醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度解讀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度解讀醫(yī)院感染管理科背景2019年連續(xù)發(fā)生兩起暴發(fā)事件：事件回顧

東臺(tái)血透事件共導(dǎo)致69例患者感染丙肝。國衛(wèi)醫(yī)函【2019】131號(hào)通報(bào)存在的主要問題：1、血液凈化中心布局流程不合理。2、血液凈化中心人力配備和能力不足。3、感染預(yù)防制度措施不力。4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與傳染病報(bào)告制度未執(zhí)行。

2019年5月31日感控措施執(zhí)行不力：嚴(yán)重違反手衛(wèi)生制度2018年1月到2019年4月期間，血液透析共27908人次，使用橡膠手套6萬付，平均2.1付/臺(tái)次，薄膜手套使用了15萬付，平均5.37付/臺(tái)次?？焖偈窒緞?3984ml，僅1.2ml/臺(tái)次，存在用手套代替洗手的問題。違反消毒隔離制度，環(huán)境及物表保潔不到位，血液凈化室僅有保潔工人1名，不僅負(fù)責(zé)保潔還負(fù)責(zé)物品的領(lǐng)取，2018年1月到2019年4月共領(lǐng)取含氯消毒劑1000片，平均每天僅使用消毒劑2片，實(shí)際用量明顯少于說明書要求用量。1.感控分級(jí)管理制度2.感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度3.感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度4.感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度5.多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度體現(xiàn)出普適性、基礎(chǔ)性、底線性、強(qiáng)制性的要求6.侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度7.感控培訓(xùn)教育制度

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度9.醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)制度10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染防控制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度

(試行)一、感控分級(jí)管理制度

涵義

是指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立層級(jí)合理、專兼結(jié)合、分工明確、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的感控分級(jí)管理組織體系，并有效開展感控工作的規(guī)范性要求。

感控分級(jí)管理組織體系各層級(jí)主體包括：醫(yī)院感控委員會(huì)、感控管理部門、臨床與醫(yī)技科

室感控管理小組，以及感控專(兼)職人員等。

感控涉及的相關(guān)職能部門包括但不限于醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、信息、總務(wù)后勤、醫(yī)學(xué)裝備、質(zhì)量控制，以及教學(xué)科研等管理部門；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床醫(yī)學(xué)、專業(yè)，并覆蓋各學(xué)科、專業(yè)所設(shè)立的門(急)診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等?；疽?)按規(guī)定建立感控組織體系，結(jié)合本機(jī)構(gòu)規(guī)模和診療活動(dòng)實(shí)際，配置數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理的感控專(兼)職人員。

相關(guān)涉及內(nèi)容《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）安徽省實(shí)施細(xì)則（試行）》（四）醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放床位數(shù)比準(zhǔn)入指標(biāo)≤500張床位的醫(yī)院不得少于4人；每增加150-200張開放床位增加1人。準(zhǔn)入指標(biāo)，只需報(bào)送評(píng)審周期最后一年數(shù)據(jù),達(dá)標(biāo)即為A，不達(dá)標(biāo)為D。相關(guān)涉及內(nèi)容住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。

摘自：《醫(yī)院感染管理辦法》2)明確感控組織體系的管理層級(jí)與責(zé)任主體。管理層級(jí)有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、感控管理部門和臨床科和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室”二級(jí)管理兩種基本模式，后者主要適用于依規(guī)定可不設(shè)置獨(dú)立感控管機(jī)構(gòu)。采用二級(jí)管理模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專(兼)職感控管理崗位。構(gòu)建完善防控體系感染管理委員會(huì)后勤保障部門醫(yī)技科室感染管理科臨床科室感控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)三級(jí)管理二級(jí)管理構(gòu)建完善的醫(yī)院感染管理體系健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控管理體系，醫(yī)院感染管理委員會(huì)要真正發(fā)揮作用，職能真正落到實(shí)處。(決策)(培訓(xùn)指導(dǎo)督查)醫(yī)院感染

管理委員會(huì)科室醫(yī)院感染管理小組科室醫(yī)院感染管理小組第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)醫(yī)院感染

管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理科(落實(shí))3)明確各層級(jí)、各部門及其內(nèi)設(shè)崗位的感控職責(zé)；明確各層級(jí)內(nèi)部、外部溝通協(xié)作機(jī)制。---《醫(yī)院感染管理辦法》、《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》

相關(guān)涉及內(nèi)容臨床科室是感染管理工作的主體，負(fù)責(zé)所在科室的所有感染管理相關(guān)工作開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)職責(zé)其他：

抗菌藥物管理、監(jiān)督檢查等制定制度、防控措施及流程加強(qiáng)培訓(xùn)聚焦感染防控(Infection

Prevention

and

Control,

IPC)(新增表述)4)教育引導(dǎo)全體工作人員踐行“人人都是感控實(shí)踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動(dòng)全要素之中，納入預(yù)檢分診、CP(臨床路徑)和AMS(抗菌藥物科學(xué)管理)。·聚集/(疑似)暴發(fā)/流行管理系統(tǒng)(體系)·制度體系·組織體系·培訓(xùn)體系·控制(持續(xù)改進(jìn))體系·事(行為操作)前“環(huán)節(jié)”·事(行為操作)

中·事(行為操作)后·覆蓋全生命周期健康照護(hù)“物”相關(guān)產(chǎn)品與技術(shù)·清洗消毒滅菌·隔離/屏障·實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等空間

·診療建筑/區(qū)域布局、流程·臨床各專業(yè)科室、輔助科室及支持保障部門“人”人員·患者、醫(yī)者、訪客

·社會(huì)相關(guān)者IPC全過程全環(huán)節(jié)全要素接觸/暴露·感染發(fā)生(風(fēng)險(xiǎn))·感染傳播(風(fēng)險(xiǎn))時(shí)間5)規(guī)范預(yù)檢分診工作，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病防控措施。將發(fā)熱伴有呼吸道、消化道感

染癥狀，以及其他季節(jié)流行性感染疾病癥狀、體征的就診者，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診管理；將基于特定病種、操作和技術(shù)等的感染防控措施，納入重點(diǎn)病種臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量安全管理；參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理。相關(guān)涉及內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立傳染病預(yù)檢、分診制度。二級(jí)及以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立感染性疾病科，具體負(fù)責(zé)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病的分診工作，并對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病預(yù)檢、分診工作進(jìn)行

組織管理。摘自：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》二、感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度收集、分析、反饋其發(fā)生、分布及其影響因素監(jiān)測(cè)院內(nèi)相關(guān)感染的病例上報(bào)(如：醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病等)涵義二、感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度基本要求院感病例1)

制訂并實(shí)施健康保健相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告管理規(guī)定，主要內(nèi)容包括但不限

于：監(jiān)測(cè)類型、指標(biāo)、方法以及監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋等；明確監(jiān)測(cè)主體及其職責(zé)；強(qiáng)化臨床一線醫(yī)務(wù)人員第一責(zé)任人的主體責(zé)任。2)

為開展相關(guān)感染監(jiān)測(cè)提供物資、人員和經(jīng)費(fèi)等方面保障；積極穩(wěn)妥地推動(dòng)信息化監(jiān)測(cè)工作，并將健康保健相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)質(zhì)量、結(jié)果評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)利用等，納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核體系3)加強(qiáng)對(duì)健康保健相關(guān)感染監(jiān)測(cè)制度執(zhí)行情況的監(jiān)管，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及效果評(píng)價(jià)。4)完善健康保健相關(guān)感染監(jiān)測(cè)多主體協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制和信息共享反饋機(jī)制，確保監(jiān)測(cè)工作順利開展，監(jiān)測(cè)結(jié)果能夠有效應(yīng)用于

醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐。掌握醫(yī)院感染的現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，掌握動(dòng)向，以便有針對(duì)性地制定和采取干預(yù)措施，降低和控制醫(yī)院感染

發(fā)生。三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度涵義

是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各相關(guān)主體自覺、有效、規(guī)范地執(zhí)行感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的規(guī)范性要求。基本內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防主要包括手衛(wèi)生、隔離(含個(gè)人防護(hù)用品正確選擇使用)、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。

(新增表述)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)資源配置與經(jīng)費(fèi)投入，以保障感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實(shí);不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費(fèi)

用，影響標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實(shí)。

四、感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度涵義是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)感控風(fēng)險(xiǎn)開展的綜合分析、評(píng)價(jià)、預(yù)判、篩查和干

預(yù)等活動(dòng),從而降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范性要求。感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估種類主要包括

病例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、部門(科室)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及

感染聚集、流行和暴發(fā)等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。基本要求1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其科室、部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)所開展診療活動(dòng)的特點(diǎn)，定期開展感控風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估,明確影響本機(jī)構(gòu)感控的主要風(fēng)險(xiǎn)因素和優(yōu)先干預(yù)次序。

2)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略，采取基于循證證據(jù)的

干預(yù)措施。

3)建立并實(shí)施根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果開展感染高危人員篩查的工作機(jī)制。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟（簡(jiǎn)述十步驟）一、列利用甘特圖/計(jì)劃表列出本輪評(píng)估計(jì)劃。二、訪談：按照人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)，頭腦風(fēng)暴法；按照失效模式和效果分析（FMEA），整理科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單，梳理本輪風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單（第一輪）。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟（簡(jiǎn)述十步驟）三、利用德爾菲法，充分發(fā)揮科室全員的智慧，盡最大可能地做出客觀的評(píng)價(jià)，找出最高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。（第一輪）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟（簡(jiǎn)述十步驟）四、利用因果分析法（魚骨圖），找出科室最高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)形成的原因醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟（簡(jiǎn)述十步驟）五、綜合魚骨圖得出結(jié)論，再次利用德爾菲法，充分發(fā)揮科室風(fēng)險(xiǎn)管理小組的智慧，盡最大可能地做出客觀的評(píng)價(jià)，找出最高風(fēng)險(xiǎn)促成因素，至少找出前三項(xiàng)最高危險(xiǎn)因素。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟（簡(jiǎn)述十步驟）六、針對(duì)前幾位（至少三位）風(fēng)險(xiǎn)因素，利用查檢表法，收集數(shù)據(jù)。將存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，采集數(shù)據(jù)，定量分析；簡(jiǎn)單明了，方便調(diào)查者執(zhí)行；可調(diào)查2周~1個(gè)月的時(shí)間，達(dá)到一定的數(shù)量，更有說服力。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟（簡(jiǎn)述十步驟）七、根據(jù)查檢過程中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，制定相關(guān)的制度、流程、評(píng)分表，邊做邊整改。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟（簡(jiǎn)述十步驟）八、至少2~3個(gè)月的時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)束后，再次利用查檢表進(jìn)行評(píng)分，再次量化。可采取等時(shí)間段調(diào)查，比如同樣調(diào)查2周~1個(gè)月；可以讓參與調(diào)查者基本保持不變。保持可控的變量，讓真正的變量更有意義。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟（簡(jiǎn)述十步驟）九、再次全員德爾菲法進(jìn)行評(píng)估，還是第一輪使用的那張表，看看在科室的整體風(fēng)險(xiǎn)中，曾經(jīng)的最高風(fēng)險(xiǎn)有無降級(jí)。（第二輪）這一輪只要做，便會(huì)出現(xiàn)本輪風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，和下一輪最高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟（簡(jiǎn)述十步驟）十、總結(jié)無論第二輪風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中，最高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目是否降級(jí)，均應(yīng)按照要求的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)（定性評(píng)定）；利用柏拉圖、分層圖、直方圖、柱狀圖等管理工具對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析（定量評(píng)定）；護(hù)士長對(duì)最后的總結(jié)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，避免不必要的邏輯錯(cuò)誤；在總結(jié)過程中，發(fā)現(xiàn)這輪風(fēng)險(xiǎn)控制做了大量工作，但就是未起效果，一定要及時(shí)與片區(qū)責(zé)任人聯(lián)系，院感辦組織專人進(jìn)行座談、分析，協(xié)助查找原因。五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度涵義是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為預(yù)防和控制多重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳播，根據(jù)本機(jī)構(gòu)多重耐

藥菌流行趨勢(shì)和特點(diǎn)開展的監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制等活動(dòng)的規(guī)范性要求。目前要求納入目標(biāo)防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌

(CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)等?；疽?)制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制規(guī)范，明確各責(zé)任部門和崗位的分工、職責(zé)和工作范圍等。2)依據(jù)本機(jī)構(gòu)和所在地區(qū)多重耐藥菌流行趨勢(shì)和特點(diǎn)，確定多重耐藥菌監(jiān)控范圍，加強(qiáng)信息化監(jiān)測(cè)，釆取有效措施預(yù)防和控制重點(diǎn)部門和易感者的多重耐藥菌感染。3)加強(qiáng)感染防控、感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科的多部門協(xié)作機(jī)制，提升專業(yè)能力。4)加強(qiáng)針對(duì)本機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)。5)嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染預(yù)防與控制核心措施，核心措施包括但不限于：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、可復(fù)用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥

物合理使用、無菌技術(shù)操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、減少侵入性操作，以及必要的針對(duì)環(huán)

境和患者的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和干預(yù)等。

6)規(guī)范病原微生物標(biāo)本送檢，執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理選擇并規(guī)范使用抗菌藥物?；疽蠖嘀啬退幘揽卮胧┮缽穆?024年3--5月，院感科對(duì)34例多耐患者感染防控措施執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，較為突出的問題：多重耐藥菌及時(shí)判定：依從率58.82%；病程記錄與分析：依從率79.41%。病人周圍物品、環(huán)境每日至少2次清潔消毒，有記錄：依從率70.59%34例多耐患者控制隔離措施依從率

《呼吸機(jī)臨床應(yīng)用》、《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》

《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》

《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》(一)

侵入性器械相關(guān)感染防控制度涵義：是診療活動(dòng)中與使用侵入性診療器械相關(guān)的感染預(yù)防與控制活動(dòng)的規(guī)范性

要求。主要包括但不限于：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼

吸機(jī)相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的防控。六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度基本要求1)

建立本機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)中使用的侵入性診療器械名錄。2)

制訂并實(shí)施臨床使用各類侵入性診療器械相關(guān)感染防控的具體措施。3)

實(shí)施臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。4)

開展臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測(cè)。5)

根據(jù)病例及干預(yù)措施依從性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。建立名錄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定目標(biāo)制定措施實(shí)施監(jiān)測(cè)持續(xù)改進(jìn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施---《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》①應(yīng)每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。②若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30-45°，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。③應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6h-8h—次。④在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。⑤宜選擇經(jīng)口氣管插管。⑥應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥。⑦宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物。⑧氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。⑨呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施---《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》⑩呼吸機(jī)內(nèi)外管路應(yīng)做好清潔消毒。a)呼吸機(jī)外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒1-2次；b)呼吸機(jī)外部管路及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長期使用者應(yīng)每周更換；c)呼吸機(jī)內(nèi)部管路的消毒按照廠家說明書進(jìn)行。?應(yīng)每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。研究發(fā)現(xiàn)，無論呼吸機(jī)回路7d更換、2~3d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無明顯差別。因此，機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，

當(dāng)管路破損或污染時(shí)及時(shí)更換。---《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013》中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制措施---《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》①應(yīng)嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。②操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障。③宜使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇

(70%體積分?jǐn)?shù))溶液局部擦拭2-3遍進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品的使用說明。④應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管。⑤置管部位不宜選擇股靜脈。⑥應(yīng)保持穿刺點(diǎn)干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。⑦如無感染征象時(shí)，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管;不宜定期對(duì)穿刺點(diǎn)涂抹送微生物檢測(cè)。⑧當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)如無禁忌，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物

檢測(cè)，同時(shí)送靜脈血進(jìn)行微生物檢測(cè)。①嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。②操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。③置管時(shí)間大于3d者，宜持續(xù)夾閉，定時(shí)開放。④應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。⑤應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔。⑥應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。⑦長期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，普通導(dǎo)尿管7-10d更換，特殊類型導(dǎo)尿管按說明書更換。更導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換。⑧采集尿標(biāo)本做微生物檢測(cè)時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南---《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度

(二)

手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度涵義：是診療活動(dòng)中與外科手術(shù)或其他侵入性操作

(包括介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、CT/超聲等引導(dǎo)下穿刺診療等)相關(guān)感染預(yù)防與控制活動(dòng)的規(guī)范性要求。六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度令基本要求:

建立本機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)中所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作的名錄。

制訂并實(shí)施所開展各項(xiàng)手術(shù)及其他侵入性診療操作的感染防控措施，以及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測(cè)的規(guī)則和流程。開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

根據(jù)患者病情和擬施行手術(shù)及其他侵入性診療操作的種類進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性的感染防控措施。

規(guī)范手術(shù)及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預(yù)防性使用。

開展手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測(cè)。

根據(jù)病例及干預(yù)措施執(zhí)行依從性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施

---《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》①盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。②有效控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平。③避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，盡量使用不損傷皮膚的方法。④有預(yù)防用藥者，皮膚、黏膜切開前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥；萬古霉素或喹諾酮類等因輸注時(shí)間長，應(yīng)在手術(shù)前1-2小時(shí)開始給藥。手術(shù)時(shí)間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量大于1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一劑。⑤術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。⑥術(shù)中要保持患者體溫。⑦需引流的手術(shù)切口，首選密閉負(fù)壓引流，應(yīng)遠(yuǎn)離手術(shù)切口部位置管引流，位置適當(dāng)確

保充分引流。I類切口圍術(shù)期術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用情況科室清潔切口例數(shù)抗菌藥物使用例數(shù)使用率%神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)8337.50心血管內(nèi)科一病區(qū)22418.18普外科二病區(qū)24472.87骨科脊柱創(chuàng)傷病區(qū)42331374.00骨科手外創(chuàng)傷病區(qū)39323158.78心胸外科病區(qū)1010100.00泌尿外科病區(qū)5247.69婦科病區(qū)331030.30耳鼻咽喉頭頸外科病區(qū)391333.33神經(jīng)外科一病區(qū)835566.27神經(jīng)外科重癥救治中心11763.64眼科病區(qū)695497.05普外科一病區(qū)4412.27神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)1715.88骨科關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病區(qū)41231676.70骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡病區(qū)24323596.71兒童骨科與創(chuàng)傷病區(qū)18311864.48心血管內(nèi)科二病區(qū)7245.56疼痛科病區(qū)22100.00神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)100.00燒傷整形科病區(qū)2150.00急診醫(yī)學(xué)科病區(qū)11100.002024年第一季度I類手術(shù)切口監(jiān)測(cè)總結(jié)第一季度共監(jiān)測(cè)I類手術(shù)切口3400例，發(fā)生手術(shù)切口感染1例，I類切口手術(shù)部位感染率為0.03%；符合≦1.5%的要求。I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用1412例，使用率41.53%，超過30%。I類切口手術(shù)術(shù)前用藥時(shí)機(jī)0.5-1h618例，術(shù)前用藥時(shí)機(jī)合理率43.77%；I類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程≦24h929例，預(yù)防用藥療程合理率65.79%。令涵義

是醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)不同層級(jí)、不同崗位的工作人員開展針對(duì)性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的感控相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能培訓(xùn)教育活動(dòng)的規(guī)范性要求。感控培訓(xùn)教育的基本內(nèi)容包括但不限于：培訓(xùn)目標(biāo)、適用對(duì)象、進(jìn)度安排、實(shí)施方式，以及考核評(píng)估等。七、感控培訓(xùn)教育制度1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各相關(guān)管理職能部門和各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)將感染防控相關(guān)內(nèi)容納入所開展的培訓(xùn)教育之中，根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象制訂培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；2)

明確不同層級(jí)、不同崗位工作人員接受感控知識(shí)培訓(xùn)的形式、內(nèi)容

與方法等，并做好培訓(xùn)教育組織管理工作。3)制訂并實(shí)施教育考核方案，將考核結(jié)果納入相關(guān)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)(準(zhǔn)入)、執(zhí)業(yè)記錄和定期考核管理。4)向陪護(hù)、探視等人員提供感控相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)宣教服務(wù)。七、感控培訓(xùn)教育制度令基本要求七、感控培訓(xùn)教育制度相關(guān)涉及內(nèi)容省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對(duì)本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。摘自：

《醫(yī)院感染管理辦法》

醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。

基本的感染防控措施，如手衛(wèi)生、血源性病原體職業(yè)防護(hù)、個(gè)人防護(hù)用品的正確選擇和使用、清潔消毒方法和頻率、醫(yī)療廢物的管理等。

疫情發(fā)生時(shí)，相應(yīng)的防控知識(shí)與技能；

手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀、口罩的正確選擇、醫(yī)療廢物的范圍等。

手衛(wèi)生、環(huán)境物表的清潔與消毒、醫(yī)療廢物的管理等。人員人員管理及培訓(xùn)要求醫(yī)護(hù)人員保潔員患者及

家屬2.10.1.3

醫(yī)院有感

染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培

訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，

實(shí)施全員培訓(xùn)。

【C】1.有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃。

2.按計(jì)劃開展相關(guān)培訓(xùn)并有考核。1.查閱相關(guān)資料。2.查閱相關(guān)資料。【B】符合“C”，并落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有嚴(yán)格管理，相關(guān)資料完整。查閱相關(guān)資料。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，培訓(xùn)率達(dá)

100%。查閱相關(guān)資料。涵義

是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療過程中出現(xiàn)的感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)等情況，依法依規(guī)采取預(yù)警、調(diào)查、報(bào)告與處置等措施的規(guī)范性要求。基本要求1)建立感染暴發(fā)報(bào)告責(zé)任制與監(jiān)督問責(zé)，強(qiáng)化法定代表人或主要負(fù)責(zé)人第一責(zé)任人的定位；制訂并執(zhí)行感染監(jiān)測(cè)以及感染暴發(fā)的報(bào)告、調(diào)查與處置等規(guī)定、流程和應(yīng)

急預(yù)案；2)建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機(jī)制，組建感控應(yīng)急處置專家組，指導(dǎo)開展流行病學(xué)調(diào)查及處置。八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度3)強(qiáng)化各級(jí)具有報(bào)告責(zé)任主體履職情況的監(jiān)督問責(zé)。診療過程中發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例，尤其是病例間可能存在具有流行病學(xué)意義的共

同暴露因素或者共同感染來源時(shí)，無論有無病原體同種同源檢測(cè)的結(jié)果或檢測(cè)回報(bào)結(jié)果如何，都應(yīng)當(dāng)按規(guī)定逐級(jí)報(bào)告本機(jī)構(gòu)感控部門(或?qū)Ｂ毴藛T)和法人代表人或主要負(fù)責(zé)人。

4)制訂并實(shí)施感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)處置預(yù)案。處置預(yù)案應(yīng)當(dāng)定

期進(jìn)行補(bǔ)充、調(diào)整和優(yōu)化，并組織開展經(jīng)常性演練。相關(guān)涉及內(nèi)容(摘自：

《醫(yī)院感染管理辦法》

、

《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：(一)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；(二)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；(三)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)

調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置

及上報(bào)制度涵義

是醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置和上報(bào)等活動(dòng)

的規(guī)范性要求。感染性病原體職業(yè)暴露按傳播途徑分類，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等?；疽?.建立的感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)規(guī)范和流程(張貼)，主要內(nèi)容包括但不限于：明確管理主體及其職責(zé)等。

2.根據(jù)防控實(shí)踐的需要提供數(shù)量充足、符合規(guī)范要求的用于防范感染性病原體職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)備設(shè)施、個(gè)人防護(hù)用品，以及其他支持、保障措施。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)預(yù)防感染性病原體職業(yè)暴露的培訓(xùn)教育，感染性病原體職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)部門應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行相關(guān)應(yīng)急演練。

4.建立醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露報(bào)告管理體系與流程。5.對(duì)發(fā)生感染性病原體職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露后評(píng)估、處置和隨訪，嚴(yán)格按照相關(guān)防護(hù)要求采取檢測(cè)、預(yù)防用藥等應(yīng)對(duì)處置措施。6.建立并執(zhí)行預(yù)防感染性病原體職業(yè)暴露相關(guān)醫(yī)務(wù)人員疫苗接種管理制度。九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、

處置及上報(bào)制度局部緊急處理醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：1.工作人員遇銳