《創(chuàng)傷救治要點》課件

整理ppt1創(chuàng)傷早期救治要點蘇州大學附一院急診外科黃堅整理ppt2整理ppt3交通事故意外傷害天災人禍整理ppt4前言重大交通事故傷、墜落傷,塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭等等嚴重創(chuàng)傷日趨多見,更加復雜,嚴重的工交事故意外損傷和自然災害已成為人類傷殘而死亡的主要原因之一。嚴重的創(chuàng)傷多涉及多部位、多臟器的損傷,傷情嚴重而復雜,初診誤、漏診率達12～15％。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡,感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因整理ppt5創(chuàng)傷概念創(chuàng)傷是指機械致傷因子造成機體的結構完整性破壞近5年交通事故死亡數(shù)每年增加10%

整理ppt6創(chuàng)傷易混淆的概念由機械、化學、熱力、電流、核等兩種以上因素致傷稱為復合傷由機械致傷因素造成的兩個或以上部位的損傷,其中一個部位達到嚴重程度的損傷稱為多發(fā)傷由機械致傷因素造成的兩個或以上部位的損傷,如果各部位均不嚴重時稱為多處傷整理ppt7創(chuàng)傷的三個死亡高峰

第一死亡高峰在1h內（50%）,多為嚴重的顱腦損傷、高位脊髓損傷,心臟、主動脈或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等（現(xiàn)場死亡）第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后2～4h內（早期死亡）（30%）,死亡原因多為腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂、嚴重多發(fā)傷、嚴重骨折等引起的大量失血第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)周之內（后期死亡）（20%）。死因多為嚴重感染、膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征整理ppt8“黃金1小時”“白金10分鐘”危重多發(fā)傷后第一個小時稱為“黃金1小時”黃金1小時的頭10分鐘稱為“白金10分鐘”,這段時間內如果出血被控制,不發(fā)生窒息,即可避免很多創(chuàng)傷病人死亡“白金10分鐘”期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標,為后續(xù)的搶救贏得時間整理ppt9創(chuàng)傷急救如何提高創(chuàng)傷救治水平是當前急診外科領域突出的問題。急救就是必須分秒必爭、時間就是生命、而急診救治是否及時得當、又有賴于傷情的評估和初診是否準確,有賴于檢診醫(yī)生能否正確掌握正確的檢診方法、在短時間內對傷情作出全面、詳細而準確的評估和準確的處理

整理ppt10創(chuàng)傷診斷依據(jù)有明確的致傷因素存在的外傷史,清醒者可出現(xiàn)傷處疼痛全身有一處或多處傷痕嚴重時出現(xiàn)呼吸困難、休克、昏迷等整理ppt11創(chuàng)傷救治原則（一）迅速脫離致傷因子，判斷傷員有無威脅生命的征象保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管插管傷口的處理:用無菌紗布或敷料包扎傷口，對開放性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞創(chuàng)口，并予以固定疑有頸椎損傷者應予以頸托固定，胸腰椎損傷者應用平板或鏟式擔架搬運，避免脊柱的任何扭曲整理ppt12創(chuàng)傷救治原則（二）骨折需妥善固定,常用各種夾板或就地取材替代之對合并胸腹腔大出血者,需快速補充血容量,建立兩條靜脈通道.必要時使用血管活性藥物離斷指（肢）體、耳廓、牙齒等宜用干凈敷料包裹,有條件者可外置冰袋降溫整理ppt13創(chuàng)傷救治原則（三）刺入性異物應固定后搬運,過長者應設法鋸斷,不能在現(xiàn)場拔出胸外傷合并張力性氣胸者應緊急胸穿減壓有臟器外露者不要回納,用濕無菌紗布包扎嚴重多發(fā)傷應首先處理危及生命的損傷整理ppt14

腹部內臟脫出包扎法示意圖整理ppt15異物插入眼球嚴禁將異物從眼球拔出,最好用一只紙杯先固定異物,然后將無菌的敷料卷圍住,再用繃帶包扎整理ppt16整理ppt17整理ppt18整理ppt19整理ppt20整理ppt21創(chuàng)傷的早期處理通氣心肺復蘇止血固定包扎搬運整理ppt22心肺復蘇2010指南有關創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的論述當CPR對無脈創(chuàng)傷患者基本上被認為無效時,要考慮創(chuàng)傷性心臟驟停的可逆病因,迅速處理可挽救生命原因包括低氧、低血容量、氣胸或心臟壓塞引起的心輸出量降低和低體溫控制出血是現(xiàn)場急救的一項基本技術,是少數(shù)幾個能影響預后的現(xiàn)場急救措施之一整理ppt23心肺復蘇2010指南有關創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的論述直接加壓止血是非常有效的（Ⅰ,證據(jù)A）,方法有紗布直接加壓止血或彈力繃帶局部加壓止血止血帶止血僅在直接加壓止血無效或不能直接加壓止血時使用,使用準備好的止血帶效果好于臨時找到的止血帶,操作者必須經過培訓者才建議使用。使用止血帶時影記錄使用時間并做好交接整理ppt24心肺復蘇2010指南有關創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的論述抬高肢體止血效果不肯定,點壓止血對遠端脈搏無效果,并能影響已證實的有效操作整理ppt25心肺復蘇2010指南有關創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的論述有以下情況應懷疑存在脊柱損傷，現(xiàn)場急救者已學會使用脊柱固定材料者可行脊柱固定:年齡≥65歲涉及機動車、摩托車或自行車車禍的司機、乘客或行人由高于身高的地方墜落肢體麻木頸背疼痛或發(fā)緊感上肢或軀干感覺缺失或肌無力患者不完全清醒或醉酒其他導致疼痛的損傷，尤其是頭部和頸部2歲以上的兒童有頭部或頸部外傷時整理ppt26心肺復蘇2010指南有關創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的論述沒有證據(jù)證明在長久固定前拉直懷疑骨折的成角長骨能縮短治療或減輕痛苦整理ppt27創(chuàng)傷轉送注意事項創(chuàng)傷經包扎、止血、骨折固定后方可轉送途中繼續(xù)給氧,確保靜脈通道通暢必要時心電監(jiān)測嚴密觀察病人的生命體征,繼續(xù)途中搶救對于無法控制的胸、腹腔內臟出血導致的低血壓狀態(tài),不要把血壓升到正常做為復蘇目標整理ppt28多發(fā)傷指在同一致傷因素打擊下,人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷,即使這些創(chuàng)傷單獨存在,也屬于較嚴重者整理ppt29凡具備下列傷情兩條以上者

確定為多發(fā)傷（一）頭顱傷:顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內血腫、腦挫傷、頜面部骨折頸部:頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部外傷:多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷，縱隔、心、大血管和氣管損傷，膈肌破裂腹部損傷:腹內出血、內臟傷、腹膜后大血腫泌尿生殖系統(tǒng)損傷:腎破裂、膀胱破裂、尿道斷裂、陰道破裂

整理ppt30凡具備下列傷情兩條以上者

確定為多發(fā)傷（二）骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神經系統(tǒng)損傷上肢、肩胛骨、長骨干骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷整理ppt31多發(fā)傷的臨床特點應激反應嚴重,傷情變化快,死亡率高傷勢重,休克發(fā)生率高嚴重低氧血癥容易漏診和誤診多發(fā)傷處理順序上的矛盾傷后并發(fā)癥最多和感染的發(fā)生率高整理ppt32多發(fā)傷漏診主要原因未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查未能正確應用X線進行檢查收入?？撇》亢笪茨苓M一步作系統(tǒng)檢查有些醫(yī)生長期從事專科工作,在處理多發(fā)傷時,易于專注于其?？品秶鷥鹊膭?chuàng)傷,而忽視了其他部位的創(chuàng)傷有時閉合傷或內臟損傷在傷后短時間內可缺乏明顯的臨床癥狀和體征,稍不注意,亦易于漏診整理ppt33多發(fā)傷漏診部位多為骨關節(jié)損傷,最嚴重的為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內出血,往往失去搶救機會整理ppt34多發(fā)傷員顱腦外傷的

檢查與診斷發(fā)生率比較高,約為2/3或3/4；觀察傷員的意識水平、瞳孔反射及一側肢體運動障礙。CT檢查。顱腦外傷、頜面外傷有時與頸椎骨折或脫位同時發(fā)生。檢查時應注意頸椎有無損傷,氣管插管頸部不能過伸整理ppt35格拉斯哥昏迷的分級輕型GCS13～15分,昏迷在20分鐘以內；中型GCS8～12分,昏迷在20分鐘至6小時；重型GCS3～7分,昏迷在6小時以上整理ppt36格拉斯哥昏迷評分表

睜眼反應評分語言反應評分運動反應評分自動睜眼4回答正確5配合6呼喚睜眼3回答錯誤4定位5刺痛睜眼2語言不清3逃避4無反應1只能發(fā)音2屈曲3無反應1過伸2無反應1整理ppt37顱腦外傷分類原發(fā)性腦外傷腦震蕩、彌散性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷繼發(fā)性腦外傷顱內血腫（硬腦膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫、腦室內出血）、腦水腫、外傷性腦梗死整理ppt38腦疝:小腦幕切跡疝包括小腦幕切跡上疝(小腦蚓部疝)和小腦幕切跡下疝,最常見的為小腦幕切跡下疝(又稱顳葉鉤回疝)。幕上壓力升高,推移小腦幕緣旁的上述結構向幕下移動。移動過程中壓迫行經腳間池的動眼神經、同側大腦腳和大腦后動脈,出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。腦疝發(fā)生早期,由于動眼神經的副交感支位于神經表面,表現(xiàn)為同側瞳孔最初縮小,旋即擴大,光反應遲鈍或消失。腦疝進一步發(fā)展同側大腦腳受壓,表現(xiàn)為對側肢體偏癱,病理征(+)。大腦后動脈受壓,引起枕葉皮質梗死。由于中腦受壓,影響網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)功能,患者出現(xiàn)昏迷。腦疝晚期則表現(xiàn)為雙側瞳孔散大,固定,深度昏迷伴有雙側病理征(+)和陣發(fā)性去大腦強直,腦干由于長期移位和受壓,發(fā)生繼發(fā)性損傷,患者生命體征出現(xiàn)紊亂整理ppt39腦疝:枕骨大孔疝在壓力差的作用下,小腦扁桃體向下移動,疝入枕骨大孔,形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔前部容納延髓,腦疝發(fā)生時小腦扁桃體向前擠壓延髓,導致延髓腹側的呼吸和心血管中樞受累。故小腦扁桃體疝病情發(fā)展較快,而意識障礙多不明顯,臨床上并無特殊表現(xiàn)和先兆,突然發(fā)生呼吸停止,病人往往因搶救不及而死亡整理ppt40顱腦外傷后瞳孔和光反射變化的臨床意義（一）一側瞳孔進行性散大,光反射反應遲鈍或消失伴對側偏癱與昏迷,小腦幕切跡疝一側瞳孔立即散大,直接光反應消失,間接光反射存在伴視力障礙,多為原發(fā)性視神經損傷一側瞳孔立即散大,直接、間接光反應均消失,多為原發(fā)性動眼神經損傷或中腦損傷。前者伴有顱底骨折,后者伴有深昏迷與對側偏癱整理ppt41顱腦外傷后瞳孔和光反射變化的臨床意義（二）雙側瞳孔不等大,時大時小,伴去大腦強直,見于腦干損傷；晚期雙瞳散大固定,伴深昏迷,表示腦疝所致繼發(fā)性腦干損傷雙側瞳孔縮小,多為蛛網(wǎng)膜下腔出血,刺激動眼神經；雙側瞳孔極度縮小伴昏迷,見于腦橋損傷整理ppt42意識障礙分為4級嗜睡:能基本正確地回答簡單問題；昏睡:不能正確回答問題，語無倫次；淺昏迷:疼痛刺激下可有逃避動作，生命體征輕度改變；深昏迷:對外界的一切刺激失去反應能力，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強直狀態(tài)，生命體征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重整理ppt43多發(fā)傷中胸部外傷的檢查與診斷發(fā)生率約占52.3%,肺挫傷、氣血胸、連枷胸。特點是體征明顯有無反常呼吸運動及胸壁塌陷心臟挫傷發(fā)生率為16%～76%。多發(fā)傷伴有胸骨骨折、連枷胸、左側前胸第4或（及）5肋骨骨折,加之胸前區(qū)劇痛和心悸時,要高度警惕心臟挫傷心電圖及二維扇形超聲顯像檢查,可以進一步明確診斷。心包填塞,出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)多血（如頸靜脈怒張）的休克狀態(tài),則提示可能有心包填塞癥,需要作心包穿刺或B型超聲檢查整理ppt44胸部外傷診斷依據(jù)受傷后胸痛，隨呼吸而加重。胸壁上有淤血腫脹呼吸困難、咯血常見的受傷類型:肋骨骨折、氣胸、血氣胸最嚴重的胸部外傷是胸部心臟和大血管破裂造成嚴重的低血壓狀態(tài)、開放性血氣胸等。胸部有開放性傷口，呼吸極度困難，面色明顯紫紺心電圖檢查可協(xié)助診斷和鑒別診斷整理ppt45胸部外傷救治原則保持呼吸道通暢，尤其昏迷病人吸氧療法開放性氣胸現(xiàn)場急救:迅速填塞和覆蓋傷口，并進行固定。覆蓋范圍應超過傷口邊緣5厘米以上，運送傷員時可使其半坐位，并隨時觀察病人呼吸的情況，一旦發(fā)生呼吸停止，立即進行呼吸復蘇在醫(yī)療監(jiān)護下，迅速送醫(yī)院做CT檢查、Ⅹ光片協(xié)助診斷和鑒別診斷整理ppt46多根多處肋骨骨折兩根以上相鄰的肋骨有多處骨折,胸壁軟化形成“浮動胸壁”,稱為“梿枷胸”吸氣時,浮動胸壁內陷,呼氣時浮動胸壁外突,與正常胸壁呼吸運動相反,故稱“反常呼吸”由于有效肺通氣量減少、氣體交換效率減低,反常呼吸運動使雙側胸腔內壓力失去平衡,縱隔隨呼吸來回擺動,稱“縱隔擺動”,影響呼吸與循環(huán)功能整理ppt47多根多處肋骨骨折

病理生理基礎病理生理基礎研究認為梿枷胸的病理生理改變主要并非反常呼吸,而是損傷胸壁下的肺挫傷。相鄰多根多處肋骨骨折伴有不同程度的肺挫傷,肺順應性降低,呼吸道阻力增加,彌散功能減退,使通氣與灌注之間的比值改變,以致影響氣體彌散與交換,產生動脈氧分壓下降。因此,嚴重者可導致呼吸困難甚至呼吸衰竭整理ppt48創(chuàng)傷性氣胸因外傷導致肺、支氣管或食管破裂，或胸壁穿透傷，胸膜破損，空氣進入胸腔通稱為氣胸閉合性氣胸開放性氣胸:胸膜腔與外界相通，造成胸膜腔負壓消失，肺萎縮，縱隔撲動，通氣死腔量加大，造成循環(huán)障礙及缺氧張力性氣胸:較大肺氣泡的破裂或較深的肺裂傷及支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，形成活瓣，胸腔內氣體增多，壓力增高，產生呼吸與循環(huán)障礙整理ppt49創(chuàng)傷性氣胸處理（一）閉合性氣胸肺萎陷小于30％者無癥狀不需治療；大量氣胸行胸膜腔穿刺抽氣或行胸膜腔閉式引流術開放性氣胸應迅速用無菌敷料如凡士林紗布加面墊封蓋傷口,使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸,然后行胸膜腔穿刺抽氣,減輕呼吸困難整理ppt50創(chuàng)傷性氣胸處理（二）張力性氣胸應立即排氣:迅速用粗針頭于傷側鎖骨中線第二肋間刺入胸膜腔即可排氣，之后在其末端可縛扎一無菌手指套，將指套頂端剪一開口以起活瓣作用；或接一無菌輸液管，另一端置入無菌瓶水面下，以持續(xù)排氣。張力性氣胸正規(guī)處理為于鎖骨中線第二肋間行胸膜腔閉式引流術，以排盡氣體，以利肺復張。胸腔閉式引流后長期、大量漏氣，患者呼吸困難未見好轉，提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應盡早剖胸探查整理ppt51進行性血胸閉式引流后,引流血量連續(xù)3小時每小時超過200ml脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降經輸血補液后,血壓不回升或升高后又迅速下降胸膜腔穿刺抽不出血液,但連續(xù)胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積等重復測定,持續(xù)降低整理ppt52創(chuàng)傷性窒息是嚴重胸部擠壓傷所致。在胸部擠壓瞬間受傷者聲門緊閉,氣道和肺內空氣不能排出,而胸腔內壓力驟升,迫使靜脈血流擠回上半身,引起頭、肩部、上胸部組織毛細血管破裂,造成點狀出血。臨床表現(xiàn)為頭頸、肩、上胸部皮膚淤斑及出血點；嚴重時可出現(xiàn)昏迷、窒息、心搏驟停整理ppt53腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁,也可同時兼有內臟損傷,多系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損內臟依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等整理ppt54腹部閉合性損傷臨床表現(xiàn)

從無明顯癥狀體征到重度休克甚至處于瀕死狀態(tài)肝、脾、胰、腎等實質器官或大血管損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內（或后腹膜）出血,包括面色蒼白,脈率加快,血壓不穩(wěn),甚至休克腹痛呈持續(xù)性存在,一般不劇烈。但肝破裂或胰腺損傷時有膽汁或胰液刺激腹膜時可出現(xiàn)較劇烈的腹痛和腹膜刺激征。胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂的主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎整理ppt55腹部閉合性損傷的輔助檢查超聲檢查對肝、脾、腎等實質性臟器損傷確診率達90％左右；對腹腔積液的發(fā)現(xiàn)率很高,且可估計腹腔積液量大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結腸、小腸破裂者,腹部X線平片顯示膈下新月形陰影,提示游離氣體選擇性血管造影對實質性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大CT檢查對胰腺損傷及腹膜后間隙優(yōu)于B超整理ppt56腹部閉合性損傷的

非手術治療的適應征暫時不能確定有無內臟損傷者診斷已明確為輕度的單純實質性臟器損傷,生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化整理ppt57腹部閉合性損傷手術治療指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者全身情況有惡化趨勢,出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者膈下有游離氣體者紅細胞計數(shù)進行性下降者血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者搶救休克過程中情況不見好轉反而繼續(xù)惡化者腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物者胃腸出血不能控制者整理ppt58骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢