對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施情況的調(diào)查與思考

對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施情況的調(diào)查與思考對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施情況的調(diào)查與思考為了解決農(nóng)民的“看病難、看病貴”、“因病返貧、致貧”等問(wèn)題，__、__于XX年10月作出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，在全國(guó)農(nóng)村推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。XX年，遼寧省阜蒙縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也在全縣逐步建立，在先期5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，上半年推廣到18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，下半年進(jìn)一步擴(kuò)展到全縣的35個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，覆蓋率達(dá)到100%。制度建立了，其運(yùn)行的實(shí)際績(jī)效到底如何呢？農(nóng)民是不是得到了真正的實(shí)惠呢？“看病難、看病貴”、的問(wèn)題是否得到真正解決了呢？近日，筆者對(duì)此進(jìn)行了調(diào)研。通過(guò)對(duì)遼寧省阜蒙縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)戶和衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初衷是好的，它是黨和政府解決三農(nóng)問(wèn)題的一個(gè)切實(shí)舉措，然而，實(shí)際績(jī)效卻不理想，與初衷還有較大距離。農(nóng)民在這個(gè)制度下，并沒(méi)有真正減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，“看病難、看病貴”的問(wèn)題依然突出。為什么會(huì)如此呢？本文試圖從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度予以分析。一、制度運(yùn)行的實(shí)際績(jī)效制度建立的初衷是要解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。然而，作為一個(gè)群體，他們對(duì)該制度的反映并不好。訪談的典型案例如下：隋某某（阜蒙縣平安地鎮(zhèn)干溝子村村民，男，62歲）：新農(nóng)村合作醫(yī)療并沒(méi)有給農(nóng)民帶來(lái)什么真正的實(shí)惠。老百姓并沒(méi)有從中受益，反而多花錢(qián)。為啥呢？原因是藥價(jià)提高了?，F(xiàn)在的藥價(jià)老百姓根本不知道應(yīng)該值多少錢(qián)。與毛澤東時(shí)代相比，藥價(jià)太不透明。過(guò)去，赤腳醫(yī)生是掙工分的，現(xiàn)在的大夫沒(méi)工分，因此，可能就從這藥品加價(jià)上掙錢(qián)。對(duì)赤腳醫(yī)生或者鄉(xiāng)村醫(yī)院藥價(jià)的提高，老百姓還沒(méi)有辦法。因?yàn)槿绻阕孕匈I(mǎi)藥，醫(yī)生和醫(yī)院拒絕使用，或者讓同時(shí)使用，即用一些你自己的藥，然后用一些醫(yī)生的藥，如果僅用老百姓的藥，醫(yī)生說(shuō)他們不放心。因?yàn)楝F(xiàn)在假藥太多，一旦出事，負(fù)不起責(zé)任。從這個(gè)理由出發(fā)，老百姓只能聽(tīng)之任之。但總體感覺(jué)是，新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題的解決也就那么回事，沒(méi)有解決太多的問(wèn)題。楊某某（阜蒙縣大巴鎮(zhèn)原副鎮(zhèn)長(zhǎng)，現(xiàn)大巴鎮(zhèn)杜代村村民，男，57歲）：新農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)惠落不到老百姓的頭上?，F(xiàn)在的藥價(jià)太貴，而且醫(yī)院在醫(yī)治病人的時(shí)候首先問(wèn)你是自費(fèi)還是合作醫(yī)療，如果是自費(fèi)，藥價(jià)要相對(duì)低一些，如果是合作醫(yī)療，藥價(jià)則要貴一些。里外里，一樣帳，老百姓咋整也是吃虧，本來(lái)可以1000元就能治好的病，到了合作醫(yī)療定點(diǎn)單位，就要3000多，就算報(bào)銷40%，相當(dāng)于報(bào)銷1200元，但老百姓花的錢(qián)不僅沒(méi)有減少，反而增多。個(gè)人診所賣(mài)的藥可能只是20元錢(qián)，但到了合作醫(yī)療那里，這藥就要變成40-50元，老百姓還是一樣吃虧。藥價(jià)沒(méi)有人能真正監(jiān)督，上級(jí)來(lái)了，也是睜一只眼閉一只眼，吃好喝好也就完事了。對(duì)于那些被個(gè)人承包的醫(yī)院，物價(jià)局的管理就更松了，沒(méi)有人真正管理，都是弄點(diǎn)錢(qián)就算了事。這時(shí)代，沒(méi)有不腐敗的干部，所有當(dāng)官的都是摟錢(qián)，沒(méi)有人真正為老百姓謀福利。上醫(yī)院看病沒(méi)有紅包不行，多多少少都得送點(diǎn)，那個(gè)衙門(mén)打?qū)Φ貌缓?，都?huì)找你麻煩。主刀的就不說(shuō)了，麻醉師都得送點(diǎn)禮。新合作醫(yī)療老百姓沒(méi)有得到實(shí)惠，但是卻把醫(yī)院成全了。原來(lái)好多鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院都要倒閉了，都開(kāi)不出支來(lái)，搞了合作醫(yī)療之后，把所有的醫(yī)院都救活了，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效益都好起來(lái)了。二、實(shí)際績(jī)效不盡如人意的原因分析農(nóng)民反映的問(wèn)題確實(shí)嗎？經(jīng)過(guò)實(shí)際調(diào)查和文獻(xiàn)研究，筆者認(rèn)為，農(nóng)民反映的問(wèn)題不是虛言，藥品的價(jià)格確實(shí)呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì)，而醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量確實(shí)也不盡人意，而且通過(guò)名目繁多的檢查項(xiàng)目的收費(fèi)來(lái)增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的事情屢有發(fā)生。為什么藥品的價(jià)格會(huì)逐年攀升呢？醫(yī)院為什么有動(dòng)力過(guò)分醫(yī)療呢？__制定的一項(xiàng)好制度——新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為什么不能把實(shí)惠落實(shí)到農(nóng)民頭上呢？與如下三個(gè)因素相關(guān)。1、與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性相關(guān)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)來(lái)說(shuō)，醫(yī)患之間有著信息不對(duì)稱的特點(diǎn)。事實(shí)上，信息不對(duì)稱的現(xiàn)象在各個(gè)行業(yè)中都會(huì)出現(xiàn)，但是沒(méi)有哪一個(gè)行業(yè)的信息不對(duì)稱像醫(yī)療服務(wù)行業(yè)這樣嚴(yán)重。提供醫(yī)療服務(wù)需要一定的專業(yè)知識(shí)，而且這種知識(shí)還必須要經(jīng)過(guò)專門(mén)的長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才可以。醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是患者的身體，如果沒(méi)有一定的專業(yè)知識(shí)和得到認(rèn)可的資格，那么，很容易給患者留下永久的傷痛。這些專業(yè)知識(shí)的壁壘導(dǎo)致醫(yī)生和患者在身體到底有何疾病以及如何治療等信息上存在著嚴(yán)重的不對(duì)稱。正是由于這些信息不對(duì)稱，患者才只能相信醫(yī)生的權(quán)威，在是否住院、住院多長(zhǎng)時(shí)間，是否用藥、用些什么藥，是否需要做檢查、做什么檢查，是否需要?jiǎng)邮中g(shù)、何時(shí)動(dòng)手術(shù)等問(wèn)題上，患者沒(méi)有決策權(quán)。從表面上，患者擁有貨幣，但在實(shí)際上，患者基本上喪失了對(duì)自己貨幣和身體的支配權(quán)和決定權(quán)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，患者和醫(yī)生存在著委托-代理關(guān)系，患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生有義務(wù)服務(wù)好患者，以使得治療效果最佳，患者康復(fù)。然而，由于信息不對(duì)稱，委托人實(shí)際上不能對(duì)代理人實(shí)施監(jiān)管，其決策權(quán)掌握在醫(yī)生手中。因此，在醫(yī)療服務(wù)上，需求者的需求是被動(dòng)的，供給者實(shí)際上誘導(dǎo)或者說(shuō)主導(dǎo)著需求者的需求。在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)生往往利用這種特殊的委托-代理關(guān)系進(jìn)行利益的攫取。除了信息不對(duì)稱之外，醫(yī)院設(shè)置還存在著明顯的壟斷，包括信息的壟斷、技術(shù)的壟斷和規(guī)模的壟斷。實(shí)際上，壟斷行為也是政府的無(wú)奈選擇。為了避免重復(fù)建設(shè)，浪費(fèi)衛(wèi)生資源，國(guó)家制定和實(shí)施了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，規(guī)定在某一級(jí)別的地區(qū)，醫(yī)院不能超過(guò)多少家，這樣做實(shí)際上就造就了醫(yī)院在某一地區(qū)的壟斷，從而導(dǎo)致醫(yī)院利用其壟斷行為，提供質(zhì)次價(jià)高的服務(wù)。但是，如果國(guó)家沒(méi)有這樣的區(qū)域規(guī)劃，不對(duì)醫(yī)院的數(shù)量和級(jí)別進(jìn)行限制，讓多家醫(yī)院展開(kāi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，又可能導(dǎo)致另外一種結(jié)果，那就是各個(gè)醫(yī)院之間達(dá)成價(jià)格聯(lián)盟，把競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)做成壟斷競(jìng)爭(zhēng)或者是寡頭市場(chǎng)，通過(guò)價(jià)格協(xié)議和減少供給量以提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同樣達(dá)到區(qū)域壟斷，這樣不僅浪費(fèi)衛(wèi)生資源，而且提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于醫(yī)院具有壟斷地位，因此，農(nóng)民只能接受壟斷者的壟斷價(jià)格，而沒(méi)有談判余地。醫(yī)院的壟斷還不僅僅體現(xiàn)在與患者的關(guān)系上，還體現(xiàn)在與醫(yī)療器械供應(yīng)商、醫(yī)用耗材供應(yīng)商和藥品供應(yīng)商的關(guān)系上。面對(duì)這些供應(yīng)商，醫(yī)院的地位是壟斷的。作為唯一的需求方，它籍此與供應(yīng)商討價(jià)還價(jià)，壓低供應(yīng)商的供貨價(jià)格或者是維持相當(dāng)?shù)膬r(jià)格以獲得壟斷利益。因此，作為醫(yī)療服務(wù)的供給者，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上可以進(jìn)行雙邊壟斷。2、與醫(yī)院的籌資制度有關(guān)。醫(yī)療市場(chǎng)中存在著多個(gè)主體，包括醫(yī)院、政府、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)院類似于一個(gè)企業(yè)，它需要進(jìn)行要素投入，然后生產(chǎn)出產(chǎn)品，在要素市場(chǎng)上它是需求方，在產(chǎn)品市場(chǎng)上它是供給方。要素的投入包括資金、勞動(dòng)、技術(shù)等，其中資金決定著一所醫(yī)院的生存和發(fā)展。目前，在現(xiàn)有的醫(yī)療制度下，醫(yī)院的資金主要有三個(gè)渠道：一個(gè)是政府投入（財(cái)政撥款）；一個(gè)是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)；一個(gè)是藥品加成收入。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中又包括勞務(wù)收費(fèi)、常規(guī)項(xiàng)目收費(fèi)和高、新技術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)。政府投入由各級(jí)政府的財(cái)政承擔(dān)。由于各級(jí)財(cái)政的財(cái)力水平有限而且相差較大，因而總體上來(lái)說(shuō)該渠道的資金呈萎縮狀。醫(yī)院若要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體制中生存而且讓醫(yī)生獲得可以自豪的收入，就要依靠另外兩個(gè)資金渠道。對(duì)于藥品和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的價(jià)格，物價(jià)部門(mén)都有所規(guī)定，目前規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)出一種不平衡狀：勞務(wù)的價(jià)值偏低，常規(guī)項(xiàng)目收不抵支，高、新項(xiàng)目收費(fèi)相對(duì)合理，處方過(guò)程中允許收取藥品差價(jià)。在物價(jià)局的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院資金渠道的雙重約束下，追求利益最大化的醫(yī)院就會(huì)有獨(dú)特的行動(dòng)。在藥品加成收費(fèi)上，醫(yī)院利用加成15%的合理規(guī)則，通過(guò)多進(jìn)多用高價(jià)藥品、大處方等辦法盡量提高藥品加成收入，有個(gè)別醫(yī)院甚至還提高加成水平，從而獲得更多的利潤(rùn)。在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)上，醫(yī)院利用信息不對(duì)稱的先天優(yōu)勢(shì)，通過(guò)誘導(dǎo)需求，過(guò)度使用診斷、檢查、治療、化驗(yàn)等服務(wù)項(xiàng)目。這種過(guò)度醫(yī)療服務(wù)事實(shí)上是不必要的，然而，患者只能接受。這樣，借助于藥品的加成定價(jià)和過(guò)分加成定價(jià)，借助于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的過(guò)度提供，醫(yī)院就開(kāi)出了一個(gè)患者難以接受但又不得不接受的“高價(jià)醫(yī)療服務(wù)”。如果在醫(yī)療市場(chǎng)上，有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方買(mǎi)單，那么，醫(yī)院就可以通過(guò)區(qū)別定價(jià)來(lái)獲得更加可觀的利潤(rùn)，比如有公費(fèi)醫(yī)療的病人和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的病人所開(kāi)具的藥品的價(jià)格要高。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒(méi)有動(dòng)力或者說(shuō)沒(méi)有能力去監(jiān)管，因此，只能放任醫(yī)院的所作所為。這種醫(yī)療制度實(shí)際上是一種惡性循環(huán)，對(duì)患者不利，也不能把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的好處真正落實(shí)到患者身上。實(shí)際上，醫(yī)院為了攫取新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的好處，在該制度運(yùn)行過(guò)程中，它們還經(jīng)常有醫(yī)患“合謀”騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷的行為。比如，醫(yī)院記錄上患者重復(fù)住院，而實(shí)際上患者僅僅住了一次院，或者根本就沒(méi)有住院，這樣，醫(yī)院就可以利用患者的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度騙取高額的報(bào)銷費(fèi)用，而醫(yī)院給予患者一些小實(shí)惠或者根本不予告知。4、與監(jiān)管制度有關(guān)。政府試圖通過(guò)監(jiān)管來(lái)使藥品的價(jià)格趨于合理，試圖通過(guò)立法和監(jiān)督來(lái)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，但事實(shí)上，這種監(jiān)管制度不能很好地發(fā)揮作用。首先，藥品生產(chǎn)是一個(gè)技術(shù)含量非常高的活動(dòng)，監(jiān)管這個(gè)行業(yè)需要一定的專業(yè)知識(shí)，因此，對(duì)于監(jiān)管人員來(lái)說(shuō)，監(jiān)管的“門(mén)檻”是非常高的，有效監(jiān)管是不容易做到的。另外，國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)的技術(shù)水平與國(guó)外還有較大差距。吸收和消化國(guó)外技術(shù)以及國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)技術(shù)的創(chuàng)新，這些都使藥品生產(chǎn)的技術(shù)進(jìn)步很快，而過(guò)快的技術(shù)更新難免讓監(jiān)管人員眼花繚亂，這就弱化了監(jiān)管人員的有效監(jiān)督。其次，對(duì)醫(yī)院監(jiān)管是政府的一項(xiàng)行為，主要目的是通過(guò)政府干預(yù)來(lái)解決市場(chǎng)失靈。然而，監(jiān)管部門(mén)作為政府中的一個(gè)機(jī)構(gòu)和組織，要適應(yīng)政府的整體運(yùn)作環(huán)境，要聽(tīng)命于政府的統(tǒng)一安排和命令，政府__的腐敗，也往往會(huì)導(dǎo)致監(jiān)管不力。最后，監(jiān)管人員本身自律素養(yǎng)、道德認(rèn)知的參差不齊也導(dǎo)致有效監(jiān)管難以實(shí)施。有些監(jiān)管人員能夠履行自身的職責(zé)，而有些監(jiān)管人員則利用監(jiān)管權(quán)力壓榨醫(yī)院，徇私舞弊、牟取私利。監(jiān)管人員的數(shù)量也是監(jiān)管是否有效的決定因素。人員數(shù)量少，則無(wú)法對(duì)藥品生產(chǎn)、流通、醫(yī)療制度以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等進(jìn)行有效監(jiān)管。以筆者所調(diào)查的遼寧省阜蒙縣為例，阜蒙縣衛(wèi)生局總共只有16人，而全縣有35個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、372個(gè)行政村，他們根本不可能對(duì)全縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效地檢查和監(jiān)督。三、對(duì)策建議如何才能改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行績(jī)效呢？南宋大詩(shī)人陸游在《示子遹》中告誡其后人“汝果欲學(xué)詩(shī),功夫在詩(shī)外”。這實(shí)際上講的是一個(gè)辨證的道理。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行績(jī)效也必須從上述原因入手，解決與好該制度運(yùn)行相關(guān)的一些問(wèn)題。筆者認(rèn)為，有如下三點(diǎn)很重要。2、中央財(cái)政加大支持力度。醫(yī)院之所以通過(guò)各種手段來(lái)提高利潤(rùn)，就在于政府投入的日益減少。政府為了解決財(cái)政困難，把醫(yī)院推向了市場(chǎng)，讓醫(yī)院自己解決自己的生存問(wèn)題。然而，醫(yī)院作為一個(gè)既提供私人物品，也提供公共產(chǎn)品和半公共產(chǎn)品的組織，不適宜將其完全推向市場(chǎng)，政府應(yīng)該加大投入，尤其是中央財(cái)政要加大撥款力度。如果醫(yī)院的資金有一定保障，那么，它就沒(méi)有充足動(dòng)力去過(guò)度醫(yī)療。實(shí)際上，醫(yī)院作為一個(gè)可以生產(chǎn)產(chǎn)品的特殊企業(yè)，在資金不足的情況下，它有很多辦法將這種壓力轉(zhuǎn)移，中央財(cái)政撥款不足，它就從老百姓身上攫取。因此，中央財(cái)政支持減小的“快樂(lè)”是建立在普通百姓醫(yī)療支出加大的“痛苦”之上的。農(nóng)民之所以對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的反響不好，在于醫(yī)院利用了這個(gè)制度來(lái)減緩資金壓力。在阜蒙縣，這種現(xiàn)象就存在。在實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之后，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都“起死回生”，原來(lái)虧損的醫(yī)院現(xiàn)在扭虧為盈了，尤其是私人承包的醫(yī)院，承包者也從中賺了很多錢(qián)。某些醫(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)人也承認(rèn)，確實(shí)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度救了他們。這種局面是不利于解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問(wèn)題。如果讓醫(yī)院發(fā)揮應(yīng)用的作用，并且不通過(guò)過(guò)度醫(yī)療來(lái)獲得高額利潤(rùn)，那么，政府的投入就要增多，即中央財(cái)政拿出更多的資金來(lái)支持衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金來(lái)說(shuō)，中央財(cái)政也應(yīng)該根據(jù)各省市情況，作出不同的出資比例安排，否則，用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金也難有保障。以阜蒙縣為例，在遼寧省阜蒙縣，新合作醫(yī)療的籌資方分別繳納的費(fèi)用為：國(guó)家和遼寧省補(bǔ)貼26元/每人每年，阜新市補(bǔ)貼2元/每人每年，阜蒙縣財(cái)政出12元/