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重大疾病醫(yī)療幫扶協(xié)議書甲方:____________身份證號(hào):__________________乙方:____________身份證號(hào):__________________甲乙雙方在平等自愿、互利共贏的基礎(chǔ)上,基于對(duì)重大疾病醫(yī)療幫扶的共同理解與認(rèn)可,經(jīng)過充分的協(xié)商,特訂立以下協(xié)議條款,以明確雙方的權(quán)利與責(zé)任,共同推進(jìn)重大疾病醫(yī)療幫扶工作。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在通過建立醫(yī)療幫扶機(jī)制,確保因重大疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出得到有效幫助,減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),保障患者的基本醫(yī)療需求。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于因重大疾病而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用幫扶,涉及的疾病范圍包括但不限于以下幾類:1.惡性腫瘤2.心血管疾病3.糖尿病及其并發(fā)癥4.腎臟疾病5.其他經(jīng)雙方確認(rèn)的重大疾病三、合作雙方信息甲方為提供醫(yī)療幫扶的機(jī)構(gòu),乙方為需要醫(yī)療幫扶的患者或其家屬。具體信息如下:甲方:____________,聯(lián)系方式:__________________乙方:____________,聯(lián)系方式:__________________四、合作內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)用幫扶甲方將在乙方確診為重大疾病后,根據(jù)實(shí)際情況給予醫(yī)療費(fèi)用支持,具體金額和支付方式由雙方協(xié)商確定。2.醫(yī)療服務(wù)提供甲方協(xié)助乙方聯(lián)系相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu),提供必要的醫(yī)療服務(wù)信息和指導(dǎo),確保乙方能夠及時(shí)得到專業(yè)的醫(yī)療救助。3.信息溝通雙方應(yīng)保持密切的溝通,及時(shí)分享與醫(yī)療幫扶相關(guān)的信息,確保醫(yī)療幫扶工作順利進(jìn)行。五、合作期限本協(xié)議自簽署之日起生效,直至乙方的醫(yī)療需求得到滿足為止,或雙方協(xié)商一致決定終止。六、權(quán)利與責(zé)任1.甲方的權(quán)利與責(zé)任1)負(fù)責(zé)審核乙方的醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng),確保申請(qǐng)的真實(shí)性與合理性。2)有權(quán)根據(jù)乙方的實(shí)際情況,決定給予的醫(yī)療幫扶金額及方式。3)保護(hù)乙方的個(gè)人信息,對(duì)于乙方的醫(yī)療情況及相關(guān)資料進(jìn)行嚴(yán)格保密。2.乙方的權(quán)利與責(zé)任1)享有申請(qǐng)醫(yī)療幫扶的權(quán)利,提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息與費(fèi)用清單。2)有義務(wù)向甲方提供必要的資料,以便甲方進(jìn)行審核。3)如需變更醫(yī)療服務(wù)提供方,須提前通知甲方,并征得甲方同意。七、保密條款雙方均應(yīng)對(duì)在合作過程中獲得的對(duì)方商業(yè)機(jī)密及個(gè)人隱私信息嚴(yán)格保密,未經(jīng)對(duì)方書面同意,不得向第三方披露任何與本協(xié)議相關(guān)的內(nèi)容。違反保密條款的一方需承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)與法律責(zé)任。八、收益分配本協(xié)議不涉及收益分配問題,甲方的醫(yī)療幫扶資金來源于社會(huì)捐贈(zèng)、政府補(bǔ)助等,乙方無權(quán)要求分紅或其他收益。九、合作保障措施1.甲方應(yīng)確保所提供的醫(yī)療幫扶資金用于乙方的醫(yī)療支出,不得挪作他用。2.在協(xié)議有效期內(nèi),若因甲方原因?qū)е乱曳綗o法獲得醫(yī)療幫扶,甲方需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若因不可抗力(如自然災(zāi)害、疫情等)導(dǎo)致本協(xié)議無法履行,雙方應(yīng)協(xié)商解決。十、違約條款若任一方違反本協(xié)議的條款,違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,賠償守約方因此而產(chǎn)生的所有損失。具體賠償金額由雙方協(xié)商確定。十一、爭(zhēng)議解決在本協(xié)議履行過程中,如發(fā)生爭(zhēng)議,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決;如協(xié)商不成,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。十二、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議的修改與補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面確認(rèn),補(bǔ)充條款與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,具同等法律效力。十三、協(xié)議簽署本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,雙方確認(rèn)已充分理解本協(xié)議的所有條款,愿意遵守。甲方(簽字):__________________乙方(簽字):__________________日期:__________________
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