于六淫（風(fēng)、暑、濕、燥、寒、火）、時疫（各種病原微生物）、環(huán)境（二手煙、汽車尾氣等）、藥食等。內(nèi)毒多由機(jī)體代謝障礙、氣血失調(diào)、情志不遂等原因引起，機(jī)體的代謝產(chǎn)物無法正常排出體外，日久化毒。初期病情較輕，在于經(jīng)；久病入于絡(luò)，痰瘀內(nèi)生，感邪化毒。毒之輕重可預(yù)判肺結(jié)節(jié)良惡性及其轉(zhuǎn)為肺癌的可能性。2肺結(jié)節(jié)中醫(yī)藥干預(yù)優(yōu)勢2.1未病先防——辨體論治肺結(jié)節(jié)患者多無不適表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有咳嗽、咯痰、憋喘等癥狀。結(jié)合其病位在肺臟及為有形之邪的臨床特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇。2018年，花寶金教授率先提出肺結(jié)節(jié)的“痰瘀窠囊”理論，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)與“痰瘀”之邪藏匿于肺中窠囊，膠著難去有關(guān)。張曉梅教授在總結(jié)結(jié)節(jié)病診療經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，肺部結(jié)節(jié)的患者盡管癥狀隱匿，但多處于一種肺氣虧損的體質(zhì)狀態(tài)，氣機(jī)不暢是結(jié)節(jié)稽留不去的重要原因。而奚肇慶教授則認(rèn)為肺結(jié)節(jié)多發(fā)或愈而復(fù)發(fā)的原因主要為“五臟氣虛，風(fēng)邪為患”等。肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)認(rèn)識的差異主要源于醫(yī)生個人經(jīng)驗，缺乏特異性的臨床癥狀制約了肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)的統(tǒng)一與推廣，也使醫(yī)生在臨床上常面臨“無證可辨”的境地。事實(shí)上越來越多現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識到體質(zhì)學(xué)說在肺結(jié)節(jié)預(yù)防及治療中的指導(dǎo)作用。有研究分別對比了肺結(jié)節(jié)患者及健康人群的體質(zhì)差異，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者較健康人群體質(zhì)更為偏頗，且以氣虛質(zhì)最為多見。偏頗體質(zhì)在一定程度上決定了病癥的傾向性與對某種病邪的易感性，故不同體質(zhì)類型肺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)不同的病理狀態(tài)。另有研究顯示，良性結(jié)節(jié)中表現(xiàn)為單純虛證體質(zhì)的患者比例更高，而惡性患者則以實(shí)證多見。體質(zhì)與證候密切相關(guān)，對疾病的病因病機(jī)、立法施治同樣有指導(dǎo)意義。辨病-辨體-辨證結(jié)合的診療模式才能夠彌補(bǔ)臨床對于無癥狀肺結(jié)節(jié)患者辨證依據(jù)的不足。辨識體質(zhì)以調(diào)補(bǔ)氣血，糾正偏頗狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡，是中醫(yī)治病求本的體現(xiàn)。中醫(yī)擅長從宏觀、整體層面把握疾病的本質(zhì)，在肺結(jié)節(jié)影像學(xué)隨訪階段予以中醫(yī)治療，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)辨體論治的治未病優(yōu)勢，先安未受邪之地，先糾已偏頗之態(tài)，創(chuàng)造良好穩(wěn)固的體質(zhì)土壤，從源頭上控制疾病，祛邪清源。這同樣契合了林洪生教授提出的“固本清源”腫瘤治療思想。2.2已病防變——辨證論治目前關(guān)于肺結(jié)節(jié)的臨床研究多以個案報道或經(jīng)驗總結(jié)為主，循證研究證據(jù)較少。有研究分別對于影像學(xué)診斷肺結(jié)節(jié)以及肺結(jié)節(jié)合并甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行中藥干預(yù)治療，結(jié)果顯示辨證中藥干預(yù)3個月后肺部結(jié)節(jié)縮小或消失率達(dá)37.43%，3個月、6個月后疾病危險分級、結(jié)節(jié)直徑、中醫(yī)證候評分均較治療前明顯改善。但由于以上研究均為單臂試驗，難以確認(rèn)中醫(yī)治療在肺結(jié)節(jié)中的作用權(quán)重。制約肺結(jié)節(jié)臨床試驗的主要問題在于觀察周期較長，既往研究中的隨訪時間多在3~24個月。而真實(shí)世界中，肺結(jié)節(jié)穩(wěn)定的時間往往更長。同時，僅以結(jié)節(jié)的大小變化評價中醫(yī)藥的治療效果有失偏頗，不能體現(xiàn)中醫(yī)藥預(yù)防原癌轉(zhuǎn)化等臨床獲益。而其他可采用的結(jié)局指標(biāo)目前并未形成統(tǒng)一意見，臨床研究異質(zhì)性較大，難以整合成高等級的臨床證據(jù)，亟待更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。構(gòu)建肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診療方案，必須對肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的各個階段細(xì)化，明確中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，確立特異性結(jié)局指標(biāo)，形成針對不同治療階段的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案或診療共識，設(shè)計對照隊列摒除安慰劑效應(yīng)，才能驗證治療優(yōu)勢。3從狀態(tài)論治從狀態(tài)論治強(qiáng)調(diào)把握疾病狀態(tài)和人體狀態(tài)，抓住肺結(jié)節(jié)氣滯津停、痰瘀阻絡(luò)的核心病機(jī)，結(jié)合舌脈，參以精神、體質(zhì)狀態(tài)，綜合疾病病機(jī)及當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行綜合施治。3.1理氣調(diào)津，化痰祛瘀，通絡(luò)攻毒肺結(jié)節(jié)形成的核心病機(jī)為氣滯津停、氣不流津，最終痰瘀阻絡(luò)，因此治療應(yīng)從理氣調(diào)津入手，注重調(diào)暢全身氣機(jī)，使氣暢、津流、血運(yùn)、結(jié)節(jié)消。一則理肺氣化痰濕，可用麻黃、杏仁、陳皮、桔梗、旋覆花等理氣化痰，暢肺布津，還可配合擴(kuò)胸運(yùn)動、拍打中府穴等舒展胸廓，促進(jìn)肺中氣血運(yùn)行。二則理肝氣疏郁結(jié)，可用柴胡、枳殼、香附、玫瑰花、合歡花等疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，且玫瑰花、合歡花具有很好的情志調(diào)節(jié)功用，可使人心情舒暢，針對肝郁氣滯的肺結(jié)節(jié)患者，可予兩者代茶飲。痰瘀阻絡(luò)是肺結(jié)節(jié)形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此也應(yīng)注重化痰祛瘀、通絡(luò)攻毒藥物的應(yīng)用，化痰可用膽南星、法半夏、浙貝母、白芥子、皂角刺、瓦楞子、大戟等化痰散結(jié)；祛瘀可用丹參、當(dāng)歸、川芎、三七、乳香、沒藥、郁金等活血散瘀；通絡(luò)散結(jié)非蟲類藥不可，蟲類藥常能入絡(luò)散結(jié)，可用僵蠶、地龍、全蝎、水蛭、穿山甲、蜂房、蠐螬等，蟲類藥還具攻毒抑癌作用，多選擇2～3種小劑量使用，以免損傷肝腎，還要關(guān)注皮疹、嘔吐等不良反應(yīng)。3.2調(diào)整患者狀態(tài)患者狀態(tài)反映疾病當(dāng)前病機(jī)，肺結(jié)節(jié)可看成人體的一種特殊“結(jié)節(jié)狀態(tài)”。需根據(jù)不同體質(zhì)及臟腑狀態(tài)選藥，如見氣短懶言、神疲乏力、自汗、舌胖齒痕、脈虛等氣虛態(tài)，可用生黃芪、黨參、靈芝、仙鶴草等益氣扶正；見口干咽燥、手足心熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛態(tài)，可用玄參、石斛、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰清熱；見畏寒肢冷、精神不振、舌胖嫩、脈沉遲等陽虛態(tài)，可用附子、干姜、桂枝、肉桂等溫陽散寒；見口干口苦、面垢油光、舌紅苔黃膩等濕熱態(tài)，可用白花蛇舌草、蒲公英、茵陳、土茯苓等清熱利濕；伴見腹脹、納差、呃逆等胃失和降態(tài)，可加豆蔻、佛手、香櫞、刺猬皮、九香蟲等理氣和胃；伴見失眠、早醒等心神失養(yǎng)態(tài)，可加酸棗仁、刺五加、珍珠母、龍骨等安神助眠；伴見大便秘結(jié)腸腑不通態(tài)，可用大黃、瓜蔞、枳實(shí)、厚樸等通腑行氣；伴見腹瀉、便溏等脾虛態(tài)可用炒白術(shù)、焦麥芽、茯苓、砂仁、木香等健脾止瀉等。3.3公認(rèn)療效評價國外研究根據(jù)結(jié)節(jié)大小、個數(shù)、密度的變化，分為進(jìn)展、穩(wěn)定、消退、消失4個病情評估等級，本團(tuán)隊依據(jù)肺CT報告結(jié)合閱片以結(jié)節(jié)的大小、密度、個數(shù)變化制定療效評判分級標(biāo)準(zhǔn)[11]：①治愈：肺CT示結(jié)節(jié)消失；②顯效：肺CT示結(jié)節(jié)變小、變淡、變少，最大徑面積（和）減小率≥50%；③有效：肺CT示結(jié)節(jié)變小、變淡、變少，最大徑面積（和）減小率＜50%；④無效：肺CT示結(jié)節(jié)大小、密度、數(shù)量穩(wěn)定無明顯變化或進(jìn)展。以客觀的影像結(jié)果評價療效，區(qū)別于傳統(tǒng)中醫(yī)以癥狀為主的療效評價體系，容易得到西醫(yī)專家和患者的共同認(rèn)可。古今醫(yī)家認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)的病因病機(jī)大致可概括為正虛和邪實(shí)兩方面。正虛以肺、脾兩臟虛損為主，同時兼有其他臟器氣血陰陽的失調(diào)，邪實(shí)主要有氣、痰、血交阻纏綿、凝滯閉塞，久而更傷精血正氣。在治療上，古今醫(yī)家多從補(bǔ)虛與祛邪兩方面著手。補(bǔ)虛之中又分為補(bǔ)氣、滋陰、溫陽;祛邪又有溫化痰飲、活血化瘀、清熱解毒、行氣除滯。另外，有醫(yī)家重視風(fēng)邪致病，引動內(nèi)風(fēng)，在治療上采用祛風(fēng)散邪，平定內(nèi)外之風(fēng)，以消散氣機(jī)逆亂所致積聚。古代文獻(xiàn)中記載諸多通透窠囊的藥物，可分為祛痰、活血、祛水藥類等。蒼術(shù)、白術(shù)、白芥子、竹瀝及姜汁奏祛痰之效，《古今醫(yī)鑒》“蒼術(shù)發(fā)汗寬中，導(dǎo)窠囊積飲”;《本草蒙筌》“白術(shù)……消痰結(jié)窠囊”;《本草求真》言白芥子祛痰且“無阻隔窠囊留滯之患矣”;《時方妙用》“以竹瀝姜汁可以透窠囊也”;《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中“痰挾血成窠囊……所必須之藥”之五靈脂行活血之功;《本草綱目》中甘遂、大戟、芫花能“直達(dá)水飲窠囊隱癖之處”，是祛水要藥。中醫(yī)藥重視整體觀念與辨證論治，一貫秉承“未病先防”和“既病防變”的理念，在整體辨證觀念指導(dǎo)下，把握肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)，根據(jù)患者病程特點(diǎn)及證候分型，可以進(jìn)行早期、個性化診治，及早消散良性病變，抑制惡性結(jié)節(jié)的進(jìn)展，同時也能在一定程度上緩解患者的焦慮?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”患者隨訪信息系統(tǒng)是構(gòu)建肺結(jié)節(jié)診治方法的關(guān)鍵隨著人們生活水平的日益提升，生理和心理的健康狀況也越來越被人們所重視。治療疾病不僅要使患者出院時身體各項數(shù)據(jù)達(dá)到指標(biāo)，也需要關(guān)注患者的預(yù)后情況?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展迅猛，醫(yī)療隨訪管理系統(tǒng)的建立避免了以往電話回訪的困難，患者可以在不耽誤工作和學(xué)習(xí)的同時，利用各項電子設(shè)備在網(wǎng)上查詢與自己相關(guān)的各項數(shù)據(jù)，以便于之后的系統(tǒng)治療，同時也降低了醫(yī)院對其預(yù)后回訪的難度，使得整個流程變得更高效、便捷?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”是一種新型的互動醫(yī)院信息平臺，其主要功能包括醫(yī)療信息查詢、電子檔案建立、疾病風(fēng)險評估、電子處方、遠(yuǎn)程會診治療和健康醫(yī)療隨訪等多種功能。肺結(jié)節(jié)無明顯癥狀，易被忽視。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的普及，可以讓患者隨時隨地通過電子設(shè)備上傳反饋，可以及時、有效、長期的跟蹤患者病情，以便精進(jìn)隨訪，有效調(diào)護(hù)。醫(yī)院也可以通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)向患者闡述各種用藥說明及禁忌，從而提高患者服藥和就診的依從性。4中醫(yī)特色療效評價體系應(yīng)用是提升肺結(jié)節(jié)診治方法的保障目前，我國對于肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)特色療效體系評價并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尚無大量數(shù)據(jù)可以準(zhǔn)確說明。它的體系框架也應(yīng)建立在大量臨床實(shí)踐、理化數(shù)據(jù)和患者反饋上。筆者認(rèn)為中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)療效評價的建立主要在于以下幾個方面：①觀測肺結(jié)節(jié)體積形態(tài)變化；②發(fā)病期及恢復(fù)期患者評價；③重視各項西醫(yī)學(xué)理化數(shù)據(jù)；④重視生命健康評價；⑤重視證候變化。結(jié)語肺結(jié)節(jié)作為新興肺系疾病，檢出率高，西醫(yī)以CT隨訪為主，缺乏內(nèi)科藥物，中醫(yī)藥在隨訪期干預(yù)具有積極意義。本文探討肺結(jié)節(jié)的診療策略，強(qiáng)調(diào)從大小、性質(zhì)、數(shù)目、危險因素入手辨識結(jié)節(jié)，借助CT延伸望診，從狀態(tài)論治無癥狀肺結(jié)節(jié)，可為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥有效診療提供參考。參考文獻(xiàn)[1]張曉菊,胡潔,白學(xué)春,等.肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(10):763-771[2]張家乾,雷斌.良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的CT影像特征分析.影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2020,4(17):51-52[3]楊德松,李運(yùn),劉軍,等.孤立性肺結(jié)節(jié)直徑大小與臨床及病理關(guān)系的初步研究.中國肺癌雜志,2010,13(6):607-611[4]連粉紅,夏小軍,郭炳濤,等.原發(fā)性支氣管肺癌中醫(yī)病名探析.甘肅醫(yī)藥,2020,39(7):644-646[5]姜萍,王鵬飛,張艷艷,等.以肺痹論治結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性