患者診療記錄管理制度

患者診療記錄管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為規(guī)范患者診療過程中的記錄管理工作，確?；颊哚t(yī)療信息的完整、準(zhǔn)確、保密和便于查詢，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生部門的規(guī)定，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院一切門診和住院患者的診療記錄管理工作。第三條患者診療記錄的定義患者診療記錄是指醫(yī)務(wù)人員在為患者供應(yīng)診療服務(wù)過程中，記錄患者病情、診斷、治療、護(hù)理和其他相關(guān)信息的文件、電子文檔或其他形式的記錄。第二章患者診療記錄的管理第四條診療記錄的完整性患者診療記錄應(yīng)當(dāng)完整記錄患者門診、住院全過程的相關(guān)信息，包含但不限于以下內(nèi)容：1.患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等；2.既往病史和家族病史：認(rèn)真記錄患者既往病史、手術(shù)史、過敏史、家族病史等；3.患者主訴和病史手記：記錄患者主訴、病史、現(xiàn)病史、過敏史等認(rèn)真信息，并進(jìn)行相關(guān)評估、檢查和檢驗(yàn)；4.診斷和治療方案：認(rèn)真記錄醫(yī)生對患者進(jìn)行的診斷和治療方案，包含用藥情況、手術(shù)方案等；5.醫(yī)囑和護(hù)理記錄：記錄醫(yī)生的醫(yī)囑和護(hù)士的護(hù)理措施、察看內(nèi)容等；6.檢查和檢驗(yàn)結(jié)果：記錄患者的檢查和檢驗(yàn)結(jié)果，包含影像學(xué)檢查結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等；7.手術(shù)記錄：認(rèn)真記錄患者手術(shù)的過程、操作方法、手術(shù)耗材使用情況等；8.病程記錄：記錄患者的住院過程中的病情變動(dòng)、治療措施和效果等；9.出院記錄：記錄患者的出院情況，包含治療結(jié)果、建議、復(fù)診等；10.其他相關(guān)信息：依據(jù)需要，可以記錄其他與患者診療相關(guān)的信息。第五條診療記錄的編寫和簽名患者診療記錄應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員依照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行編寫、記錄和簽名，確保記錄的真實(shí)性和有效性。具體要求如下：1.診療記錄應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編寫，確保記錄的準(zhǔn)確性和可讀性。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在記錄中標(biāo)明患者基本信息、記錄時(shí)間、記錄人等相關(guān)信息，并進(jìn)行簽名確認(rèn)。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在紙質(zhì)診療記錄上用黑色或藍(lán)色簽字筆進(jìn)行簽名，簽字應(yīng)當(dāng)清楚、規(guī)范，不得使用代簽、潦草簽字或涂改。第六條診療記錄的存儲(chǔ)和保管患者診療記錄的存儲(chǔ)和保管應(yīng)符合以下要求：1.紙質(zhì)診療記錄應(yīng)依照疾病類型或住院科室進(jìn)行歸檔，確保易于檢索和保密。2.電子診療記錄應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存儲(chǔ)和備份，確保數(shù)據(jù)不丟失、不損壞。3.診療記錄應(yīng)妥當(dāng)保管，防止遺失、損毀或泄露，不得私自移動(dòng)、復(fù)印或供應(yīng)他人查閱。第七條診療記錄的查閱和復(fù)印患者診療記錄的查閱和復(fù)印應(yīng)符合以下規(guī)定：1.醫(yī)務(wù)人員可以依據(jù)工作需要查閱和復(fù)印患者診療記錄，并在記錄上注明查閱或復(fù)印的目的和時(shí)間。2.患者可以提出查閱和復(fù)印本身診療記錄的申請，并依照規(guī)定的程序和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)辦理。第三章保密和隱私保護(hù)第八條保密責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在患者診療記錄管理過程中應(yīng)保守患者隱私，嚴(yán)守保密責(zé)任，不得泄露或亂用患者醫(yī)療信息。第九條隱私保護(hù)措施醫(yī)院應(yīng)采取肯定的措施保護(hù)患者的隱私，包含但不限于以下方面：1.建立完善的信息安全管理制度，加強(qiáng)對診療記錄的訪問權(quán)限掌控和日志審計(jì)。2.在患者區(qū)域設(shè)置明顯的提示和警示標(biāo)識(shí)，禁止未經(jīng)授權(quán)的人員進(jìn)入并查閱患者診療記錄。3.嚴(yán)格限制患者診療記錄的查閱和復(fù)印權(quán)限，只限授權(quán)人員依據(jù)工作需要進(jìn)行操作。4.加強(qiáng)員工保密意識(shí)教育，定期進(jìn)行保密培訓(xùn)，加強(qiáng)保密責(zé)任意識(shí)和操作規(guī)范。第十條泄露和濫用的懲罰對于違反保密責(zé)任、泄露患者醫(yī)療信息或?yàn)E用患者診療記錄的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和內(nèi)部規(guī)定，予以相應(yīng)的紀(jì)律處分或法律追究。第四章監(jiān)督和檢查第十一條監(jiān)督責(zé)任醫(yī)院各級(jí)管理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者診療記錄管理的監(jiān)督和檢查，確保制度的落實(shí)和執(zhí)行。第十二條抽查和檢查醫(yī)院可以通過抽查和定期檢查的方式，對診療記錄管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。第十三條投訴和舉報(bào)患者及其家屬可以通過醫(yī)院投訴渠道或相關(guān)部門舉報(bào)渠道，就診療記錄管理中的問題進(jìn)行投訴和舉報(bào)，醫(yī)院將依法受理并及時(shí)處理。第五章附則第十四條診療記錄管理制度的修訂本制度的修訂應(yīng)遵從相應(yīng)的規(guī)定程序，由醫(yī)院管理員審批，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核定稿后，發(fā)文通知相關(guān)部門和人員，同時(shí)應(yīng)將修訂內(nèi)容及時(shí)反饋給相關(guān)人員。第十五條診療記錄管理制度的宣傳和培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對患者診療記錄管理制度的宣傳和培訓(xùn)，確保相關(guān)人員能夠全面了解制度內(nèi)容，規(guī)范操作，并定期組織培訓(xùn)，提高管理水平和工作質(zhì)量。第十六條附件本制