一般檢查-皮膚檢查

皮

膚匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)一般檢查02第二節(jié)?皮膚03第三節(jié)?皮膚01第一節(jié)?

全身狀態(tài)檢查皮膚概述皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫及瘢痕等。皮膚病變的檢查一般通過視診觀察，有時(shí)尚需配合觸診。皮膚顏色皮膚的顏色（skincolor）與種族遺傳有關(guān)同一種族可因毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄不同而異同一個(gè)人不同部位、不同生理及疾病狀態(tài)、不同環(huán)境下也不相同。臨床常見皮膚顏色改變：1.蒼白（pallor）2.發(fā)紅（redness）3.發(fā)紺（cyanosis）皮膚顏色1.?蒼白（pallor）：皮膚蒼白可由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫以及主動脈瓣關(guān)閉不全等。僅見肢端蒼白，可能與肢體動脈痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等。2.?發(fā)紅（redness）：皮膚發(fā)紅是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速、血量增加以及紅細(xì)胞量增多所致生理情況下見于運(yùn)動、飲酒后；病理情況下見于發(fā)熱性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱、阿托品及一氧化碳中毒等。皮膚持久性發(fā)紅見于庫欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥。皮膚顏色3.發(fā)紺（cyanosis）：皮膚呈青紫色，常出現(xiàn)于口唇、耳郭、面頰及肢端。見于還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥，詳見第一篇第六節(jié)。4.?黃染（stainedyellow）

皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染，常見的原因有：（1）黃疸（2）胡蘿卜素增高（3）長期服用含有黃色素的藥物皮膚顏色4.?黃染（stainedyellow）（1）黃疸：由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高使皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃疸。血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。黃疸引起皮膚黏膜黃染的特點(diǎn)是：①黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時(shí)，才會出現(xiàn)皮膚黃染；②鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重、黃色深。皮膚顏色4.?黃染（stainedyellow）（2）胡蘿卜素增高：過多食用胡蘿卜、南瓜、橘子、橘子汁等可引起血中胡蘿卜素增高，當(dāng)超過2.5g/L時(shí)，也可使皮膚黃染。其特點(diǎn)是：①黃染首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚；②一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染；③血中膽紅素不高；④停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。皮膚顏色4.?黃染（stainedyellow）

（3）長期服用含有黃色素的藥物：如米帕林、呋喃類等藥物也可引起皮膚黃染。其特點(diǎn)是：①黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜；②鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深；離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越淡，這一點(diǎn)是與黃疸的重要區(qū)別。皮膚顏色5.?色素沉著（pigmentation）是由于表皮基底層的黑色素增多所致的部分或全身皮膚色澤加深。生理情況下，身體的外露部分以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處皮膚色素較深。如果這些部位的色素明顯加深或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征象。常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，其他如肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大癥、黑熱病、瘧疾以及使用某些藥物如砷劑和抗腫瘤藥物等。婦女妊娠期間，面部、額部可出現(xiàn)棕褐色對稱性色素斑，稱為妊娠斑；老年人也可出現(xiàn)全身或面部的散在色素斑，稱為老年斑。皮膚顏色6.?色素脫失正常皮膚均含有一定量的色素，當(dāng)缺乏酪氨酸酶致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素時(shí)，即可發(fā)生色素脫失。臨床上常見的色素脫失，有白癜風(fēng)、白斑及白化病。皮膚顏色6.?色素脫失（1）白癜風(fēng)（vitiligo）：為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可逐漸擴(kuò)大，但進(jìn)展緩慢，無自覺癥狀亦不引起生理功能改變。見于白癜風(fēng)病人，有時(shí)偶見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及惡性貧血病人。（2）白斑（leukoplakia）：多為圓形或橢圓形色素脫失斑片，面積一般不大，常發(fā)生于口腔黏膜及女性外陰部，部分白斑可發(fā)生癌變。（3）白化?。╝lbinismus）：為全身皮膚和毛發(fā)色素脫失，頭發(fā)可呈淺黃色或金黃色。屬于遺傳性疾病，為先天性酪氨酸酶合成障礙所致。皮膚濕度皮膚濕度（moisture）與皮膚的排泌功能有關(guān)，排泌功能是由汗腺和皮脂腺完成的，但汗腺起主要作用。出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理的調(diào)節(jié)功能。在病理情況下，可發(fā)生出汗增多或無汗，具有一定的診斷價(jià)值：如風(fēng)濕病、結(jié)核病和布魯氏菌病者出汗較多；甲狀腺功能亢進(jìn)癥、佝僂病、腦炎后遺癥者亦經(jīng)常伴有多汗。夜間睡后出汗稱為盜汗，多見于結(jié)核病。手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫病人。皮膚彈性皮膚彈性（elasticity）與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)：兒童及青年皮膚緊張富有彈性；中年以后皮膚組織逐漸松弛，彈性減弱；老年皮膚組織萎縮，皮下脂肪減少，彈性減退。檢查皮膚彈性時(shí)，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松手后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常，如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減弱，后者見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水者。發(fā)熱時(shí)血液循環(huán)加速，周圍血管充盈，可使皮膚彈性增加。皮膚皮疹皮疹（skineruption）多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。皮疹的種類很多，常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他物質(zhì)所致的過敏反應(yīng)等。其出現(xiàn)的規(guī)律和形態(tài)有一定的特異性，發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色及壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢及脫屑等皮膚皮疹臨床上常見的皮疹有以下幾種：1.?斑疹（maculae）：表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。見于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。2.?玫瑰疹（roseola）：為一種鮮紅色圓形斑疹，直徑2～3mm，為病灶周圍血管擴(kuò)張所致。檢查時(shí)拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。3.?丘疹（papules）：除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面。見于藥物疹、麻疹及濕疹等。皮膚皮疹臨床上常見的皮疹有以下幾種：4.?斑丘疹（maculopapule：在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹。見于風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹等。5.蕁麻疹（urticaria）：為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見于各種過敏反應(yīng)。6.?皰疹（bleb）：為局限性高出皮面的腔性皮損，顏色可因腔內(nèi)所含液體不同而異。腔內(nèi)液體為血清、淋巴液，直徑小于1cm者為小水皰，見于單純皰疹、水痘等。直徑大于1cm為大水皰。腔內(nèi)含膿者為膿皰，膿皰可以原發(fā)也可以由水皰感染而來，見于糖尿病足和燙傷病人等。皮膚脫屑皮膚脫屑（desquamation）常見于正常皮膚表層不斷角化和更新，但由于數(shù)量很少，一般不易察覺。病理狀態(tài)下可見大量皮膚脫屑：米糠樣脫屑常見于麻疹；片狀脫屑常見于猩紅熱；銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病。皮膚皮下出血皮下出血（subcutaneoushemorrhage）根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種：①小于2mm稱為瘀點(diǎn)（petechia）；②3～5mm稱為紫癜（purpura）；③大于5mm稱為瘀斑（ecchymosis）；④片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫（hematoma）。皮膚皮下出血檢查時(shí)，較大面積的皮下出血易于診斷，對于較小的瘀點(diǎn)應(yīng)注意與紅色的皮疹或小紅痣進(jìn)行鑒別，皮疹受壓時(shí)，一般可褪色或消失，瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時(shí)可感到稍高于皮膚表面，且表面光亮。皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。皮膚蜘蛛痣與肝掌皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣（spiderangioma）。多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，其大小不等。檢查時(shí)用棉簽等物品壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病病人手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌（liverpalm）發(fā)生機(jī)制與蜘蛛痣相同。皮膚蜘蛛痣與肝掌水腫（edema）是指皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多。水腫的檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合，僅憑視診雖可診斷明顯水腫，但不易發(fā)現(xiàn)輕度水腫。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而黏液性水腫及象皮腫（絲蟲?。┍M管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。皮膚蜘蛛痣與肝掌根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度：輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。皮膚皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules）較大的通過視診即可發(fā)現(xiàn)，對較小的結(jié)節(jié)則必須觸診方能查及。無論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查，注意其大小、硬度、部位、活動度及有無壓痛等。常見的皮下結(jié)節(jié)有下列幾種。1.?風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.?囊蚴結(jié)節(jié)3.?痛風(fēng)結(jié)節(jié)4.?結(jié)節(jié)性紅斑皮膚皮下結(jié)節(jié)1.?風(fēng)濕結(jié)節(jié)位于關(guān)節(jié)、骨隆突附近，圓形質(zhì)硬無壓痛的皮下結(jié)節(jié)，其數(shù)目不多，且大小不等（直徑為0.5～2.0cm）。見于風(fēng)濕熱和類風(fēng)濕等疾病。2.?囊蚴結(jié)節(jié)：于軀干、四肢皮下出現(xiàn)黃豆或略大的結(jié)節(jié)其特點(diǎn)為圓形或橢圓形，表面平滑，無壓痛，與皮膚無粘連，可推動，質(zhì)地硬韌，數(shù)目多少不一。見于囊尾蚴病，也稱囊蟲病。皮膚皮下結(jié)節(jié)3.?痛風(fēng)結(jié)節(jié)：也稱痛風(fēng)石，是血液尿酸濃度增高，尿酸鹽結(jié)晶在皮下結(jié)締組織沉積所致。一般以外耳的耳郭、跖趾、指/趾關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)等部位多見。為大小不一（直徑為0.2～2.0cm）黃白色結(jié)節(jié)，為痛風(fēng)特征性病變。4.?結(jié)節(jié)性紅斑：多見于青壯年女性，好發(fā)于小腿伸側(cè)，常為對稱性，大小不一（直徑為1～5cm）、數(shù)目不等的疼痛性結(jié)節(jié)。皮損由鮮紅色變?yōu)樽霞t色，最后可為黃色。常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而逐漸消退，不留瘢痕。見于溶血性鏈球菌感染、自身免疫性疾病等。皮膚皮下結(jié)節(jié)5.?其他（1）脂膜炎結(jié)節(jié)：見于脂膜炎。（2）動脈炎結(jié)節(jié)：見于結(jié)節(jié)性多動脈炎。（3）Osler結(jié)節(jié)：見于感染性心內(nèi)膜炎。皮膚瘢痕瘢痕（scar）指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。表面低于周圍正常皮膚者為萎縮性瘢痕；高于周圍正常皮膚者為增生性瘢痕。外傷、感染及手術(shù)等均可在皮膚上遺留瘢痕，為曾患某些疾病的證據(jù)。患過皮膚瘡癤者在相應(yīng)部位可遺留瘢痕；患過天花者，在其面部或其他部位有多數(shù)大小類似的瘢痕；頸淋巴結(jié)結(jié)核破潰愈合后的病人常遺留頸部皮膚瘢痕。皮膚毛發(fā)毛發(fā)（hair）的顏色、曲直與種族有關(guān)，其分布、多少和顏色可因性別與年齡而有不同，亦受遺傳、營養(yǎng)和精神狀態(tài)的影響。正常人毛發(fā)的多少存在一定差異，一般男性體毛較多，陰毛呈菱形分布，以恥骨部最寬，上方尖端可達(dá)臍部，下方尖端可延至肛門前方；女性體毛較少，陰毛多呈倒三角形分布。中年以后因毛發(fā)根部的血運(yùn)和細(xì)胞代謝減退，頭發(fā)可逐漸減少或色素脫失，形成禿頂或白發(fā)。皮膚毛發(fā)毛發(fā)的多少及分布變化對臨床診斷有輔助意義。毛發(fā)增多見于