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附件5廣西限制類醫(yī)療技術臨床應用自我評估報告醫(yī)療機構名稱XXXXXXXX醫(yī)院技術名稱脊柱內鏡診療技術（三、四級）聯(lián)系人姓名XXXXXXX職務XXXXXXXX醫(yī)院骨科主任電話XXXXXXXXXX手機XXXXXXXXXXX電子郵箱XXXXXXXX@163.com執(zhí)業(yè)許可證核發(fā)單位廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會評估日期XXXX年X月X日（單位公章）填表說明1.醫(yī)療機構需嚴格按照表格要求填寫。2.醫(yī)療機構所提供的申報材料等應真實有效，對因提供信息資料、證件證明虛假不實，或違反相關法律法規(guī)所造成的后果，由醫(yī)療機構承擔。3.自我評估報告內容應根據相應的醫(yī)療技術規(guī)范核查評估。醫(yī)療機構名稱XXXXXX醫(yī)院機構類別綜合醫(yī)院機構性質政府辦機構等級三級綜合醫(yī)院開展技術名稱脊柱內鏡診療技術（三、四級）開展地址XXXXXXXX自我評估情況是/否符合相關技術規(guī)范一、醫(yī)療機構的基本情況符合?不符合□二、人員配置情況符合?不符合□三、技術管理情況符合?不符合□四、人員培訓情況符合?不符合□五、其他情況符合?不符合□項目負責人的資質情況姓名性別出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號畢業(yè)學校學歷學位專業(yè)工作年限相應技術工作年限40年職稱獲得職稱時間2008年12月1.從事申請技術專業(yè)診療工作經歷1994年9月廣西中醫(yī)學院骨傷本科專業(yè)畢業(yè)，2000年7月至2001年9月到廣西醫(yī)科大學一附院創(chuàng)傷手外科、脊柱骨病科進修學習一年。2017年10月又到中國武警北京三院參加“脊柱內窺鏡下神經根松解減壓手術規(guī)范”培訓班學習一周，2016年8月又到鄭州大學學習。目前本院開展脊柱內鏡手術9600多例，還到區(qū)內多家三甲醫(yī)院開展脊柱內鏡手術指導工作。2.本項目專業(yè)培訓（進修）情況時間地點指導醫(yī)師操作例數參與例數其他需說明情況2012年8月中國武警北京三院XXXX800例450例無2014年2月鄭州大學XXXX455例850例模型及尸體操作其他近三年內是否發(fā)生重大醫(yī)療事故：是□否?本機構醫(yī)療技術臨床應用管理部門意見論證結論：符合技術規(guī)范□不符合技術規(guī)范□負責人（簽名）單位公章年月日本機構醫(yī)學倫理委員會結論意見論證結論：符合技術規(guī)范□不符合技術規(guī)范□負責人（簽名）單位公章年月日醫(yī)療機構意見評估結論合格□不合格□院長簽字：單位公章年

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