清醒俯臥位通氣護理專家共識(2023版)解讀

清醒俯臥位通氣護理

專家共識（2023版）解讀醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀231共識形成方法《共識》內(nèi)容及解讀建議與展望目錄CONTENTS醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀俯臥位作為一種改善通氣的方法最早于20世紀70年代由Bryan提出,是治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者嚴重低氧血癥的一種方法?目前,俯臥位通氣越來越多地應(yīng)用于臨床,尤其適用于呼吸困難?難以糾正的低氧血癥患者等?醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀研究表明,俯臥位通氣可以降低病死率,改善患者氧合?對于輕中度缺氧患者,采取清醒俯臥位可以延緩病情惡化?清醒俯臥位通氣能夠有效治療低氧性呼吸衰竭患者,同時對新型冠狀病毒感染引起的低氧血癥患者的氧合有一定改善作用?為了更好地指導(dǎo)和規(guī)范清醒俯臥位通氣的臨床護理,制訂了《清醒俯臥位通氣護理專家共識》(以下簡稱《共識》)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀(一)清醒俯臥位通氣基本知識1.定義:清醒俯臥位通氣是指應(yīng)用于清醒?非插管患者的俯臥位通氣治療?清醒是指患者可執(zhí)行簡單指令,理解語言表達,可用語言或手勢傳達信息。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀2.基本原理:(1)改善通氣?俯臥位治療時,可減少心臟和腹腔對肺部的壓迫,同時膈肌下移,減輕肺部受力,改善肺順應(yīng)性,重力依賴區(qū)的肺泡通氣增加,肺泡趨于復(fù)張,促進二氧化碳排出,減輕非重力依賴區(qū)肺泡過度通氣;(2)改善通氣/血流灌注比例?俯臥位可限制胸側(cè)肋骨移動,降低胸壁順應(yīng)性和胸膜腔壓力梯度,減少肺泡受壓比例,使肺通氣更均一,但不影響肺部血流供應(yīng),從而改善通氣/血流灌注比例失調(diào);(3)利于引流?俯臥位有利于分泌物引流,改善分泌物清除率,降低感染風險;(4)其他?俯臥位還可降低區(qū)域剪切力和肺應(yīng)力,減少肺損傷。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀3.適用范圍與適應(yīng)證:(1)適用范圍?具有高風險因素?病情進展較快的肺炎患者,或伴有呼吸急促的恢復(fù)期患者?患者意識清醒,溝通順暢,可獨立或在他人協(xié)助下改變體位(Ⅴb,A)。(2)適應(yīng)證。①未吸氧狀態(tài)下,患者SpO2<94%?呼吸頻率>22次/min(Ⅴb,A);②SpO2/FiO2<315(Ⅴb,A)?在臨床實際應(yīng)用中,通過鼻導(dǎo)管?氧氣面罩?非重復(fù)呼吸面罩NRBM)?經(jīng)鼻高流量氧療HFNC)?無創(chuàng)正壓機械通氣NIPPV)等無創(chuàng)呼吸支持的患者,可根據(jù)其耐受性?安全性和舒適度實施俯臥位通氣治療?對于處于妊娠早期和中期的患者,應(yīng)對其體位和胎兒進行額外監(jiān)測(Ⅴb,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀4.禁忌證:應(yīng)根據(jù)患者的疾病分型與病情變化特點,結(jié)合實際醫(yī)療資源配置情況,確定實施清醒俯臥位通氣的絕對禁忌證與相對禁忌證(Ⅴb,A)。(1)絕對禁忌證(Ⅴb,A)。①存在氣道梗阻甚至窒息的風險;②心源性肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭;③呼吸頻率>40次/min,或(和)使用輔助肌群進行呼吸;④無法實現(xiàn)準確連續(xù)監(jiān)測SpO2;⑤制動或活動極度受限;⑥腹側(cè)體表存在損傷或傷口而影響實施俯臥位體位;⑦存在頸椎?脊柱不穩(wěn)定性骨折,需要固定;⑧存在青光眼或其他眼壓急劇升高的情況;⑨存在顱腦損傷等情況導(dǎo)致顱內(nèi)高壓;⑩存在明顯的肺栓塞高危風險;?急性出血性疾病。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀(2)相對禁忌證(Ⅴb,B)。①伴有顏面部創(chuàng)傷?燒傷或骨盆骨折?多發(fā)傷伴不穩(wěn)定性骨折;②伴有癲癇經(jīng)常發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)疾病;③過度肥胖(體重指數(shù)>40kg/m2);④中晚期妊娠;⑤相關(guān)部位存在嚴重壓力性損傷;⑥Ⅱ型呼吸衰竭,除外慢性穩(wěn)定的代償期(pH值>7.36);⑦近期腹部創(chuàng)傷或外科術(shù)后或重度腹腔內(nèi)高壓;⑧新發(fā)的下肢深靜脈血栓?在臨床實際應(yīng)用中,對于妊娠晚期患者,需個體化評估其應(yīng)用俯臥位通氣治療的風險與獲益,同時進行額外的監(jiān)測?對于Ⅱ型呼吸衰竭患者,如果考慮采用俯臥位通氣治療,應(yīng)先進行嘗試,并在30min內(nèi)進行血氣分析,以確保高碳酸血癥無惡化。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀5.開始時機與持續(xù)時間:患者符合上述適應(yīng)證?無絕對禁忌證即可開始清醒俯臥位通氣,合并相對禁忌證的患者須經(jīng)臨床綜合評估后方可執(zhí)行?單次清醒俯臥位通氣持續(xù)30min~4h,2~4次/d(Ⅴc,A)?應(yīng)采取各種措施延長患者清醒俯臥位通氣時長,原則上每天累計時長≥12h(Ⅴc,B)。6.結(jié)束時機與終止標準:一般情況下,患者呼吸平穩(wěn),無須氧療,SpO2維持在94%以上即可結(jié)束清醒俯臥位通氣(Ⅴb,A)?在清醒俯臥位通氣過程中,如患者發(fā)生以下情況,應(yīng)考慮立即終止:(1)心臟驟停;在去甲腎上腺素劑量達到0.05μg/kg/min時,平均動脈壓≤65mmHg(1mmHg=0.133kPa);心率<50次/min或>120次/min;(2)呼吸頻率>30次/min,呼吸功增加或呼吸肌代償明顯;盡管增加FiO2,但SpO2<90%或氧分壓;(3)患者意識狀態(tài)改變,不能配合操作;(4)經(jīng)護理干預(yù),患者仍不能耐受俯臥位(Ⅴc,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀(二)清醒俯臥位通氣操作要點1.護理評估及準備:(1)病情評估?評估患者生命體征?意識狀態(tài)?體重指數(shù)?肢體活動情況?喂養(yǎng)方式?進食時間?誤吸史?有無腹脹等,評估是否有禁忌證。(2)氣道評估?評估患者SpO2?氧療裝置及參數(shù),遵醫(yī)囑給予患者相應(yīng)的氧療方式,適當上調(diào)氧流量或氧濃度,以增加患者氧儲備?評估患者呼吸道分泌物和咳嗽能力,鼓勵患者咳痰,對于不能咳痰患者,在翻身前應(yīng)清理口鼻腔分泌物。(3)管路評估?評估患者管路情況,包括中心靜脈導(dǎo)管?胃管?尿管及其他留置管路,盡量將管路放置在患者一側(cè),并預(yù)留一定長度,防止俯臥位通氣時受壓?打折或牽拉致管路脫出(Ⅴb,A)。(4)皮膚評估?評估顴骨?下頜?雙肩部?胸部?乳房?髂嵴?膝部和足趾等處于俯臥位時易受壓部位的皮膚情況,對于發(fā)生壓力性損傷的高?；颊邞?yīng)提前在骨突處進行保護,必要時應(yīng)用減壓敷料或床墊。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀(5)心理評估?評估患者心理狀態(tài)與配合程度?患者存在緊張?焦慮等影響清醒俯臥位通氣效果的不良情緒時,應(yīng)首先評估患者不良情緒來源,并給予其針對性干預(yù)與人文關(guān)懷,安撫患者情緒。(6)患者配合清醒俯臥位通氣的能力?評估患者是否存在肢體活動障礙,判斷其是否能獨立完成體位變換,并根據(jù)其移動能力與氧療方式選擇合適的體位變換方式。(7)患者對清醒俯臥位通氣的掌握情況?評估患者對清醒俯臥位通氣作用機制?臨床效果?實施流程與注意事項的掌握程度,了解患者進行清醒俯臥位通氣的意愿,并評估阻礙其進行清醒俯臥位通氣的因素?向患者和(或)家屬進行充分地解釋說明,確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫馇遗浜喜僮?清醒俯臥位通氣健康教育核查單見表1?醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀2.物品準備:3~5個軟枕,必要時準備馬蹄形頭枕?減壓敷料或床墊?生命體征測量設(shè)備?自理能力缺陷患者可準備翻身單,心電監(jiān)護患者準備電極片。3.實施要點:(1)可獨立完成俯臥位翻轉(zhuǎn)。①適用對象:對于使用鼻導(dǎo)管或面罩氧療?管路與監(jiān)測導(dǎo)線較少的患者,一般可獨立完成俯臥位翻轉(zhuǎn)。②適用場所:康復(fù)期居家?一般醫(yī)療機構(gòu)均可實施。③體位選擇:清醒俯臥位包括全俯臥位?側(cè)俯臥位?端坐俯臥位?膝胸俯臥位?床旁趴位等體位,可根據(jù)患者病情及意愿進行選擇,可30min~2h變換1次體位,以盡量延長俯臥位通氣持續(xù)時間?無特殊情況優(yōu)先使用全俯臥位,次優(yōu)選依次為右側(cè)俯臥位?端坐俯臥位?左側(cè)俯臥位?膝胸俯臥位?妊娠患者優(yōu)先使用側(cè)俯臥位,避免壓迫腹部(Ⅴb,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀④翻身方式:不同體位軟枕擺放位置有所不同,可視患者需求和舒適程度進行調(diào)整?側(cè)俯臥位時軟枕位置與全俯臥位基本一致?端坐俯臥位時第1個枕頭置于患者前臂下方,可增加1個枕頭置于患者大腿上方?膝胸臥位時第1個枕頭置于患者前額下方,第2個枕頭置于患者腹部下方?擺放時需注意留出氧療用具位置,確?；颊哳^部可轉(zhuǎn)向自覺舒適位置?全俯臥位的具體實施方法如下?a.準備:監(jiān)測導(dǎo)線?管路放置于患者一側(cè);搖平床面,指導(dǎo)患者身體移向床面一側(cè)?b.翻轉(zhuǎn):指導(dǎo)患者按照先翻轉(zhuǎn)至90?再翻轉(zhuǎn)至180的順序自行翻轉(zhuǎn)至全俯臥位;c.放置軟枕:協(xié)助或指導(dǎo)患者將第1個枕頭置于胸部下方;第2個枕頭置于前額下方,并留出氧氣面罩的位置,確保面罩不壓迫患者面部;第3個枕頭置于膝關(guān)節(jié)處;第4個枕頭置于腳踝處,囑患者固定鼻導(dǎo)管或面罩?d.優(yōu)化體位:根據(jù)患者舒適程度可調(diào)高床頭15~30,減輕受壓部位的壓力?患者頭部轉(zhuǎn)向自覺舒適位置,手臂保持舒適角度,肘部應(yīng)保持80,上臂和肩部應(yīng)保持水平,膝蓋輕度屈曲。鼓勵患者根據(jù)需要調(diào)整體位,若有不適及時尋求醫(yī)護人員的幫助(Ⅴb,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀(2)需要協(xié)助完成俯臥位翻轉(zhuǎn)。①適用對象:使用經(jīng)鼻高流量?無創(chuàng)通氣進行氧療,帶有較多管路與監(jiān)測導(dǎo)線,需要他人協(xié)助方可完成俯臥位翻轉(zhuǎn)的患者。②適用場所:一般在醫(yī)療機構(gòu)實施。③體位選擇與翻身方式:可根據(jù)患者意愿及翻轉(zhuǎn)難易程度選擇俯臥位姿勢和翻身方式?一般選擇全俯臥位或側(cè)俯臥位,并可根據(jù)持續(xù)時間30min~2h變換1次體位(Ⅴb,A);翻身方式可選擇三人法?翻身床?五人法和信封法等,具體可參考經(jīng)典俯臥位翻身方法(Ⅴb,A)?翻身過程中注意管路與導(dǎo)線管理,預(yù)留足夠長度并妥善固定管路,鼓勵患者根據(jù)需要調(diào)整舒適位置(Ⅴb,A)。每次變換體位后注意妥善調(diào)整氧療管路,檢查無創(chuàng)面罩的密閉性。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀(三)清醒俯臥位通氣期間護理要點1.病情監(jiān)測:一旦患者轉(zhuǎn)為俯臥位,應(yīng)立即檢查血壓?心率?呼吸頻率和SpO2,及時準確記錄俯臥前后數(shù)據(jù)(Ⅳc,A)?清醒俯臥位通氣期間,注意監(jiān)測患者病情,適時評估生命體征?意識狀態(tài)?氧合情況等?清醒俯臥位通氣患者觀察記錄表,見表2。當患者氧合情況持續(xù)未改善或出現(xiàn)其他并發(fā)癥時,應(yīng)及時告知醫(yī)生,遵醫(yī)囑適時進行動脈血氣分析,評估患者病情是否得到改善(Ⅴb,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀2.管路安全護理:翻身前后及其過程中密切關(guān)注管路安全,翻身后及時檢查管路位置?置管長度及固定情況,確保管路通暢,避免出現(xiàn)受壓?打折?移位?脫出等情況(Ⅳc,A)。3.氣道護理:因清醒俯臥位通氣可改善分泌物引流,俯臥位通氣后患者呼吸道分泌物可能會增多,增加患者氣道堵塞的風險?護理人員應(yīng)密切觀察患者咳嗽?咳痰?SpO2,若患者咳痰無力,可采用物理治療措施促進痰液排出,必要時予以吸痰,詳細記錄痰液的顏色?性質(zhì)和量。4.胃腸道護理:俯臥位可能會影響患者的胃腸道動力,增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的風險?經(jīng)口進食的患者注意評估患者病情?藥物使用情況?進食時間與種類,需在進食1h后開始俯臥位通氣,觀察腹部有無腸型?腹痛?腹脹等癥狀,聽診腸鳴音,預(yù)防患者在俯臥位通氣時出現(xiàn)反流引起誤吸(Ⅰb,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀對于腸內(nèi)營養(yǎng)患者,應(yīng)采取以下措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性:(1)清醒俯臥位通氣前1h應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng),并監(jiān)測胃殘余量,若有胃潴留(胃殘余量>200ml)則應(yīng)回抽胃內(nèi)容物,必要時進行胃腸減壓(Ⅴc,A)。(2)俯臥位通氣過程中,在密切監(jiān)護下進行腸內(nèi)營養(yǎng),喂養(yǎng)期間取頭高足低位,增加胃殘余量的監(jiān)測頻率,及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的供給(Ⅱd,A)。(3)優(yōu)選鼻胃管途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,對于高誤吸風險以及胃喂養(yǎng)不耐受患者優(yōu)選幽門后喂養(yǎng)(Ⅰb,A),對于需持續(xù)進行俯臥位通氣的患者建議早期置入鼻空腸管(Ⅳb,A)。(4)根據(jù)患者情況可酌情使用促進胃動力的藥物(Ⅰb,B)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀5.患者依從性指導(dǎo):(1)患者依從性下降的影響因素?個體特征(知識水平?忍耐力)?舒適度?醫(yī)護團隊的支持是重要的影響因素?同時,患者依從性與病程進展有關(guān),在相關(guān)疾病病程早期,患者清醒俯臥位通氣依從性較好,隨著病程進展,胸悶?憋氣等癥狀加重,患者對清醒俯臥位通氣的依從性會有所下降。(2)提高患者依從性的護理措施。①在清醒俯臥位通氣開始前告知患者清醒俯臥位的作用機制?效果?實施流程與注意事項,提高患者對清醒俯臥位通氣的認知程度,提高患者依從性。②根據(jù)患者疾病進展情況和耐受程度制訂合理的清醒俯臥位通氣時長和頻率,必要時分多次進行?采用全俯臥位?側(cè)俯臥位?端坐俯臥位?膝胸臥位交替的方式進行(Ⅰc,A),可30min~2h變換1次體位(Ⅴb,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀③采取措施增加舒適度,比如采用足夠的支撐和減壓工具(Ⅲd,A),在俯臥位通氣期間減少不必要的操作等。④配備足夠的醫(yī)護人員,提高患者的配合程度?通過與患者溝通,傾聽患者主訴,幫助患者及時解決問題,緩解和消除患者焦慮情緒,取得患者配合,提高治療效果。⑤特殊情況下,如對于接受無創(chuàng)輔助通氣或經(jīng)鼻高流量吸氧的患者,結(jié)合臨床情況綜合判斷后,可選用非抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑進行輕度鎮(zhèn)靜,以緩解患者躁動和焦慮(Ⅴc,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀(四)安全性事件/并發(fā)癥的管理研究表明,清醒俯臥位通氣患者可能出現(xiàn)頭暈?惡心/嘔吐?壓力性損傷?管路滑脫或堵塞?顏面部水腫?神經(jīng)麻痹或損傷等并發(fā)癥?在俯臥位通氣過程中,護士應(yīng)定時巡視,及時發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀并予以針對性處理。1.頭暈:清醒俯臥位通氣患者頭暈的發(fā)生率為8.8%,可能與長時間俯臥位和低血壓有關(guān)?如患者出現(xiàn)頭暈,應(yīng)密切觀察,同時給予患者言語安慰,如不能耐受可及時終止(Ⅰc,A)?低血壓所致頭暈多為一過性,可遵醫(yī)囑給予患者小劑量升壓藥物,1h后可停止使用升壓藥(Ⅰc,A)。2.惡心/嘔吐:俯臥位通氣患者惡心/嘔吐?反流與進食時間短?胃潴留有關(guān)?因此,需在患者進食1h后開始俯臥位通氣(Ⅴc,A),對于管飼患者,應(yīng)在俯臥位前1h停止腸內(nèi)喂養(yǎng),俯臥位1h后可恢復(fù)原管飼速度(Ⅱb,A)?同時需監(jiān)測患者胃內(nèi)殘余量(<150ml),必要時選擇幽門后喂養(yǎng)(Ⅴc,A)?對已發(fā)生惡心/嘔吐的患者,如嘔吐量較少,可協(xié)助患者變換體位,觀察癥狀有無好轉(zhuǎn),必要時及時終止清醒俯臥位通氣。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀3.壓力性損傷:清醒俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率為1.4%~5.6%,低于經(jīng)典俯臥位通氣患者?建議使用軟枕支撐身體受壓部位,每2個小時定時評估1次患者皮膚顏色?彈性及有無水腫,檢查受壓部位有無發(fā)紅?水皰等情況?鼓勵患者根據(jù)需要變換體位,若有不適及時尋求幫助?清醒俯臥位通氣患者壓力性損傷多發(fā)生在俯臥位開始48h后,且多與氧療設(shè)備及器械相關(guān)?因此,除上述俯臥位受壓部位皮膚觀察?至少2h變換1次體位外(Ⅴb,A),還需重點觀察患者氧療部位皮膚,使用減壓敷料等保護面部受壓部位(Ⅴb,A),妥善放置支撐枕,妥善固定氧療管路,避免對皮膚組織的直接壓迫,并注意觀察管路周圍皮膚情況(Ⅴb,A)?如果患者發(fā)生壓力性損傷,可調(diào)整減壓措施,如調(diào)整減壓方式和工具?增加體位變換頻率等,建議及時請傷口造口?？谱o士進行專業(yè)指導(dǎo)和治療。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀4.管路滑脫或堵塞:研究顯示,4.6%~7.7%的清醒俯臥位通氣患者發(fā)生過中心靜脈導(dǎo)管或動脈導(dǎo)管滑脫或移位?翻身前應(yīng)保證管路通暢,妥善安置,避免牽拉;翻身過程中保護好重點管路;翻身后及時調(diào)整管路位置,妥善固定,及時開放夾閉的管路,避免管路受壓(Ⅴb,A)。5.顏面部水腫:目前尚無關(guān)于清醒俯臥位通氣患者顏面部水腫情況的研究,但針對經(jīng)典俯臥位通氣的研究顯示,66.7%患者會發(fā)生顏面部水腫。抬高頭部15~30可減少顏面部水腫的發(fā)生率。輕度水腫患者一般在轉(zhuǎn)至仰臥位后可逐漸消退?若水腫嚴重,去除保護性敷料時應(yīng)評估皮膚情況并采取適當干預(yù)措施減輕水腫,以免造成水腫部位皮膚撕裂傷(Ⅴb,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀6.神經(jīng)麻痹及損傷:研究顯示,經(jīng)典俯臥位通氣過程中一旦發(fā)生神經(jīng)麻痹或損傷會對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響?因此,俯臥位時應(yīng)妥善安置患者四肢的位置,確保患者舒適,避免壓迫臂叢神經(jīng),護士定時巡視,詢問患者有無神經(jīng)麻痹癥狀,必要時調(diào)整肢體位置(Ⅴb,A)?保護患者關(guān)節(jié)功能,肢體采取自然屈曲功能體位,肩部外展不超過90,避免極度屈曲外旋,同時定時改變受壓點,減輕神經(jīng)肌肉張力或損傷(Ⅴb,A)。醫(yī)路有你清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）解讀《共識》內(nèi)容及解讀(五)教育與培訓(xùn)患者及家屬接受由醫(yī)護人員提供的清醒俯臥位