醫(yī)院熱射病規(guī)范化診斷與治療培訓(xùn)學(xué)習(xí)課程（臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、急救處理知識）

熱射病規(guī)范化診斷與治療xxx醫(yī)院急診科概述與發(fā)病機制01

臨床表現(xiàn)02

急救處理04診斷與鑒別診斷03目錄病因

主要表現(xiàn)危害一概述與發(fā)病機制熱射?。╤eatstroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機體核心溫度迅速升高，超過40°C，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征。1.概念病因

主要表現(xiàn)危害一概述與發(fā)病機制核心體溫達41℃是預(yù)后嚴重不良的指征體溫超過40℃的嚴重中暑病死率為41.7％若超過42℃，病死率為81.3％熱射病病因

主要表現(xiàn)危害（exertionalheatstroke，EHS）概念：

是由于在高溫高濕環(huán)境中高強度體力運動導(dǎo)致機體核心溫度迅速升高，超過

40°C，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、DIC、急性肝腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴重的臨床綜合征，是中暑最嚴重一種類型發(fā)病急，進展快，病死率高（50%以上）

1.1勞力型熱射病產(chǎn)熱大于散熱，體熱蓄積1.2發(fā)病機制物質(zhì)代謝肌肉活動周圍環(huán)境吸收產(chǎn)熱輻射

60%蒸發(fā)

25%對流

12%傳導(dǎo)

3%散熱中暑1.3流行病學(xué)特點—發(fā)病特點三個環(huán)境因素：

高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境中暑的氣象閾值：日平均氣溫>30℃或相對濕度>73%；當(dāng)氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時中暑人數(shù)急劇增加。熱指數(shù)：與熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性熱指數(shù)＞41，熱射病發(fā)病率增高熱指數(shù)＞54，極易發(fā)生熱射病個體因素：年老體弱、熱適應(yīng)能力差、汗腺缺乏癥等環(huán)境因素：高溫、高濕、風(fēng)速小、熱負荷過重組織因素：不適當(dāng)?shù)膭谧骱托菹⒅芷冢a水不足易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴重程度，與預(yù)后相關(guān)1.3流行病學(xué)特點—易感因素

先兆中暑重癥中暑輕癥中暑臨床表現(xiàn)熱痙攣熱衰竭熱射病勞力型熱射病經(jīng)典型熱射病二臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)：

頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩?。措施：

及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補充水和鹽

分，短時間內(nèi)即可恢復(fù)。2.1先兆中暑2輕癥中暑臨床表現(xiàn)：

體溫38°C以上，面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白，血壓下降、脈搏增快等。措施：

及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補充水和鹽分，數(shù)小時內(nèi)可恢復(fù)。分型熱痙攣(heatcramp)熱衰竭（heatexhaustion）熱射?。╤eatstroke）2.3重癥中暑概念：

短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，與鈉鹽丟失相關(guān)，常發(fā)生于初次進入高溫環(huán)境工作，或運動量過大時，大量出汗且僅補水者。臨床表現(xiàn)：勞動中和勞動后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動2.3.1熱痙攣(heatcramp)

2.3.1熱痙攣(heatcramp)—救治原則迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥補充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液輕癥者可口服補液鹽脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水做好積極轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備概念：

熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：

多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等，有時可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥熱衰竭如得不到及時診治，可發(fā)展為熱射病2.3.2熱衰竭(heatexhaustion)實驗室檢查

紅細胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。救治原則

①迅速降溫

②當(dāng)血容量嚴重減少、電解質(zhì)紊亂時需靜脈輸液。2.3.2熱衰竭(heatexhaustion)典型臨床表現(xiàn)

2.3.3熱射病(heatstroke)高

熱無

汗昏

迷熱射病分型

熱射病

勞力型熱射病經(jīng)典型熱射病

見于健康年輕人在高溫高濕環(huán)境下體力勞動后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈等體溫高達

40°C

以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷伴有嚴重的橫紋肌溶解，急性肝腎衰竭、DIC出現(xiàn)早病情惡化快、病死率高2.3.3.1

勞力型熱射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損

：躁動、譫妄和昏迷凝血功能障礙

：皮膚淤斑、結(jié)膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等肝功能損害

：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高腎功能損害

：少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿，與橫紋肌溶解有關(guān)

2.3.3.2器官功能受損的表現(xiàn)呼吸功能不全

：呼吸急促、口唇發(fā)紺、ARDS⑥急性胃腸功能損害

：腹痛、腹瀉、消化道出血⑦心血管功能不全：低血壓，心動過速（心率>130次

/min）、心律失常等。⑧橫紋肌溶解

：肌肉酸痛、僵硬，肌無力、醬油尿等2.3.3.2器官功能受損的表現(xiàn)：血常規(guī)：

Hb升高、HCT增加，PLT發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，病后1-3d為甚，最低可<10×109/L。感染指標(biāo)：

WBC、中性粒細胞增高，增高程度與中暑的嚴重程度相關(guān)，可伴有CRP、PCT、IL-6升高2.4實驗室檢查血液生化電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐、尿素氮、尿酸、均升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達5000U/L以上，總膽紅素（TBil）在24-72h后開始升高，最高可達300Umol/L以上，可伴有低蛋白血癥。2.4實驗室檢查：橫紋肌溶解

肌酸激酶﹥I000U/L，高達300000～400000U/L，CK>5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK>16000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。Mb明顯增高，一般Mb>1000ng/ml，最高可達70000～80000ng/ml或更高；尿Mb>500ng/ml，最高可達50000ng/ml或更高。2.4實驗室檢查：凝血功能

①PLT<100×109/L或進行性下降；②Fib<1.5g/L或進行性下降；

③D-二聚體升高或陽性，F(xiàn)DP>20mg/L，或3P試驗陽性；④PT延長3s以上，APTT延長10s以上

上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC2.4實驗室檢查：動脈血氣:

代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥等尿液檢查:尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞糞常規(guī)大便潛血可陽性2.4實驗室檢查：心電圖

表現(xiàn)為快速型心律失常，一般為竇速、室早，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。頭顱CT

3-5d后可出現(xiàn)腦實質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱MRI基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶2.4實驗室檢查3.1診斷暴露于高溫、高濕環(huán)境，進行高強度運動，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者①嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯亂）；②核心溫度高于40°C；③皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗；④肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；⑤PLT明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC；⑥肌無力、肌痛、茶色尿；⑦CK>5倍正常值。診斷與鑒別診斷三中毒性菌痢診斷與鑒別診斷鑒別要點：不潔飲食史,大便常規(guī)、肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細胞或紅細胞流行性乙型腦炎鑒別要點：存在初期癥狀腦膜刺激征：如頸強、克尼格征與布魯津斯基征陽性腦出血鑒別要點：臨床表現(xiàn)頭顱CT可明確3.2鑒別診斷四治療1迅速降低核心溫度2血液凈化3防治DIC早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵！四治療具體救治措施為“九早一禁”早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)快速降溫是治療的首要措施！

使核心體溫在10-40min

內(nèi)迅速降至39°C

以下，2h

降至38.5°C

以下。4.1早降溫：降溫目標(biāo)：迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對流散熱；持續(xù)監(jiān)測體溫。4.1.1現(xiàn)場降溫打開救護車內(nèi)空調(diào)或開窗；用涼水擦拭全身；輸液,持續(xù)監(jiān)測體溫。4.1.2后送

途中降溫

室溫調(diào)節(jié)在20-24°C；快速靜脈輸液；降溫毯；

冰塊置于散熱較快的區(qū)域（頸部、腹股溝和腋下）；

用4°C生理鹽水200～500ml胃灌洗或灌腸；血液凈化；聯(lián)合使用冬眠合劑等；血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈校ㄋ疁?5-20°C）。4.1.3病房內(nèi)降溫首選晶體液，速度使尿量保持200-300ml/h；在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達6-I0L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標(biāo)，可給予呋塞米10-20mg靜推。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補鉀；堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH>5.5。4.2液體復(fù)蘇具備以下一條可考慮行CRRT如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾4.3血液凈化一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40°C大于2h；血鉀>5.5mmol/L；CK>5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值≥44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或MODS4.3血液凈化①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK<1OOOU/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量>1500ml/d或腎功能恢復(fù)正常；4.3.1停用CRRT指征分級處置措施：現(xiàn)場處置安定10-20mg，肌內(nèi)注射?；鶎俞t(yī)院處置

安定10-20mg，靜脈注射，在2-3min內(nèi)推完；仍抽搐，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過40-50mg；氯丙嗪12.5-25.0mg，靜脈滴注；異丙嗪12.5-25.0mg，靜脈滴注。4.4鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜中心醫(yī)院處置①丙泊酚：成人0.3-0.6mg/（kg.h），泵入；②咪達唑侖：2-3mg靜注，0.05-0.l0mg/（kg.h）泵入；③鎮(zhèn)痛：

哌替啶，單次肌注50-l00mg，每日最大劑量200mg。

嗎啡，單次肌注5-l0mg，每日最大劑量20mg

芬太尼，0.6μg/（kg.h）泵入，每日最大量0.3mg4.4鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜①意識障礙；②氣道分泌物多，且不能主動排痰；③誤吸；④深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；⑤呼吸衰竭，Pa0：<60mmHg，氧合狀況進行性惡化趨勢；⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。4.5氣管插管指征主要包括先補充凝血因子和后抗凝治療補充凝血因子

新鮮冰凍血漿、凝血原復(fù)合物酶、纖維蛋白原、冷沉淀等）①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10-15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標(biāo)追加200-400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平②冷沉淀：用量5-10U/次。補充PLT

PLT

<50×109/L，即可輸注1個治療量的機采血小板4.6糾正凝血功能時機：D-二

聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝。注意監(jiān)測PT、APTT、INR、Fib、D-二聚體等抗凝：4.6糾正凝血功能（1）低分子肝素：每日總量100-200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。（2）普通肝素：微量泵泵入，每日總量為1.5-3.0mg/kg。如有活動性出血，且出血量較大時停用或暫緩抗凝。（3）停藥時機：PLT維