疫苗接種事故鑒定申請(qǐng)書(shū)

疫苗接種事故鑒定申請(qǐng)書(shū)尊敬的[受理鑒定申請(qǐng)的部門(mén)名稱]：申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名]，性別：[申請(qǐng)人性別]，年齡：[申請(qǐng)人年齡]，身份證號(hào)碼：[申請(qǐng)人身份證號(hào)]，聯(lián)系地址：[申請(qǐng)人詳細(xì)住址]，聯(lián)系電話：[申請(qǐng)人電話]。被申請(qǐng)人：[接種疫苗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]，地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]。一、申請(qǐng)事項(xiàng)請(qǐng)求對(duì)[申請(qǐng)人姓名]在[接種疫苗的具體日期]于[被申請(qǐng)人名稱]接種[疫苗名稱]后所發(fā)生的疑似接種事故進(jìn)行專業(yè)鑒定，以明確事故原因、責(zé)任歸屬以及損害程度等相關(guān)情況。二、事實(shí)與理由（一）疫苗接種經(jīng)過(guò)在[接種疫苗的具體日期]，本人因[接種疫苗的原因，如響應(yīng)國(guó)家免疫規(guī)劃、預(yù)防某種疾病等]前往被申請(qǐng)人處接種[疫苗名稱]疫苗。接種前，被申請(qǐng)人的醫(yī)護(hù)人員對(duì)本人進(jìn)行了常規(guī)的健康詢問(wèn)和預(yù)檢，未告知本人存在任何接種禁忌情況，隨后按照正常接種流程為本人接種了該疫苗。（二）接種后出現(xiàn)的異常情況接種疫苗后，在短時(shí)間內(nèi)（約[具體時(shí)長(zhǎng)]），本人身體開(kāi)始出現(xiàn)一系列異常反應(yīng)，具體表現(xiàn)如下：1.身體不適癥狀發(fā)熱：體溫迅速升高至[具體體溫?cái)?shù)值]攝氏度，且持續(xù)不退，伴有明顯的畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀，雖采取了物理降溫等常規(guī)措施，但效果不佳。局部紅腫疼痛：接種部位（[具體接種部位]）出現(xiàn)了嚴(yán)重的紅腫現(xiàn)象，紅腫范圍逐漸擴(kuò)大至直徑約[具體尺寸]厘米，并且伴有劇烈的疼痛，觸碰時(shí)疼痛加劇，嚴(yán)重影響了正常的肢體活動(dòng)。全身乏力：感覺(jué)極度疲倦，全身無(wú)力，甚至難以完成一些簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)，如站立、行走、抬手等，整個(gè)人精神狀態(tài)極差。2.后續(xù)發(fā)展及就醫(yī)情況隨著時(shí)間的推移，上述癥狀不僅沒(méi)有緩解，反而愈發(fā)嚴(yán)重。在接種后的第[具體天數(shù)]天，本人因身體狀況持續(xù)惡化，前往[就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行就診。經(jīng)過(guò)該醫(yī)院一系列的檢查（包括但不限于血液檢查、生化檢查、影像學(xué)檢查等，具體檢查項(xiàng)目可詳細(xì)列舉），醫(yī)生初步診斷為可能與疫苗接種有關(guān)的不良反應(yīng)，但鑒于病情復(fù)雜，建議進(jìn)一步觀察和治療。在此后的治療過(guò)程中，本人花費(fèi)了大量的時(shí)間、精力和費(fèi)用在康復(fù)上。截至目前，雖經(jīng)過(guò)[具體治療時(shí)長(zhǎng)]的治療，部分癥狀有所緩解，但仍存在一些遺留問(wèn)題，如[列舉目前仍存在的具體健康問(wèn)題，如局部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等]，對(duì)本人的日常生活和工作造成了極大的影響。（三）對(duì)疑似接種事故的質(zhì)疑基于以上情況，本人有充分理由懷疑此次在被申請(qǐng)人處接種疫苗的過(guò)程中發(fā)生了接種事故。本人認(rèn)為，正常的疫苗接種不應(yīng)導(dǎo)致如此嚴(yán)重且持續(xù)的不良反應(yīng)，而被申請(qǐng)人在接種前的預(yù)檢、接種過(guò)程中的操作規(guī)范以及接種后的觀察處理等環(huán)節(jié)可能存在問(wèn)題，從而導(dǎo)致了本人目前的身體狀況。三、申請(qǐng)鑒定的依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的規(guī)定，在疫苗接種后出現(xiàn)疑似接種事故的情況下，受種者或其家屬有權(quán)申請(qǐng)專業(yè)鑒定，以確定事故的真實(shí)情況，維護(hù)自身的合法權(quán)益。本人此次申請(qǐng)鑒定完全符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，旨在通過(guò)專業(yè)、公正的鑒定程序，查明事實(shí)真相，明確責(zé)任歸屬。四、鑒定請(qǐng)求事項(xiàng)1.確定本人此次身體出現(xiàn)的一系列異常反應(yīng)是否屬于疫苗接種事故范疇，即是否與在被申請(qǐng)人處接種的[疫苗名稱]疫苗存在直接因果關(guān)系。2.若屬于疫苗接種事故，明確事故發(fā)生的具體原因，包括但不限于疫苗本身質(zhì)量問(wèn)題、接種操作不規(guī)范（如接種部位錯(cuò)誤、接種劑量不準(zhǔn)確等）、接種前預(yù)檢不充分（未準(zhǔn)確識(shí)別接種禁忌等）、接種后觀察處理不當(dāng)?shù)确矫娴脑颉?.評(píng)估此次接種事故對(duì)本人身體造成的損害程度，按照相關(guān)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（如《人體損傷致殘程度分級(jí)》等）進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)定，確定是否構(gòu)成傷殘以及傷殘等級(jí)等情況。4.根據(jù)鑒定結(jié)果，明確事故責(zé)任歸屬，確定是疫苗生產(chǎn)企業(yè)、接種醫(yī)療機(jī)構(gòu)（被申請(qǐng)人）還是其他相關(guān)方面應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、附件1.本人的身份證復(fù)印件，用于證明申請(qǐng)人身份。2.[接種疫苗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]出具的疫苗接種記錄，包括接種日期、疫苗名稱、接種部位、接種人員等詳細(xì)信息，證明接種事實(shí)。3.[就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]出具的病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料復(fù)印件，用于展示本人接種疫苗后出現(xiàn)