機(jī)械通氣中相關(guān)的呼吸動力學(xué)問題及其臨床意義

機(jī)械通氣中相關(guān)的呼吸動力學(xué)問題

及其臨床意義1機(jī)械通氣與呼吸力學(xué)的關(guān)系1．機(jī)械通氣本身是通過力學(xué)的作用，起到輔助通氣，改變肺容量，從而實現(xiàn)治療支持和救治呼吸衰竭2．新一代的呼吸機(jī)都具有一定程度的呼吸力學(xué)監(jiān)測的功能3．呼吸力學(xué)的檢測：疾病的評估、指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用2呼吸力學(xué)監(jiān)測設(shè)備與呼吸機(jī)連接圖3機(jī)械通氣中常規(guī)監(jiān)測的曲線4機(jī)械通氣過程中的呼吸力學(xué)監(jiān)測通氣參數(shù)：潮氣量、流量、

流量－容積曲線等氣道壓：峰壓、吸氣末壓力、呼氣末壓平均氣道內(nèi)壓氣道阻力壓力容積曲線和順應(yīng)性肺動態(tài)過渡充氣和內(nèi)源性PEEP(PEEPi)病人的呼吸努力和呼吸做功與肌肉功能儲備中樞驅(qū)動和中樞－通氣耦聯(lián)5呼吸流量－容積曲線

（Flow-VolumeCurve）6呼氣相氣道內(nèi)負(fù)壓技術(shù)判斷呼氣流量受限7氣道壓力監(jiān)測（曲線、峰壓、平臺壓)完全肌肉松弛：經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓力容量控制模式：反映氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，與氣壓傷相關(guān)受影響因素：通氣模式，參數(shù)調(diào)節(jié)、人機(jī)同步、自主呼吸努力等峰壓平臺壓時間氣道壓8容量控制通氣時間時間流量氣道壓力氣道壓力監(jiān)測9壓力容積曲線的監(jiān)測完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)下：反映順應(yīng)性曲線的形狀：反映/指導(dǎo)參數(shù)設(shè)定患者吸氣努力、不同的通氣模式對P-V曲線有顯著的影響1011內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)呼氣末呼吸系統(tǒng)壓力與設(shè)定的PEEP的差值肺動態(tài)過渡充氣（DHI)的表現(xiàn)多種因素影響PEEPi：呼氣時間常數(shù)、呼氣時間、潮氣量、PEEP等12PEEPi的測定方法呼氣末氣道阻斷法：氣流中斷5秒以上食道囊管法測定Campbell圖13PEEPi,stat的檢測箭頭所示為氣道開始阻斷，阻斷時間維持5s以上，Paw顯示一壓力平臺，該平臺壓即PEEPi,stat

14面積ABCDFA代表PTP-PEEPi；面積FDEF代表PTP-VT；面積ABFA代表PTPtrig。PEEPi,dyn、Ti-lag、PTP計算方法15WPEEPi16機(jī)械通氣中病人吸氣努力的評估17病人呼吸努力評估的方法臨床觀察呼吸機(jī)氣道壓力等參數(shù)胸膜腔（食道）壓力變化和呼吸做功呼吸肌肉的肌電活動18氣道壓力-容量曲線FBY033JohnJ.Marini,R.MichaelRodriguez,andVirnitaLambAmRevRespir

Dis1986:134:902-909VolumeAirwayPressureSubject

WorkControlAssistMachine

WorkMachine

WorkInspirationExpirationControlAssist呼吸努力變化時氣道壓力的變化20自主呼吸PSV12cmH2OPSV16cmH2OPSV20cmH2OPaoPesoFlowVolume食道壓評估吸氣努力2122呼吸運動方程與無創(chuàng)吸氣努力監(jiān)測Pao(t)+Pmus=PE+ErsV(t)+RrsV’(t)Ers：彈性（順應(yīng)性的倒數(shù)）Rrs：阻力Pao：氣道開口壓Pmus:吸氣肌肉產(chǎn)生的壓力PE：呼氣末壓力V：容積V’：流量充分麻醉鎮(zhèn)靜(肌松)時:Pmus=0完全自主呼吸時:Pao=023PSV水平分別為5和20cmH2O時的氣道壓力（Paw）、流量(flow)、容積(volume)、食道壓力(Peso)和Pmuse波形24中樞－通氣耦聯(lián)的評價實現(xiàn)單位通氣量所相應(yīng)的中樞驅(qū)動通常用：VE/RMS(EMGdi)25RMS/RMSmax與Vt、VE、P0.1及Vt/Ti的回歸直線COPD的中樞驅(qū)動異常增加26VE/RMS注：*與基礎(chǔ)比較，P<0.05；#與吸入安慰劑比較，P<0.05；^與吸入單一支氣管舒張劑比較，P<0.0527（三）自動化的動力學(xué)檢測實現(xiàn)生理學(xué)檢測指導(dǎo)臨床工作的工具呼吸機(jī)配備的檢測和專用的呼吸監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（Bicore,Ventrack等）方便臨床使用，但在修正肺容量變化、流量偏移、病人自主努力影響等存在缺陷28呼吸力學(xué)指導(dǎo)機(jī)械通氣1．基礎(chǔ)疾病的生理學(xué)異常和嚴(yán)重程度監(jiān)測2．通氣的策略(選擇控制通氣vs輔助通氣等)3．指導(dǎo)通氣模式選擇和參數(shù)的設(shè)定4.指導(dǎo)撤機(jī)5．探索新的通氣模式29COPD輔助機(jī)械通氣時PEEP水平對呼氣末肺容量的影響秦朝輝陳榮昌鐘南山廣州呼研所3031COPD機(jī)械通氣時PEEP水平對呼吸動力學(xué)參數(shù)的影響32呼吸力學(xué)導(dǎo)向的新的通氣模式1．比例輔助通氣（PAV）2.呼吸中樞驅(qū)動匹配的同步通氣和閉環(huán)通氣3334一種新型人機(jī)同步模式——

膈肌肌電圖35體表壓控制中樞驅(qū)動水平的閉環(huán)壓力支持通氣SpahijaJ,etal,AmJRespir

CritCareMedVol171.pp1009–1014,200536呼吸肌功能測定最大吸氣壓,呼氣壓。膈肌收縮功能跨膈壓附加吸氣阻力(跨膈壓,膈肌耐受時間)運動膈肌功能膈肌肌電圖(EMG)頻譜分析膈神經(jīng)電刺激法胸鎖乳突肌,肋間肌功能測定。37避免主觀努力，更加適用于機(jī)械通氣或麻醉的病人，更加客觀準(zhǔn)確膈神經(jīng)刺激法：非用力依賴的測定38磁波刺激膈神經(jīng)394024-20020

pga

pes

pdiPressureTime4142膈肌力量的無創(chuàng)測定傳統(tǒng)的檢測：食道、胃囊管（昏迷和無法配合的病人放置有困難）無創(chuàng)測定：膈神經(jīng)刺激誘發(fā)的口腔/氣道壓肌音圖

（方便臨床應(yīng)用）43WatsonACetal,CritCareMed2001;29:1325–1331磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)氣道內(nèi)壓與跨膈壓的關(guān)系R=0.93R=0.784445膈神經(jīng)刺激誘發(fā)氣道/口腔壓測定簡單易用，無需病人的努力總體來說，有一定的相關(guān)性，但存在個體間的變異在ICU平臥病人中的影響因素有待進(jìn)一步探討46評價呼吸中樞功能的方法間接指標(biāo)：通氣量和呼吸方式壓力和流量指標(biāo)：氣道閉合壓平均吸氣流速高層面的指標(biāo)

膈肌肌電圖神經(jīng)放電（人體內(nèi)無法實現(xiàn)）ABCDE近來新電極早期食道電極記錄膈肌肌電技術(shù)的進(jìn)步

Luo

etal,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.

Luoetal,Thorax;1999;54:765-770.

Luo

etal,AmJRespir

CritCareM