門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診備案服務(wù)指南

——452036001004門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診備案服務(wù)指南XXXX年X月X日發(fā)布XXXX年X月X日實施XXXX（發(fā)布單位全稱）發(fā)布事項編碼452036001004適用范圍限于因定點醫(yī)療機構(gòu)診療技術(shù)等原有無法在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療，需轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療；或已轉(zhuǎn)診（含自行轉(zhuǎn)診）到統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，出院后因同一病情需要在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)接受長期門診治療的參保人員。事項類別公共服務(wù)設(shè)立依據(jù)《醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法的通知》受理機構(gòu)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)決定機構(gòu)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理條件準予批準的條件：符合辦理門診特殊慢性病轉(zhuǎn)診備案條件。不予批準的情形：不符合辦理門診特殊慢性病轉(zhuǎn)診備案條件。其他需要說明的情形：無。申辦材料申請人把下列申請資料（文件、物品）送交辦理窗口：序號提交材料名稱原件/復印件份數(shù)紙質(zhì)/電子版特定要求1醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托他人辦理的，還需提供代辦人身份證）原件或復印件1紙質(zhì)/電子版無2《基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)證明》原件1紙質(zhì)無3轉(zhuǎn)往的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)出具的繼續(xù)治療意見（有治療周期描述）及病歷資料（已有轉(zhuǎn)診審批信息，需繼續(xù)治療的提供）原件1紙質(zhì)無辦理方式（1）窗口辦理；（2）網(wǎng)上申報。（1）窗口辦理：直接到各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請材料。辦理流程（一）流程圖在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報：申請（即時）受理（即時）審核（即時）決定（即時）結(jié)果反饋（即時）（二）辦理程序備案包括受理、審核、決定程序：1.受理2.審核3.決定辦理時限法定時限20個工作日承諾時限即時辦結(jié)收費依據(jù)及標準收費項目無收費依據(jù)無（三）收費標準無結(jié)果送達1.現(xiàn)場反饋；2.發(fā)送短信通知；3.掃描業(yè)務(wù)受理回執(zhí)單上的二維碼查詢；4.自助一體機查詢打?。蛔稍兎绞浆F(xiàn)場咨詢各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口電話咨詢12345網(wǎng)上咨詢各級醫(yī)保部門官方網(wǎng)站監(jiān)督投訴渠道現(xiàn)場監(jiān)督投訴各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口電話監(jiān)督投訴各級醫(yī)保部門監(jiān)督投訴電話網(wǎng)上監(jiān)督投訴各級醫(yī)保部門官方網(wǎng)站辦理地址和時間本地就醫(yī)辦理地址：各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口。本地就醫(yī)辦理時間：各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口工作時間。（二）異地就醫(yī)辦理地址：XX市XX區(qū)（市、縣）XX路XX號XX服務(wù)大廳XX-XX號窗口時間：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX辦理進程和結(jié)果查詢辦理進程查詢方式1.現(xiàn)場查詢各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口2.電話查詢各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢電話3.網(wǎng)上查詢窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢網(wǎng)上辦理的：通過原辦理渠道查詢結(jié)果公開查詢方式1.現(xiàn)場查詢各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口2.電話查詢各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢電話3.網(wǎng)上查詢窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢網(wǎng)上辦理的：通過原辦理渠道查詢授權(quán)委托書委托人姓名：性別：身份證：電話：受委托人姓名：性別：身份證：電話：本人因原因，不能親自辦理相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對受委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)材料，本人均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托有效期限：從該委托事項受理之日起至辦結(jié)之日止。委托人簽名：（按手印）年 月 日受委托人簽名：（按手?。┠?月日備注：須攜帶受委托人身份證原件或復印件一份基本療險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外住院證明姓名險種□城鎮(zhèn)職工（□在職、□退休）□城鄉(xiāng)居民身份證號碼參保地□本級□市縣（市、區(qū)）聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2就醫(yī)類別 □住院轉(zhuǎn)診□門慢轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)往?。ㄊ?區(qū)）地區(qū)（市/州）轉(zhuǎn)往醫(yī)療機構(gòu)名稱臨床診斷/門診特殊慢性病病種住院時填寫轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)病情介紹及轉(zhuǎn)院理由：經(jīng)治醫(yī)生：科室主任：年月日年月日門慢轉(zhuǎn)診時填寫轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)病情介紹及轉(zhuǎn)院理由：經(jīng)治醫(yī)生：主任（副）醫(yī)師：年月日年月日轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？埔庖姡海ㄉw章）經(jīng)辦人：年月日溫馨提示：1.本表一式兩聯(lián)，由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)填寫。2.轉(zhuǎn)診備案手續(xù)應在轉(zhuǎn)入前辦理，可通過轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)、網(wǎng)上服務(wù)大廳、醫(yī)保微信公眾號或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交本表，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后備案方可生效。3.轉(zhuǎn)診治療從轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科或參保