上消化道出血的護理查房課件

上消化道出血護理查房ICU李嬌2024/11/251目錄概念實驗室及檢查臨床表現(xiàn)病因診斷要點治療要點護理診斷、措施病情介紹2024/11/252概念:指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血.Treitz韌帶,又稱十二指腸懸韌帶上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成。下消化道:空腸、回腸和大腸組成。2024/11/253病因消化性潰瘍:是最常見的病因食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾病:血液病、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷2024/11/254臨床表現(xiàn)嘔血和黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4.需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別2024/11/255臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4.老年人死亡率高2024/11/256臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復(fù)正常。3.在補足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。2024/11/257臨床表現(xiàn)發(fā)熱1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高3.若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。2024/11/258臨床表現(xiàn)血象1、失血性貧血，正細胞正色素性2、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4.出血后2-5小時，白細胞可達10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：2024/11/259實驗室及檢查實驗室檢查:有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。內(nèi)鏡檢查:是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法X線鋇餐造影檢查:對明確病因亦有價值。2024/11/2510診斷要點1.有引起上消化道出血的原發(fā)病,如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn),輕者可無癥狀,嚴重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質(zhì)血癥。6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。2024/11/2511治療要點（一）一般急救措施（二）補充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病2024/11/2512（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC.BUN等。2024/11/2513（二）補充血容量

——放在一切治療措施之首。1、積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量3.應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l2024/11/2514（二）補充血容量

——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征:（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。2024/11/2515（三）止血1、非曲張靜脈上消化道出血2.食管胃底靜脈曲張破裂出血2024/11/2516（三）止血1、非曲張靜脈上消化道出血2.食管胃底靜脈曲張破裂出血2024/11/25171）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1.非曲張靜脈上消化道出血2024/11/2518西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥物治療奧美拉唑去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml口服氨甲環(huán)酸ivgtt血凝酶iv或ivgtt凝血酶口服2024/11/2519①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療2024/11/25201）藥物:2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2.食管胃底靜脈曲張破裂出血者2024/11/2521（1）血管加壓素（2）生長抑素:奧曲肽靜脈泵入作用:可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定，不伴有全身血流動力學(xué)的改變，故短期使用幾乎沒有嚴重不良反應(yīng)。（3）抑制胃酸分泌藥:奧美拉唑1）藥物:2024/11/2522用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療。目的:用于食管下段胃底靜脈曲張破裂出血

2）三腔氣囊管壓迫止血2024/11/2523氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施2024/11/25240.5kg40o左右30cm2024/11/25252.插管1）檢查有無漏氣2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蠟油4）插管50-60厘米,抽到內(nèi)容物。2024/11/25265）注氣:胃囊:150-200ml----牽拉有阻力6）結(jié)扎三腔管尾端7）牽引0.5kg8）如有出血，再向食道氣囊沖氣100ml9）接負壓吸引器2024/11/25271）每隔12-24小時放氣5-10分鐘2）放氣間歇吞食5-10ml甘油3）每2-4小時用生理鹽水沖洗4）觀察病情,必要時要約束病人3.留管期間2024/11/25284.拔管：3-4天1）放氣后,觀察24小時2）口服液體石蠟20-30ml2024/11/25295.并發(fā)癥1）創(chuàng)傷2）窒息3）誤吸2024/11/25303）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)2024/11/2531內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定2024/11/2532套扎治療2024/11/2533

套扎治療2024/11/2534硬化治療2024/11/2535TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）

介入治療2024/11/2536經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）食管靜脈曲張TIPS治療,其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外,還有創(chuàng)傷小,分流量個體化等優(yōu)點,因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者介入治療2024/11/2537經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管,沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈,然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。介入治療2024/11/2538病情介紹患者胡壽慶，男，46歲，因“嘔血、黑便4小時”入院。患者入院前4小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，開始嘔吐物為鮮紅色，量約200ml左右，此后嘔吐物為暗紅色，伴血凝塊，嘔吐5次，感劍突下不適，伴頭昏、乏力、心悸，解黑便1次，量不詳。2015年12月11日12:40患者再次嘔吐鮮血約1000ml，伴有血凝塊，患者神清精神差，予以靜脈三通道補液，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。入科時患者神清，對答切題，能完成指令動作，眼瞼、面色、肢端蒼白，四肢冰冷，查體:氣管居中，雙肺呼吸音對稱，竇性心動過速，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛。于12月14日患者神清，精神尚可，眼瞼、面色、肢端蒼白較前明顯緩解，暫無嘔血現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療。2024/11/2539病情介紹查體:T36.2℃P88次/分BP136/75mmHgR19次/分2024/11/2540目前診斷:1、急性上消化道大出血：胃底靜脈曲張破裂出血；2、失血性休克；3、重度失血性貧血；4、肝硬化失代償期。5.高血壓病？2024/11/2541診療計劃:積極補液抗休克治療,予以血凝酶等止血、泮托拉唑抑酸、奧曲肽靜滴門靜脈壓、保肝等對癥支持治療。積極合血,準備為患者輸血治療。2024/11/2542實驗室檢查12-1118:55HB(66)g/L;RBC(1.95*1012)個/L;Ht(20.9)%;BPC(144*109)個/L;WBC(18.23*109)個/L;PT(27.1)秒；APTT(49)秒；TP（44.7）g/L;ALB(20.5)g/L。16:30開始輸入（B）型紅細胞懸液（2）u，輸血于（18:05）結(jié)束，無不良反應(yīng)。12-1120:55HB(66)g/L;RBC(1.95*1012)個/L;Ht(20.9)%;BPC(144*109)個/L;WBC(18.23*109)個/L;PT(27.1)秒；APTT(49)秒；TP（44.7）g/L;ALB(20.5)g/L。18:35開始輸入（B）型血漿400ml，輸血于（20:45）結(jié)束，無不良反應(yīng)。。。。。。。2024/11/2543

知識缺乏潛在并發(fā)癥:窒息排便異?；顒訜o耐力

體液不足1234護理診斷:焦慮511/12－14/12614/12—轉(zhuǎn)出2024/11/25441.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)1、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體。2、嚴密觀察病人神志和生命體征變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖。3、加強觀察有無頭暈，心悸，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。5.提供舒適的體位。2024/11/25452.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2、協(xié)助病人日?；旧睢?、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加。5.和病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力。2024/11/25463.排便異常：與上消化道出血有關(guān)1、協(xié)助病人做好肛周皮膚護理，保持清潔，干燥。2、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。3、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。4.防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。2024/11/25474.潛在并發(fā)癥：窒息1、加強觀察生命體征和嘔吐境況。2、指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。3、病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣，尤其在嘔血時不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。。4.床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。2024/11/25485.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。

1、熱情主動迎接病人，做好入院宣教。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導(dǎo)。4、注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時感到非?？謶?，做好與患者的交流、溝通，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。2024/11/25496.知識缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識飲食指導(dǎo):開始進食第一天，先進少量溫開水，再進溫涼的流質(zhì)碳水化合物（如面糊、米湯）。逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊、玉米糊、稀飯、素面條）如無腹痛腹脹，開始進食低脂（每天攝入40克以下）、低蛋白(每日每公斤體重0.5克，總量一般限制在20--40克)飲食如低脂牛奶、肉末粥、雞蛋羹，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檐浭?、普食。禁煙酒不宜進食尖硬的、刺激性、油膩性食物及咖啡，濃茶等。2024/11/2550護理措施1.體位與保持呼吸道通暢:大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護理:迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配3.飲食護理:急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁水、禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食2024/11/25514.心理護理:觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮2024/11/25525.病情監(jiān)測:⑴生命體征:有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進行心電監(jiān)護。⑵精神和意識狀態(tài):有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化:急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡2024/11/25536.出血量的估計:根據(jù)嘔血與黑便估計:糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血7.休息與活動:精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應(yīng)有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量2024/11/2554失血量估計2024/11/2555失血量估計2024/11/25568.安全的護理:輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所