腸梗阻業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

腸梗阻病人的護(hù)理普外科：

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握腸梗阻的概念、分類、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則、護(hù)理措施。2、能對(duì)腸梗阻非手術(shù)治療病人進(jìn)行病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3、掌握腸梗阻手術(shù)治療的術(shù)后并發(fā)癥，并能對(duì)手術(shù)治療的病人進(jìn)行護(hù)理。4、能對(duì)腸梗阻病人進(jìn)行健康教育。一、概念：任何原因引起腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過(guò)發(fā)生障礙均稱腸梗阻。是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。二、病因與分類1、根據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因分為三類：(1)

機(jī)械性腸梗阻：各種機(jī)械性原因?qū)е碌哪c腔變窄、腸內(nèi)容物通過(guò)障礙所致。是臨床上常見(jiàn)的腸梗阻主要原因有三種：1）腸腔堵塞：如結(jié)石、糞塊、蛔蟲(chóng)團(tuán)、異物等；2）腸管受壓：如腸扭轉(zhuǎn)、腹腔腫瘤壓迫、粘連引起的腸管扭轉(zhuǎn)、腹外疝和腹內(nèi)疝等。

3）腸壁病變：如腸腫瘤、腸套疊、先天性腸道閉鎖(2)動(dòng)力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能障礙，使腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行。但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹窄可分為：

1）麻痹性腸梗阻：急性腹膜炎、腹內(nèi)手術(shù)、低鉀血癥

2）痙攣性腸梗阻：慢性鉛中毒和腸功能紊亂。

(3)血運(yùn)性腸梗阻：是由于腸管局部血運(yùn)障礙致使腸道功能受損，而使腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。常見(jiàn)于腸系膜血栓形成、栓塞和血管受壓。2、按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類（1）單純性腸梗阻：只是腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而無(wú)血運(yùn)障礙。（2）絞窄性腸梗阻：是指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙。3、按病情的緩急分為：急性腸梗阻、慢性腸梗阻。4、按梗阻的程度分為：完全性腸梗阻、不完全性腸梗阻。5、按梗阻的部位分為：高位腸梗阻、低位腸梗阻。糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊

蛔蟲(chóng)導(dǎo)致的腸梗阻

嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻病理生理1、局部變化：急性梗阻時(shí)，初期梗阻以上腸斷蠕動(dòng)增強(qiáng)，以克服阻力，推動(dòng)腸內(nèi)容物通過(guò)梗阻部位。梗阻以上腸段積氣、積液導(dǎo)致腸管膨脹，梗阻以下腸管則空虛、癟陷或僅存少量糞便。腸管膨脹又可影響腸壁微循環(huán),抑制腸液的吸收,從而加劇氣、液的積聚。2.梗阻時(shí)間越長(zhǎng),部位越低,腸膨脹越顯著。隨著梗阻近端腸腔不斷膨脹,腸壁壓力逐漸升高而影響腸壁血供,最初為靜脈、淋巴回流受阻,腸壁水腫、充血,失去正常光澤,呈暗紅色;若腸腔內(nèi)壓力繼續(xù)升高,可引起動(dòng)脈血運(yùn)受阻,腸壁失去活力,呈紫黑色,最終腸管壞死,破潰穿孔。

病理生理2、全身變化(1)體液代謝紊亂:腸梗阻發(fā)生后,由于不能進(jìn)食及頻繁嘔吐,大量丟失消化液,尤以高位腸梗阻為甚。低位腸梗阻時(shí),消化液不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi),形成第三間隙積液。高位腸梗阻以丟失酸性消化液為主,除引起脫水外還伴有低鉀血癥、低氯性堿中毒;低位腸梗阻以堿性消化液的丟失為主,并且在脫水和缺氧的情況下,酸性代謝產(chǎn)物劇增,可引起代謝性酸中毒。

病理生理(2)感染和中毒:由于梗阻以上的腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖并產(chǎn)生大量毒素,同時(shí)腸壁通透性增強(qiáng),細(xì)菌和毒素可以透過(guò)腸壁引起腹腔內(nèi)感染,經(jīng)腹膜吸收引起全身性感染。(3)呼吸和循環(huán)功能障礙:腸腔大量積氣、積液引起腹內(nèi)壓升高、膈肌上抬,影響肺氣體交換并限礙下水靜脈的回流,導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙。大量體液的喪失,血液濃縮,電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),細(xì)菌的大量繁殖,毒素的釋放等均可導(dǎo)致低血容量性休克和感染性休克,嚴(yán)重者可危及病人的生命。1、腹痛：1）單純機(jī)械性腸梗阻：表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛；2）絞窄性腸梗阻：表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重；3）麻痹性腸梗阻：表現(xiàn)為全腹持續(xù)性脹痛；臨床表現(xiàn)－癥狀腹痛，伴有腸鳴音1、嘔吐：與腸梗阻發(fā)生的部位類型有關(guān)、類型有關(guān)。早期嘔吐多為發(fā)射性；嘔吐物以胃液及食物為主。1）高位性腸梗阻：嘔葉出現(xiàn)早頻繁,嘔葉物主要為胃液、十二指腸液、膽汁;2）低位性腸梗阻:嘔吐出現(xiàn)的晚,嘔吐物呈糞樣;3）麻痹性腸梗阻:嘔吐呈溢出性;絞窄性腸梗阻的嘔吐物為血性或棕褐色液體臨床表現(xiàn)－癥狀嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁3.腹脹：程度與梗阻部位有關(guān),癥狀發(fā)生時(shí)間較腹痛和嘔吐遲。1）高位腸梗阻嘔吐頻繁,腹脹較輕;2)低位性腸梗陽(yáng)腹脹明顯絞窄性腸梗阻腹脹多為不對(duì)稱;3)麻痹性腸梗阻則表現(xiàn)為均勻性全腹脹;臨床表現(xiàn)－癥狀腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)4.停止排便排氣:1)完全性腸梗阻者多停止排便排氣,2)高位性腸梗阻早期,由于梗阻以下腸腔內(nèi)仍殘存糞便氣體,可在灌腸后或自行排出,故不應(yīng)因此排除腸梗阻。不完全性腸梗阻可有多次少量排便排氣;3)絞窄性腸梗阻可排血性黏液樣便;臨床表現(xiàn)－癥狀臨床表現(xiàn)—體征一、局部表現(xiàn)－腹部體征視診：1）機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腹部膨、腸型和異常蠕動(dòng)波；2）紋窄性腸梗時(shí)時(shí)可見(jiàn)不對(duì)稱性腹脹;3）麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診:1）單純性腸梗阻時(shí)可有輕度壓痛但無(wú)腹膜刺激征;2）絞窄性腸梗阻時(shí)可有固定壓痛和腹膜刺激征臨床表現(xiàn)—體征一、

局部表現(xiàn)－腹部體征叩診：1）麻痹性腸梗阻全腹呈鼓音：2）紋窄性腸梗阻腹腔有滲液時(shí),可移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診:1）機(jī)械性腸梗阻者腸鳴音亢進(jìn),有氣過(guò)水聲或金屬音;2）麻痹性腸梗阻者腸鳴音減弱或消失；臨床表現(xiàn)—體征二、全身表現(xiàn)腸梗阻病人由于體液丟失可出現(xiàn)相應(yīng)的脫水體征,如皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少等。嚴(yán)重脫水或絞窄性腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等休克征象。常見(jiàn)機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)特點(diǎn)1.黏連性腸梗阻：粘連牲腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所至的腸梗阻,較為常見(jiàn)主要病因是腹部手術(shù)造成腹出血、損傷、感染和帶入異物等因素,其次是腹腔內(nèi)炎癥、損傷、腫瘤等因素所致。常見(jiàn)機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)特點(diǎn)腸粘連并非都引起腸梗阻,多有其誘發(fā)因素,如飲食不當(dāng)、劇烈活動(dòng)體位突然改變等使腸襻重量增加,腸襻被拉成銳角而導(dǎo)致梗阻。急性粘連性腸梗阻主要是機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn),多數(shù)為單純性,可以是不完全性或完全性梗阻,少數(shù)為絞窄性梗阻。常見(jiàn)機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)特點(diǎn)(2)腸扭轉(zhuǎn):是一段腸管沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉襻性腸梗阻。同時(shí)腸系膜血管受壓,腸轉(zhuǎn)很容易發(fā)生絞窄、壞死。因腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生的部位不同,其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。1）小腸扭轉(zhuǎn):多見(jiàn)于青壯年，常在飽餐后，立即進(jìn)行劇烈活動(dòng)發(fā)病起急表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹部絞痛,多在臍周圍,常為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重,病人往往不敢平臥,喜取膝胸臥位或蜷曲側(cè)臥位,嘔吐頻繁,腹脹不明顯,早期即出現(xiàn)休克。腹部可觸及有壓痛的腸襻。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)常見(jiàn)機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)特點(diǎn)2）乙狀結(jié)楊扭轉(zhuǎn):多見(jiàn)于男性老年人,常有便秘習(xí)慣。臨床表現(xiàn)除有腹部紋痛外有明顯腹脹而嘔吐一般不明顯。若低壓灌腸，往往不足500ml便不能灌入。鋇劑灌腸X線檢查見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，尖端呈“鳥(niǎo)嘴”狀常見(jiàn)機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)特點(diǎn)3）腸套疊：一段腸管套入其鄰近腸管腔內(nèi)稱為腸套疊。也容易形成絞窄性腸梗阻。原發(fā)性腸套疊（急性腸套疊)好發(fā)于2歲以下的嬰幼兒,常與飲食性質(zhì)改變引起的腸功能紊亂有關(guān)。最多見(jiàn)的為回腸末端套入結(jié)腸，腸套疊的三大典型癥狀是腹痛，（表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧)果醬樣血便和腹部腫塊。表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的庫(kù)發(fā)性腹痛,病兒哭鬧不安,面色卷白、出汗,伴有嘔吐和果醬樣血便,腹部檢查可捫及臘腸形腫塊?？諝夤嗄c顯示空氣上行在結(jié)腸內(nèi)受阻。常見(jiàn)機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)特點(diǎn)4)蛔蟲(chóng)性腸梗阻:是一種單純機(jī)械性腸梗阻。多見(jiàn)于兒童,農(nóng)村發(fā)病率較高。驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)常為誘因,臨床表現(xiàn)為陣發(fā)臍周腹痛伴嘔吐,腹脹不明顯,腹部可捫及條索狀團(tuán)塊,腸鳴音可亢進(jìn)或正常。機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的區(qū)別機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻腹痛陣發(fā)性絞痛，絞窄時(shí)為持續(xù)性劇痛。持續(xù)性脹痛嘔吐明顯，除結(jié)腸梗阻外不明顯腹脹低位明顯、高位不明顯顯著全腹腸鳴音亢進(jìn)減弱、消失X線梗阻近端部分腸管脹氣、液平大小腸均完全擴(kuò)張輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī):腸梗阻病人出現(xiàn)脫水,血液濃縮時(shí)可出現(xiàn)血紅蛋白、血細(xì)胞比容及尿比重升高。絞窄性腸梗阻多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。(2)血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)檢查:可了解電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的情況。輔助檢查二、X線檢查X線檢查一般在腸梗阻發(fā)生4~6小時(shí),Ⅹ線立位平片可見(jiàn)脹氣腸襻及多數(shù)階梯狀液平面;空腸脹氣可見(jiàn)“魚(yú)肋骨刺”狀的環(huán)形黏膜紋。絞窄性腸梗阻可見(jiàn)孤立、突出脹大的腸襻,不因時(shí)間而改變位置。治療原則治療原則：解除梗阻、治療缺水、酸中毒、感染和休克等合并癥。

1.非手術(shù)治療1.主要包括禁食、禁飲及胃腸減壓,糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),低壓灌腸復(fù)位法等。胃腸減壓是腸梗阻病人非手術(shù)治療的重要措施。粘連性腸梗阻一般首先考慮非手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)并不能消除粘連,手術(shù)后還會(huì)形成更廣泛的新的粘連;單純性蛔蟲(chóng)梗阻非手術(shù)治療效果較好,可口服生植物油、腹部按摩等。

治療原則2.手術(shù)治療適用于非手術(shù)治療無(wú)效或各種類型的絞窄性腸梗阻、先天性腸道畸形及腫瘤引起的腸梗阻。而大多數(shù)腸梗阻病人是需要手術(shù)治療的。及時(shí)診斷、正確處理是提高治療效果的關(guān)鍵。常見(jiàn)的手術(shù)方式:腸粘連松解術(shù),腸切開(kāi)取除異物,腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù),短路術(shù)和腸造口術(shù)等。護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題

1.疼痛：與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.體液不足：與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液及胃腸減壓有關(guān)3.腹脹：與腸梗阻致腸腔積液積氣有關(guān)4.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前、術(shù)后相關(guān)配合知識(shí)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食、嘔吐有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：腸壞死、休克、水電解質(zhì)紊酸堿平衡失調(diào)、MODS、切口裂開(kāi)或感染、腹腔膿腫、腸瘺、腸粘連等。護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理(1)體位:當(dāng)病人生命體征穩(wěn)定時(shí),可采取半臥位,使膈肌下降,有利于病人呼吸,改善循環(huán)系統(tǒng)功能。(2)飲食護(hù)理:腸梗阻病人應(yīng)禁食,在梗阻緩解12小時(shí)后方可試進(jìn)少量流質(zhì)飲食,但忌甜食和牛奶,以免引起腸脹氣,48小時(shí)后試進(jìn)半流質(zhì)飲食,以后逐漸過(guò)渡為普食。護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理(3）胃腸減壓：應(yīng)及早使用,通過(guò)胃腸減壓吸出胃腸道內(nèi)的積氣積液,減輕腹脹,降低腸腔壓力改善腸壁血液循環(huán)。在胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護(hù)理,并觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量,如發(fā)現(xiàn)血性液體應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理(4)記錄出入液量及合理輸液:腸梗阻病人應(yīng)密切觀察并記錄嘔吐量、胃腸減壓量及尿量,結(jié)合病人脫水程度,血清電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理輸液,以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。積極改善病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況,保證輸液的通暢,并觀察輸液后反應(yīng)護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理(5)防治感染和解痙止痛:遵醫(yī)囑正確使用有效抗生素,同時(shí)注意觀察用藥效果及藥物的不良反應(yīng)。對(duì)腹部絞痛明顯的腸梗阻病人,若無(wú)腸絞窄,可使用阿托品等抗膽堿類藥物解除胃腸道平滑肌痙攣,以緩解腹痛。但禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑,以免掩蓋病情,延誤治療時(shí)機(jī)。護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理（6）密觀察病情:定時(shí)測(cè)量病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓,并詳細(xì)記錄嚴(yán)密觀察病人的腹部癥狀、體征及全身情況,若病人出現(xiàn)下列情況時(shí),提示有絞窄性腸梗限的可能，多需緊急手術(shù)治療,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。1)復(fù)痛發(fā)作急始即為持續(xù)性劇烈疼痛。2)情發(fā)展迅速,早期出現(xiàn)休克,抗休克治療后改善不顯著。3)有期顯的腹膜刺激征,體溫上升,脈率增快,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理（6）密觀察病情4）脹不對(duì)稱腹部有局部隆起或捫及有壓痛的腫塊。5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性,或腹腔穿刺抽出血性液體。6）經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯改善。7)腹部X線檢查顯示孤立,突出脹大的腸襻,不因時(shí)間而改變位置,或有假腫瘤陰影。護(hù)理措施一、術(shù)后護(hù)理（1）體位:病人麻醉作用消失及血壓平穩(wěn)后,取半臥位,以利于病人呼吸循環(huán)功能的改善,也有利于腹腔滲液滲血的引流。（2）飲食：術(shù)后禁食,短過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。待腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門排氣后,可拔除胃腸減壓管,開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食,若無(wú)不適,逐步過(guò)渡至半流質(zhì)飲食及普食。應(yīng)提供易消化的高蛋白、高熱能和高維生素的食物。護(hù)理措施一、術(shù)后護(hù)理(3)觀察病情:觀察生命體征;觀察有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐的情況,肛門排氣情況;觀察傷口敷料及引流情況;注意觀察術(shù)后是否有腹腔膿腫、腸粘連等術(shù)后各并發(fā)癥的發(fā)生;對(duì)于絞窄型腸梗阻尤其是并發(fā)腹膜炎的病人,術(shù)后要注意引流管的護(hù)理。護(hù)理措施一、術(shù)后護(hù)理(4)胃腸減壓的護(hù)理:胃腸減壓管應(yīng)妥善固定,保持引流管通暢,避免受壓、折疊、扭曲或滑脫;注意觀察引流液的顏色、形狀及量,并及時(shí)記錄;發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。一般胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排便、排氣后即可拔出引流管。(5)適宜活動(dòng):鼓勵(lì)病人早期活動(dòng),床上勤翻身,病情允許時(shí),早期下床活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),防止腸粘連。(6)防治感染:遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。并發(fā)癥的觀察與處理1.出血：見(jiàn)有腹腔內(nèi)出血、膽道出血。前者表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速(>120次/分)、血壓下降(<80/50mmHg)、少尿(<20ml/h)或無(wú)尿,腹痛、腹脹,血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血紅細(xì)胞比容下降。后者表現(xiàn)為T管中流出血性膽汁或鮮血,糞便呈柏油樣,心率增快、血壓下降等。護(hù)理措施有置病人于平臥位,監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量,記錄24小時(shí)出入量;定時(shí)擠壓腹腔引流管,觀察引流液量及性質(zhì)變化,保持引流通暢;迅速擴(kuò)容抗休克,遵醫(yī)囑給予止血藥物;做好再次手術(shù)探查準(zhǔn)備。并發(fā)癥的觀察與處理2.膽瘺：表現(xiàn)為術(shù)后1周內(nèi)腹腔引流管有膽汁樣液體引出,引流管周圍有少量膽汁外滲,病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹,檢査可見(jiàn)上腹部腹膜刺激征陽(yáng)性。護(hù)理措施有監(jiān)測(cè)生命體征變化,記錄24小時(shí)出入量,保持引流通暢,注意引流液的性質(zhì)和量的變化,觀察引流管周圍有無(wú)滲液;注意保護(hù)皮膚,預(yù)防皮膚糜爛及濕疹發(fā)生;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡。健康教育1.注意飲食衛(wèi)生,避免暴飲暴食,避免飯后進(jìn)行劇烈活動(dòng)。2.保持大便通暢3.如有腹痛、腹脹等不適,及時(shí)就診。4.避免腹部受涼，老年人出現(xiàn)便秘時(shí),應(yīng)及時(shí)采取正確的措施進(jìn)行治療,保持排便通暢。5.腹部手術(shù)后應(yīng)盡早下床活動(dòng),以促進(jìn)腸功能恢復(fù);平時(shí)注意飲食衛(wèi)生,養(yǎng)成飯前、便后洗手的好習(xí)慣,減少腸道寄生蟲(chóng)病的發(fā)生,正確使用驅(qū)蟲(chóng)藥物。6.病人出院后,如果出現(xiàn)腹痛、腹脹、