醫(yī)院培訓(xùn)課件：《孕早期健康管理常見問題處理》

孕早期健康管理常見問題處理目

錄流產(chǎn)的處理1妊娠劇吐的處理234妊娠合并甲狀腺功能異常的處理孕早期孕周的核對妊娠早期出血是不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的預(yù)測因素不同不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的OR值早產(chǎn)2.05宮內(nèi)生長受限低體重1.541.83圍產(chǎn)兒死亡2.15新生兒出生后5分鐘Apgar<7新生兒住院1.201.131.261.50先天性異常0.000.501.002.002.50??一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧，在MEDLINE、EMBASE檢索有關(guān)妊娠早期出血的結(jié)局的文獻(xiàn)，最后共納入14項(xiàng)研究，旨在探討早期先兆流產(chǎn)對母嬰結(jié)局的影響。Apgar評分，即阿氏評分、新生兒評分，Apgar（阿普加）這個名字的英文字母剛好對應(yīng)檢查項(xiàng)目的英文首字母，包括：肌張力（Activity）、脈搏（Pulse）、皺眉動作即對刺激的反應(yīng)（Grimace）、外貌（膚色）（Appearance）、呼吸（Respiration），是孩子出生后立即檢查他身體狀況的標(biāo)準(zhǔn)評估方法。在孩子出生后，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評分。滿10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息。大部分新生兒的評分多在7

-

10分之間。Saraswat

L,

Bhattacharya

S,

Maheshwari

A,Bhattacharya

S.Maternal

andperinatal

outcomeinwomenwiththreatened

miscarriageinthe

firsttrimester:

a

systematic

review.BJOG.

2010

Feb;117(3):245-57.3先兆流產(chǎn)的轉(zhuǎn)歸監(jiān)測與保胎治療胚胎存活胚胎停育完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)繼續(xù)妊娠妊娠丟失先兆流產(chǎn)流產(chǎn)難免流產(chǎn)流產(chǎn)感染≥3次復(fù)發(fā)性流產(chǎn)謝幸,

茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）.

北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:49.411監(jiān)測胚胎發(fā)育狀況，觀察胚胎是否存活，判斷能否繼續(xù)妊娠22篩查病因，進(jìn)一步明確繼續(xù)妊娠的意義，及保胎治療的選擇5先兆流產(chǎn)的病因篩查臨床上自然流產(chǎn)的發(fā)生率為15%~25%，而其中的80%以上為發(fā)生在妊娠12

周前的早期流產(chǎn)

流產(chǎn)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升，研究表明，既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致后續(xù)妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近50-70%0102第一次先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)合并既往自然流產(chǎn)史目前的普遍共識認(rèn)為是相對常見的散發(fā)事件，應(yīng)進(jìn)行病因咨詢，但不需要進(jìn)行全套實(shí)驗(yàn)室檢查。進(jìn)行全面臨床評估，包括：全面的體格檢查，針對常見病因的檢查。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識.

中華婦產(chǎn)科雜志,

2016(1):3-9.先兆流產(chǎn)的常見病因錯綜復(fù)雜組織相容性抗原血型抗原抗磷脂抗體抗精子抗體全身性疾病內(nèi)分泌異常子宮畸形免疫因素母體因素糖尿病甲狀腺疾病高催乳素血癥黃體功能不足多囊卵巢綜合征創(chuàng)傷刺激胎兒因素染色體異常謝幸,

茍文麗.

婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）.

北京：人民衛(wèi)生出版社,

2013:47-48.不同原因?qū)е碌淖匀涣鳟a(chǎn)發(fā)生時間有所不同?

生化妊娠和無胚胎性早期流產(chǎn)：多見于胚胎染色體異常、LPD、生殖道感染、同種免疫紊亂（封閉抗體APLA缺乏）?

B超已見到胎心搏動而妊娠10周后流產(chǎn)的：多數(shù)與抗磷脂抗體（APA）相關(guān)?

晚期流產(chǎn)胚胎組織新型鮮或胎兒有生機(jī)：主要是由解剖因素導(dǎo)致，如宮腔粘連、縱隔子宮等生殖道畸形及宮頸機(jī)能不全?

晚期流產(chǎn)且胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，或者胎死宮內(nèi)：主要考慮血栓前狀態(tài)、病原體感染及臍帶羊水情況異常8引導(dǎo)性病史詢問?

患者流產(chǎn)次數(shù)？在妊娠的那個時期流產(chǎn)的？?

流產(chǎn)時有無胚芽和胎心？血HCG、P值多少？?

患者是自然妊娠流產(chǎn)還是促排卵后妊娠流產(chǎn)？?

流產(chǎn)時采取何種方法終止妊娠？胚胎絨毛有無做染色體核型分析？?

患者有過活產(chǎn)，胎兒有無畸形？?

患者月經(jīng)周期及月經(jīng)量正常嗎？有無痛經(jīng)？體重是否超重？有無高血糖或（和）高胰島素血癥？?

是否按照RSA流產(chǎn)5大原因全面檢查？?

有無患過自身免疫性疾病或血管栓塞史？?

多次流產(chǎn)與環(huán)境、不良嗜好、營養(yǎng)、精神因素等有無關(guān)系？?

丈夫是否做了精液檢查和染色體核型分析？9動態(tài)監(jiān)測胚胎發(fā)育狀況，指導(dǎo)臨床治療血β-hCG動態(tài)監(jiān)測胚胎發(fā)育狀況孕酮超聲1.

孫赟,

劉平,葉虹,等.黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識.

生殖與避孕,2015(01):5-12.2.

陳子江,

林其德,王謝桐,等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識.

中華婦產(chǎn)科雜志,2016,

51(7):481-483.10孕酮超聲血β-hCG血β-hCG的增長與胚胎發(fā)育HCG主要功能就是刺激黃體，有利于雌激素和孕激素持續(xù)分泌，以促進(jìn)子宮蛻膜的形成，使胎盤生長成熟。血清hCG水平可以反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性、胚胎及孕囊發(fā)育情況，其水平明顯下降是診斷先兆流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的特異性指標(biāo)。Kadar

N,Caldwell

BV,

Romero

R.

Amethodof

screening

for

ectopicpregnancy

anditsindications.

Obstet

Gynecol.1981

Aug;58(2):162-6.11孕酮超聲血β-hCG早孕期HCG水平變化?

受孕第6-7天血hCG值升高，受孕第15天血hCG中位值239U/L，妊娠早期血HCG快速升高，倍增時間大約位1.4-2.2天。?

HCG水平達(dá)到6000-10000IU/L時，HCG上升速度開始減慢。?

HCG＞10000IU/L時，每天增長5000-10000IU/L±。?

妊娠8-10周HCG達(dá)到高峰，為100000-200000IU/L或更高，約10日后（約1-2周）逐漸下降。?

約從20周至足月，hCG濃度維持相對恒定，產(chǎn)后兩周消失。謝幸,

茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）.

北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:34.12孕酮超聲血β-hCG血β-hCG的個體差異較大hCG檢測其水平個體差異較大均值正常范圍hCG峰值濃度50,000-100,000U/L50000-150,000U/L或以上2000-50,000U/L或以上妊娠20周hCG濃度12,000U/L雖然不同孕婦、不同胎次早孕期β-hCG峰值差異較大，但β-hCG峰值較低者，胚胎發(fā)育不良的可能及早期妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)增加。蘇輝,左莉莉,孫海茹,馬剛,乜春城.

血清HCG、孕酮水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性早期妊娠流產(chǎn)的相關(guān)性.

實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志(4期):595-597.13孕酮超聲血β-hCG血β-hCG結(jié)果可能存在實(shí)驗(yàn)室誤差HCG檢測48小時血清HCG水平下50%的女性，妊血清HCG基線水平為500U/L時，48小時hCG下降超過21%，提示自然流產(chǎn)。當(dāng)血清HCG基線水平為5000U/L時，48小時hCG下降超過35%，提示自然流產(chǎn)。降超過娠失敗可能性極大。所有檢查結(jié)果應(yīng)來自于同一實(shí)驗(yàn)室Barnhart

KT.

Clinical

practice.Ectopicpregnancy.

NEnglJMed2009;

361:379.14孕酮超聲血β-hCG單次檢測β-hCG、單純其倍增情況，無法完全預(yù)測早期妊娠的丟失1單次檢測β-hCG、單純其倍增情況，無法完全預(yù)測早期妊娠的丟失2確診需根據(jù)臨床表現(xiàn)

、聯(lián)合其它指標(biāo)如超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測血β-hCG水平，以評估胚胎發(fā)育情況1.

孫赟,

劉平,葉虹,等.黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識.

生殖與避孕,2015(01):5-12.2.

陳子江,

林其德,王謝桐,等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識.

中華婦產(chǎn)科雜志,2016,

51(7):481-483.15孕酮超聲血β-hCG孕早期孕酮水平與胚胎發(fā)育孕酮是維持妊娠的重要激素，妊娠期孕酮來源于妊娠黃體和滋養(yǎng)層。妊娠6周前，血清孕酮由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生。妊娠第7周后，逐漸過渡到由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。?

妊娠8-12周，隨著胎盤形成，孕酮由妊娠黃體逐漸轉(zhuǎn)化為胎盤分泌，黃體是妊娠10周內(nèi)孕酮的主要來源。Kadar

N,Caldwell

BV,

Romero

R.

Amethodof

screening

for

ectopicpregnancy

anditsindications.

Obstet

Gynecol.1981

Aug;58(2):162-6.16孕酮超聲血β-hCG孕早期孕酮水平與胚胎發(fā)育孕酮在早孕階段建立充分恰當(dāng)?shù)拿庖攮h(huán)境發(fā)揮著重要作用。通過促進(jìn)母-胎界面CD56+淋巴細(xì)胞分泌孕酮誘導(dǎo)封閉因子（PIBF），促進(jìn)母-胎界面的免疫耐受，阻止母體免疫排斥作用，防止胚胎排斥及流產(chǎn)的發(fā)生。孕酮能降低子宮平滑肌肌張力，抑制子宮平滑肌自發(fā)性收縮，降低子宮對縮宮素的敏感性，減少子宮收縮，從而維持妊娠。孕酮使子宮頸閉合，使胚胎及胎兒在子宮腔內(nèi)安全生長。Kadar

N,Caldwell

BV,

Romero

R.

Amethodof

screening

for

ectopicpregnancy

anditsindications.

Obstet

Gynecol.1981

Aug;58(2):162-6.17孕酮超聲血β-hCG孕早期孕酮水平與胚胎發(fā)育黃體分泌的孕激素，其內(nèi)分泌及免疫的調(diào)節(jié)作用，對妊娠的建立與維持有至關(guān)重要的意義。黃體功能不足引起孕激素水平降低，一方面導(dǎo)致妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響胚胎發(fā)育；另一方面使子宮平滑肌易激惹，導(dǎo)致流產(chǎn)。早孕期低孕酮水平可能反映的是黃體缺陷，胚胎不正常著床狀態(tài)，如異位妊娠，胚胎發(fā)育異常等。Kadar

N,Caldwell

BV,

Romero

R.

Amethodof

screening

for

ectopicpregnancy

anditsindications.

Obstet

Gynecol.1981

Aug;58(2):162-6.18孕酮超聲血β-hCG孕早期孕酮水平與胚胎發(fā)育妊娠5-6周血清孕酮值約為20-25ng/mL妊娠7-8周血清孕酮值約為25-28ng/mL妊娠9-12周血清孕酮值約為38ng/mLKadar

N,Caldwell

BV,

Romero

R.

Amethodof

screening

for

ectopicpregnancy

anditsindications.

Obstet

Gynecol.1981

Aug;58(2):162-6.19血β-hCG超聲孕酮先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測——瞬時孕酮水平不能準(zhǔn)確預(yù)測妊娠結(jié)局孕酮的分泌存在明顯的個體差異，妊娠早期血清孕酮水平達(dá)到20-30ng/ml既能滿足人類維持早期妊娠所需。因此臨床上單次檢測孕酮水平并不能很好地預(yù)測妊娠結(jié)局，孕酮檢測不建議將外周血孕酮水平監(jiān)測1,2作為常規(guī)評估指標(biāo)。妊娠早期孕酮呈類脈沖式分泌，血清濃度波動很大3，瞬時孕酮值不能完全反映血中的孕酮總量。1.

孫赟,

劉平,葉虹,等.黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識.

生殖與避孕,2015(01):5-12.2.

陳子江,

林其德,王謝桐,等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識.

中華婦產(chǎn)科雜志,2016,

51(7):481-483.3.

Rapkin

AJ.Progesterone,

GABAandmood

disorders

inwomen.Arch

Womens

Ment

Health.

1999(2):97-105.20血β-hCG超聲孕酮補(bǔ)充外源性黃體酮后測孕酮并不能反映胚胎發(fā)育1.

孫赟,

劉平,葉虹,等.黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識.

生殖與避孕,2015(01):5-12.2.

陳子江,

林其德,王謝桐,等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識.

中華婦產(chǎn)科雜志,2016,

51(7):481-483.3.

Wang

XX,

LuoQ,Bai

WP.

Efficacy

of

progesterone

onthreatened

miscarriage:

Differenceindrug

types.

J

Obstet

GynaecolRes.2019

Apr;45(4):794-802.4.

KuhlH.

Pharmacology

ofestrogens

andprogestogens:

influence

ofdifferent

routesof

administration.

Climacteric.2005

Aug;8

Suppl

1:3-63.21血β-hCG孕酮超聲先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測——超聲監(jiān)測指標(biāo)孕囊、卵黃囊胚芽、心管搏動絨毛膜下血腫Doubilet

PM,BensonCB,

BourneT,

etal.Diagnostic

Criteriafor

Nonviable

Pregnancy

Earlyinthe

First

Trimester.

NEngl

J

Med.

2013

Oct10;369(15):1443-51.22血β-hCG孕酮超聲先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測——超聲監(jiān)測指標(biāo)：孕囊、卵黃囊先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測-超聲監(jiān)測01

孕囊、卵黃囊孕囊

β-HCG＞1000IU陰超可見孕囊，β-HCG＞1800IU腹超可顯示孕囊，2周后可見胎心；孕5周孕囊直徑約4-12mm，孕6周孕囊直徑約14-18mm，孕9周前，孕囊直徑每天增長1mm卵黃囊卵黃囊：孕囊平均直徑＞8mm，陰超可見卵黃囊；孕囊平均直徑＞18mm，腹超可見卵黃囊；孕囊直徑＞10mm未見卵黃囊，有胚胎停育的可能；早孕期卵黃囊直徑3-6mm，卵黃囊大小隨孕周變化，在孕10周，卵黃囊達(dá)最大徑5-6mm。卵黃囊＞6.1mm提示發(fā)育異常，＞7mm胚胎停育可能性較大，＞8mm胚胎停育。大卵黃囊與胚胎染色體異常有關(guān)。Doubilet

PM,BensonCB,

BourneT,

etal.Diagnostic

Criteriafor

Nonviable

Pregnancy

Earlyinthe

First

Trimester.

NEngl

J

Med.

2013

Oct10;369(15):1443-51.23血β-hCG孕酮超聲先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測——超聲監(jiān)測指標(biāo)：孕囊、卵黃囊先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測-超聲監(jiān)測03胚胎胚胎胚胎：孕囊平均直徑＞16mm經(jīng)陰超應(yīng)見胚芽（CRL），孕囊直徑≥18mm未見CRL，有胚胎停育的可能；孕囊直徑≥22mm未見CRL，胚胎停育的概率極大。孕囊直徑＞25mm經(jīng)腹超應(yīng)見CRL。CRL的生長速度每天1mm。Doubilet

PM,BensonCB,

BourneT,

etal.Diagnostic

Criteriafor

Nonviable

Pregnancy

Earlyinthe

First

Trimester.

NEngl

J

Med.

2013

Oct10;369(15):1443-51.24血β-hCG孕酮超聲先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測——超聲監(jiān)測指標(biāo)：孕囊、卵黃囊先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測-超聲監(jiān)測04心管搏動心管搏動經(jīng)陰超檢查正常CRL任何大小都應(yīng)顯示胎心搏動；經(jīng)腹超檢查大于5mm就應(yīng)顯示胎心搏動Doubilet

PM,BensonCB,

BourneT,

etal.Diagnostic

Criteriafor

Nonviable

Pregnancy

Earlyinthe

First

Trimester.

NEngl

J

Med.

2013

Oct10;369(15):1443-51.25血β-hCG孕酮超聲妊娠丟失與可疑胚胎丟失的超聲表現(xiàn)妊娠丟失的4項(xiàng)超聲診斷可疑胚胎丟失的超聲表現(xiàn)

頂臀徑≥7mm無心跳

孕囊平均直徑≥25mm未見卵黃囊或胚

頂臀徑<7mm且無心跳

孕囊平均直徑為16-24mm且無胚胎芽

檢查出無卵黃囊的孕囊7-13d內(nèi)不見有心跳的胚胎

檢查出有卵黃囊的孕囊7-10d后仍不見有心跳的胚胎

末次月經(jīng)≥6周后未見胚胎

空羊膜（可見羊膜毗鄰卵黃囊，但無胚胎）

檢查出無卵黃囊的孕囊2周后不見有心跳的胚胎

檢查出有卵黃囊的孕囊11d后仍不見有心跳的胚胎

卵黃囊直徑>7mm

孕囊平均直徑與頂臀徑的差異<5mm若發(fā)現(xiàn)上述1種或多種情況，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行評估Doubilet

PM,BensonCB,

BourneT,etal.

Diagnostic

criteriafor

nonviable

pregnancy

early

inthe

firsttrimester.

N

EnglJMed.

2013

Oct10;369(15):1443-51.26血β-hCG孕酮超聲臨床應(yīng)注意少數(shù)妊娠者到孕

而無活力的孕囊也8~周后方檢測到

能隨病程延長而繼孕囊均徑與妊娠結(jié)

評估時需考慮受精局無明顯相關(guān)性

卵發(fā)育的個體差異心管搏動續(xù)增大27血β-hCG孕酮超聲先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測——超聲監(jiān)測指標(biāo)：絨毛膜下血腫先兆流產(chǎn)的孕期監(jiān)測-超聲監(jiān)測03

絨毛膜下血腫???先兆流產(chǎn)患者，絨毛膜下出血面積越大，胚胎丟失可能性越高；絨毛膜下血腫的位置較大小更重要，胎盤后血腫比邊緣性血腫預(yù)后差；妊娠結(jié)局與陰道流血的時間長短無明顯相關(guān)性。出血程度判斷：絨毛膜下血腫（箭頭）小面積或輕度出血，小于絨毛膜囊周邊的1/3；中等面積或中度出血，占比1/3~2/3；大面積或重度出血，占比2/3以上。孕早期先兆流產(chǎn)伴陰道出血者，約18%超聲提示有絨毛膜下血腫，多表現(xiàn)為子宮壁、宮腔內(nèi)與孕囊間的三角形、新月形或多邊形的無回聲區(qū)。BennettGL,

Bromley

B,Lieberman

E,

Benacerraf

BR.Subchorionic

hemorrhage

infirst-trimester

pregnancies:

prediction

of

pregnancy

outcomewithsonography.Radiology.1996

Sep;200(3):803-6.28血β-hCG孕酮超聲妊娠早期超聲檢查應(yīng)與血清學(xué)檢查相結(jié)合宮內(nèi)妊娠無心管搏動有心管搏動CRL

≥7mmCRL

≤7mm正常宮內(nèi)妊娠7-10d內(nèi)再次超聲檢查和/或連續(xù)檢測β-hCG水平如果β-hCG上升異?；驘o胎心率不良宮內(nèi)妊娠MorinL,

Cargill

YM,GlancP.UltrasoundEvaluationof

First

Trimester

ComplicationsofPregnancy.JObstet

GynaecolCan.2016

Oct;38(10):982-988.29孕激素在妊娠維持中的作用子宮?

內(nèi)膜分泌期變化?

內(nèi)膜蛻膜化?

子宮肌層收縮調(diào)控?

子宮頸機(jī)能?

子宮動脈形態(tài)和血流母胎免疫耐受預(yù)防感染PIBF是預(yù)測妊娠結(jié)局的潛在生物標(biāo)志物?

健康非妊娠女性的血清PIBF最低（213ng/ml），妊娠早期為612ng/ml，妊娠中期為1100ng/ml，妊娠晚期為2510ng/ml：血清PIBF隨孕期升高。?

研究提示：PIBF是預(yù)測妊娠結(jié)局的潛在生物標(biāo)志物。Lim

MK,Ku

CW,

TanTC,LeeYHJ,Allen

JC,

TanNS.Characterisation

ofserum

progesterone

andprogesterone-induced

blocking

factor

(PIBF)

levelsacross

trimesters

inhealthy

pregnant

women.

Sci

Rep.

2020;10(1):3840.孕酮誘導(dǎo)封閉因子（PIBF），胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)和胚胎存活的關(guān)鍵PIBF——連接內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)的橋梁Blois

SM,

Joachim

R,Kandil

J,

etal.

Depletion

ofCD8+cells

abolishes

thepregnancy

protective

effect

ofprogesterone

substitution

with

dydrogesterone

inmice

byalteringthe

Th1/Th2cytokine

profile.

J

Immunol.

2004

May

15;172(10):5893-9.補(bǔ)充孕激素可顯著提高先兆流產(chǎn)患者PIBF水平治療前后尿PIBF濃度比較治療前治療后2000.01800.01600.01400.01200.01000.0800.0600.0400.0200.00.01831.6P=0.0081291.61057.9453.3正常對照組（n=16）地屈孕酮組（n=27）納入27例先兆流產(chǎn)患者連續(xù)服用地屈孕酮（30-40

mg/天）10天，16例健康孕婦不接受任何治療作為對照組。檢測指標(biāo)：開始前和治療10天后進(jìn)行血清孕酮、雌二醇、尿PIBF濃度檢測。Kalinka

J,

Szekeres-Bartho

J.

Theimpact

ofdydrogesterone

supplementation

on

hormonal

profile

and

progesterone-induced

blocking

factor

concentrations

inwomen

withthreatened

abortion.

AmJReprod

Immunol.

2005

Apr;53(4):166-71.地屈孕酮抑制子宮平滑肌收縮地屈孕酮抑制高鉀誘導(dǎo)的子宮收縮作用地屈孕酮抑制催產(chǎn)素誘導(dǎo)的人子宮平滑肌收縮作用?

一項(xiàng)體外對照試驗(yàn)結(jié)果顯示：

地屈孕酮(DYG)：對高濃度KCl引起的妊娠第20天大鼠子宮平滑肌收縮具有抑制作用(左圖)

地屈孕酮(DYG)對催產(chǎn)素引起妊娠37-38周剖宮產(chǎn)婦女子宮平滑肌收縮具有抑制作用(右圖)?

該抑制作用迅速，不依賴孕激素受體，可能與電壓門控離子通道有關(guān)。Yasuda

K,

Sumi

GI,MurataH,KidaN,KidoT,

OkadaH.

Thesteroidhormone

dydrogesterone

inhibits

myometrial

contraction

independently

of

theprogesterone/progesterone

receptorpathway.LifeSci.2018

Aug

15;207:508-515.35孕激素應(yīng)用的適應(yīng)證孕激素應(yīng)用的適應(yīng)證包括：1.早期先兆流產(chǎn)（孕12周前）2.晚期先兆流產(chǎn)（孕13~28周）3.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠4.

助孕周期陳子江,

林其德,王謝桐,

等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識.

中華婦產(chǎn)科雜志,

2016,

51(7):481-483.權(quán)威指南/共識指出：孕激素補(bǔ)充對先兆流產(chǎn)有獲益《2015

歐洲黃體酮俱樂部應(yīng)用孕激素預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)指南》?

推薦1：對于有先兆流產(chǎn)臨床診斷的女性，使用地屈孕酮可降低自然流產(chǎn)率《2016

黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識》?

一定水平的孕激素對妊娠的維持至關(guān)重要，妊娠7周前切除黃體可導(dǎo)致流產(chǎn)，而外源性孕激素的補(bǔ)充，可使妊娠得以維持，這表明，孕激素是維持早期妊娠唯一必需的激素?！?016

孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識》?

孕激素在妊娠早期具有維持蛻膜化子宮內(nèi)膜、松弛子宮平滑肌、改善子宮血液供應(yīng)以及免疫調(diào)節(jié)等重要作用，在臨床上廣泛應(yīng)用于防治流產(chǎn)和輔助生育技術(shù)相關(guān)的孕激素補(bǔ)充，取得了良好的效果。1.Schindler

AE,CarpH,Druckmann

R,

Genazzani

AR,et

al.

European

Progestin

Club

Guidelines

forprevention

and

treatment

ofthreatened

orrecurrent

(habitual)

miscarriage

withprogestogens.

Gynecol

Endocrinol.

2015

Jun;31(6):447-9.2.3.孫赟,劉平,葉虹,等.黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識.

生殖與避孕,

2015(01):5-12.陳子江,林其德,王謝桐,

等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識.

中華婦產(chǎn)科雜志,

2016,

51(7):481-483.防治先兆流產(chǎn)的孕激素制劑推薦首選口服用藥肌肉注射黃體酮陰道用黃體酮?地屈孕酮，每日20~40mg?或其他的口服黃體酮制劑?妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用?每日20mg?黃體酮軟膠囊，每日200mg~300mg?使用時應(yīng)注意患者局部皮膚、肌肉的副反應(yīng)?或陰道緩釋凝膠，每90mg?出血患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用陳子江,

林其德,王謝桐,

等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識.

中華婦產(chǎn)科雜志,

2016,

51(7):481-483.不同孕激素制劑的藥代動力學(xué)特點(diǎn)達(dá)峰時間（h）口服地屈孕酮

10mg口服微?；S體酮

100mg陰道用微粒化黃體酮

100mg肌注黃體酮

100mg0.52.7680123456789時間（h）1.

孫赟,

劉平,

葉虹,等.黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識.

生殖與避孕,

2015(01):5-12.2.

de

Lignières

B.

Oral

micronized

progesterone.

Clin

Ther.

1999;21(1):41-60;discussion

1-2.3.

Kuhl

H.Pharmacology

of

estrogens

and

progestogens:

influence

of

different

routes

of

administration.

Climacteric.

2005

Aug;8Suppl

1:3-63.首劑40mg，更快達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度初始劑量無初始劑量開始用藥消除半衰期

t1/2時間Clark

MA,

Finkel

R,

Rey

JA,WhalenK.

Pharmacology[M],

5thedition.

Baltimore:Lippincott

Williams

&Wilkins.

2012./18159515/Lippincotts_Illustrated_Reviews_-_Pharmacology_5th_Ed._401.

停藥時機(jī)：指南推薦先兆流產(chǎn)治療用藥至癥狀消失后1-2周

停藥時機(jī)

用藥后，臨床癥狀改善直至消失，B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1

~

2

周后可以停藥

或者持續(xù)用藥至孕8

~10周

若治療過程中，臨床癥狀加重、β-hCG水平持續(xù)不升或者下降、B超檢查提示難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可避免，應(yīng)停藥并終止妊娠。1.

陳子江,

林其德,王謝桐,

等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識.

中華婦產(chǎn)科雜志,

2016,

51(7):481-483.2.

Schindler

AE,

Carp

H,Druckmann

R,

Genazzani

AR,

etal.

European

Progestin

Club

Guidelines

forprevention

andtreatment

ofthreatened

orrecurrent

(habitual)miscarriage

withprogestogens.

Gynecol

Endocrinol.

2015

Jun;31(6):447-9.目

錄流產(chǎn)的處理1妊娠劇吐的處理233妊娠合并甲狀腺功能異常的處理孕早期孕周的核對妊娠劇吐的定義及臨床表現(xiàn)妊娠劇吐（

hyperemesis

gravidarum

,HG）指妊娠早期出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療者。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%～1.0％發(fā)展為妊娠劇吐。極為嚴(yán)重者嚴(yán)重者?

嗜睡5%?

意識模糊?

譫妄?

體重下降超過孕前?

極度疲乏8周左右?

昏迷、死亡?

口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷、尿量減少?

肝腎功能受損：黃疸，血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐升高6周左右?

持續(xù)性嘔吐?

不能進(jìn)食?

脫水?

出現(xiàn)惡心、嘔吐，逐漸加重?

電解質(zhì)紊亂?

酮癥、酸中毒?

蛋白尿、管型尿?

Wernicke腦病妊娠劇吐的診斷及鑒別診斷妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病。鑒別診斷：類別疾病胃腸炎腸梗阻消化性潰瘍胃輕癱肝炎胰腺炎賁門失遲緩癥膽道疾病闌尾炎胃腸道疾病腎盂腎炎卵巢扭轉(zhuǎn)尿毒癥子宮平滑肌瘤變性腎結(jié)石Addison’s病偏頭痛泌尿生殖系統(tǒng)疾病代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒甲狀腺功能亢進(jìn)卟啉病甲狀旁腺功能亢進(jìn)假性腦瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤前庭病變淋巴細(xì)胞性垂體炎神經(jīng)失調(diào)其他疾病藥物中毒或過敏反應(yīng)妊娠期急性脂肪肝心理因素子癇前期妊娠相關(guān)疾病S妊娠劇吐的輔助檢查

尿液檢查：尿酮體檢測陽性血常規(guī)：血紅蛋白水平升高，可達(dá)150

g/L

以上，紅細(xì)胞比容達(dá)45%以上生化指標(biāo)：?????血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒67%的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/

L

；血清膽紅素水平升高：但不超過4mg/

dl

(1mg/

dl

=17.1μ

mol/L

)。血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達(dá)正常值5倍腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高

動脈血?dú)夥治觯憾趸冀Y(jié)合力下降至<22mmol/L眼底檢查：妊娠劇吐嚴(yán)重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血超聲檢查：排除多胎妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。S妊娠劇吐的癥狀評估妊娠期惡心嘔吐專項(xiàng)量化評分(pregnancy-unique

quantification

ofemesis，PUQE)是一項(xiàng)用于評價妊娠早期惡心嘔吐嚴(yán)重程度的評估系統(tǒng)。PUQE的分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量相關(guān)。Lacasse

A,ReyE,

Ferreira

E,

MorinC,BerardA.Validity

of

amodified

Pregnancy-Unique

Quantification

of

EmesisandNausea(PUQE)

scoringindex

toassess

severity

of

nauseaandvomiting

of

pregnancy.

Am

JObstet

Gynecol2008;198:71.e1–7.11妊娠劇吐的處理盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品等。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐。一般處理①每日靜脈補(bǔ)液量3000ml左右至少3日，補(bǔ)充VB6、VB1、VC

，每日尿量≥1000ml。孕婦常不能進(jìn)食，可按照葡萄糖50g、胰島素10U、10％氯化鉀1.0g配成極化液輸注補(bǔ)充能量。應(yīng)注意先補(bǔ)充VB1后再輸注極化液，以防止發(fā)生

Wernicke

腦病。②補(bǔ)鉀3~4g/

d

，嚴(yán)重低鉀血癥時可補(bǔ)鉀至6~8g/

d。原則上每500ml尿量補(bǔ)鉀1g較為安全，同時監(jiān)測血清鉀水平和心電圖。治療糾正脫水及電解質(zhì)素亂①VB6或VB6﹣多西拉敏復(fù)合制劑；②甲氧氯普胺③昂丹司瓊（恩丹西酮）：但使用時仍需權(quán)衡利弊；④異丙嗪：異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似；⑤糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但鑒于妊娠早期應(yīng)用與胎兒唇裂相關(guān)，應(yīng)避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案。⑥中醫(yī)治療：針灸、中藥、五行音樂療法等均有一定療效，須由經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)師操作，安全系數(shù)較高。止吐治療S妊娠劇吐常用止吐藥物S妊娠劇吐終止妊娠指征?

體溫持續(xù)高于38℃?

臥床休息時心率>120次/min?

持續(xù)黃疸或蛋白尿?

出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征?

有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好