兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)

兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015）解讀

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組主要內(nèi)容1.指南出臺(tái)背景2.肺炎支原體是什么3.發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)4.臨床特點(diǎn)、影像學(xué)改變5.診斷及鑒別診斷6.抗菌藥物的選擇7.激素和丙球的應(yīng)用8.預(yù)后

指南出臺(tái)背景1.肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae,MP）使兒童社區(qū)獲得性肺炎（Community-acqquiredpneumonma.CAP）的重要病源之一,肺炎支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP）占住院兒童CAP的10%-40%,是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。

指南出臺(tái)背景2.什么是社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。3.規(guī)范MPP的診斷,抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟需規(guī)范。MP是什么？MP屬于柔膜體綱,支原體屬,革蘭氏染色陰性,難以用光學(xué)顯微鏡觀察,電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成,內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖,中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分,形態(tài)結(jié)構(gòu)不對(duì)稱,一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器,黏附于呼吸道上皮。MP是什么？MP直徑2-5μm，，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。

不同抗生素的作用機(jī)制:抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成（青霉素類和頭孢菌素類等）、與細(xì)胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等）、干擾蛋白質(zhì)的合成（氨基糖苷類、四環(huán)素類和氯霉素等）、抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制（大環(huán)內(nèi)酯類等）。

MP感染致病機(jī)制1.MP侵入呼吸道后,定位于纖毛之間,粘附于上皮細(xì)胞表面,抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬。2.MP粘附于宿主細(xì)胞后期合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng),并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征（CARDS）毒素對(duì)呼吸道上皮造成損傷。3.MP感染除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外,同時(shí)也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn),提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個(gè)環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要作用。流行病學(xué)1.經(jīng)飛沫和直接接觸傳播,潛伏期1-3周,潛伏期（1-3周）潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行,時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年。1.經(jīng)飛沫和直接接觸傳播,潛伏期1-3周,潛伏期（1-3周）潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行,時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年。1.經(jīng)飛沫和直接接觸傳播,潛伏期1-3周,潛伏期（1-3周）潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行,時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年。1.經(jīng)飛沫和直接接觸傳播,潛伏期1-3周,潛伏期（1-3周）潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行,時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年。1.經(jīng)飛沫和直接接觸傳播,潛伏期1-3周,潛伏期（1-3周）潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行,時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年。1.經(jīng)飛沫和直接接觸傳播,潛伏期1-3周,潛伏期（1-3周）潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行,時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng):1.發(fā)熱咳嗽為主要表現(xiàn)。中高熱多見，也可無熱。2.病初大多呈刺激性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會(huì)逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)。3.多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息和呼吸困難。4.年長(zhǎng)兒肺部濕羅音出現(xiàn)相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變征。5.可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱膈積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫甚至死亡。

其他系統(tǒng)表現(xiàn)大約25%的患兒出現(xiàn)包括皮膚、黏膜系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；血液系統(tǒng)；神經(jīng)系統(tǒng)；消化系統(tǒng)等。常發(fā)生于起病2d至數(shù)周。也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道癥狀輕微。其他系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚黏膜損傷常見:表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征（滲出性多形紅斑）（Stevens-Johnsonsyndrom）,黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水皰、糜爛和潰瘍。其他系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng):心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶頭暈襲擊面色長(zhǎng)白出冷汗等癥狀。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、嗜血細(xì)胞綜合癥、DIC等。其他系統(tǒng)表現(xiàn)MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng):神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征（Guilain-Barresyndrom）、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水表現(xiàn)。消化系統(tǒng):消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他:腎小球腎炎、IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎和橫紋肌溶解。難治性支原體肺炎（RMPP）尚無明確定義,目前普遍指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d以上,臨床征象加重,仍持續(xù)發(fā)熱,肺部影像學(xué)加重者,可考慮RMPP。年長(zhǎng)兒多見,病情較重。發(fā)熱及住院時(shí)間長(zhǎng)。常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等。胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重,表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液,甚至有壞死型肺炎和肺膿腫。易累及其他系統(tǒng),甚至引起多器官功能障礙。影像學(xué)表現(xiàn)胸片表現(xiàn)有以下4種類型1.與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影。2.與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變。3.與細(xì)菌新肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影。4.單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影,年長(zhǎng)兒則以肺實(shí)變和胸腔積液多見。影像學(xué)表現(xiàn)小葉性肺炎樣胸片改變節(jié)段性肺炎間質(zhì)性改變肺門淋巴結(jié)腫大影像學(xué)表現(xiàn)MPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、毛玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等。部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。影像學(xué)表現(xiàn)壞死性肺炎（NP）NP迄今尚無統(tǒng)一和明確的定義。壞死是一個(gè)病理學(xué)名詞,是指肺實(shí)質(zhì)液化壞死,而壞死物質(zhì)清除后可有空洞形成。肺膿腫與NP都有肺組織壞死。有的學(xué)者認(rèn)為NP和肺膿腫的界定是主觀性的,大的空洞命名為肺膿腫,小的多發(fā)空洞則為NP。也有學(xué)者認(rèn)為,NP與肺膿腫、膿胸及肺壞疽一樣,均是肺炎鏈球菌性肺炎的化膿性并發(fā)癥,單一空洞為肺膿腫,多發(fā)空洞為NP。然而近10年來,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NP是一種影像學(xué)診斷,為繼發(fā)于復(fù)雜性肺炎的正常肺實(shí)質(zhì)缺損,同時(shí)伴有多個(gè)含氣或液體的薄壁空洞形成,增強(qiáng)CT上邊緣無強(qiáng)化。目前多數(shù)研究均采用此定義。肺實(shí)變叫間質(zhì)病變吸收慢,合并混合感染是吸收亦慢。一般4周時(shí)大部分吸收,8周時(shí)完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道。實(shí)驗(yàn)室診斷病原學(xué)診斷1.1.分離培養(yǎng):叢飛延緩厄爾咽喉鼻咽部胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)。1.2.血清學(xué)診斷:包括特異性試驗(yàn)（明膠顆粒凝集試驗(yàn)PA和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA）和非特異性試驗(yàn)（冷凝集試驗(yàn)CA）。1.3.單次測(cè)定MP-IgM陽性對(duì)診斷MP近期感染有價(jià)值。1.4.核酸診斷:核酸診斷技術(shù)特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷。包括RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)(SAT)技術(shù)等。但須注意區(qū)分?jǐn)y帶狀態(tài)，因?yàn)镸P感染后1個(gè)月時(shí)其DNA的檢出率仍然高達(dá)50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時(shí)間為7周，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月之久。實(shí)驗(yàn)室診斷病原學(xué)診斷

核酸和血清學(xué)2種方法的聯(lián)合檢

測(cè)。實(shí)驗(yàn)室診斷血氧飽和度測(cè)定:警惕低氧血癥外周血細(xì)胞計(jì)數(shù):白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可>10×10^9/L或<4×10^9/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。C反應(yīng)蛋白(CRP):多明顯升高。血清乳酸脫氫酶(LDH)-激素Coombs'試驗(yàn)陽性D-二聚體檢測(cè)降鈣素原(PCT)濃度:不能用以區(qū)分MP和非MP病原診斷和鑒別診斷診斷:臨床上有肺炎的表現(xiàn)和／或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。鑒別診斷:細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等部分MPP可以混合細(xì)菌和病毒性感染。治療治療原則MPP-般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者:可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP:可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療?？筂P治療環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物:首選包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kg．d)，輕癥3d為1個(gè)療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重紅霉素:10-15mg/(kg．次)，q12h，療程10~14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥指征:應(yīng)以臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等,可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng),應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對(duì)MP有抑制作用,可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響,18歲以下兒童使用受到限制?；旌细腥镜闹委烳P對(duì)呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù),則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對(duì)RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。糖皮質(zhì)激素普通MPP無需常規(guī)使用急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。常規(guī)劑量與短療程:甲潑尼龍1-2mg/(kg．d)，療程3～5d。如持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110mg/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳吸入糖皮質(zhì)激素:MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及及肺不張時(shí)可應(yīng)用，療程l～3周丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療應(yīng)用指征:合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病用法:一般采用1g(kg．d)，1～2d其他兒科軟式支氣管鏡術(shù)支氣管鏡已成為兒科呼吸疾病診治中安全有效和不可缺少的手段。MPP患兒常有呼吸道粘液阻塞,