危重病人的液體復(fù)蘇與容量管理課件

危重病人的液體復(fù)蘇與容量管理福建省龍巖市第一醫(yī)院

張炎安危重病人液體復(fù)蘇與容量管理是每一個(gè)醫(yī)生都必須面對(duì)但又是非常復(fù)雜的問(wèn)題。圍繞著這個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)論了很多年，近幾年才有一些方向感，當(dāng)然還是不精確。同時(shí)，不同科室的醫(yī)生對(duì)待這個(gè)問(wèn)題也是有不同的看法，例如麻醉科一般以容量復(fù)蘇為主，因?yàn)榛颊呙媾R著外周阻力急劇的變化。心內(nèi)科注重心功能的變化，因此液體量非常保守。腦外科最擔(dān)心腦水腫，經(jīng)常寄予脫水處理，達(dá)到一個(gè)負(fù)平衡。腎內(nèi)科喜歡容量多一些，有助于腎臟的灌注。那么我們究竟以什么為方向？過(guò)去的20~30年間,通過(guò)測(cè)定中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇被認(rèn)為是復(fù)蘇的基石。這種思路導(dǎo)致了僵化的模式化治療,在重癥和創(chuàng)傷患者接受大量晶體液輸注,而不管他們的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。新興的循證認(rèn)為積極的液體復(fù)蘇導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫,它將影響器官功能及增加患病率和死亡率。容量復(fù)蘇的平衡點(diǎn)改善心臟前負(fù)荷和心排量容量負(fù)荷超載引起組織水腫50%以上的危重患者沒(méi)有從補(bǔ)液治療中獲益?！吨匕Y醫(yī)學(xué)2011》對(duì)于危重病人的液體復(fù)蘇,目前大多數(shù)專家提出了一個(gè)比較符合生理的液體復(fù)蘇方法,它是基于6個(gè)根本性的原則。如果考慮進(jìn)行快速輸液,建議根據(jù)以下原則使用動(dòng)態(tài)而不是靜態(tài)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。一概述二原則1：容量反應(yīng)性：液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)三原則2：大部分指標(biāo)不能確定容量反應(yīng)性四原則3：確定容量反應(yīng)性的方法五原則4：血流動(dòng)力學(xué)對(duì)補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)輕微而短暫六原則5：有容量反應(yīng)性并不等于需要快速輸液七原則6：高CVP是損害器官灌注的一個(gè)主要因素1容量反應(yīng)性:液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)

從根本上說(shuō)給患者輸液的唯一理由是增加每搏輸出量（SV）,如果沒(méi)有增加SV,輸液是無(wú)用的,甚至是有害的。如果補(bǔ)液試驗(yàn)后（通常500ml晶體液）,患者的SV增加至少10%,則認(rèn)為患者存在容量反向性。如果滿足以下2個(gè)條件,輸液會(huì)增加SV。1）如果快速輸液增加了張力性容量,平均循環(huán)充盈壓升高的幅度超過(guò)CVP,則靜脈回流梯度增加。2）2個(gè)心室都處在Frank-Starlin曲線的上升支。心輸出量與心室前負(fù)荷的關(guān)系Frank-Starling曲線顯示:當(dāng)有低血容量和低前負(fù)荷(陡峭部分曲線)給于液體復(fù)蘇,心搏量增加，(液體反應(yīng)性好),當(dāng)前負(fù)荷在平坦部分曲線(液體反應(yīng)性遲鈍)。Frank-Starling曲線

每搏量和心臟前負(fù)荷的關(guān)系曲線依賴于心室收縮功能（前負(fù)荷儲(chǔ)備）正常時(shí),容量治療增加前負(fù)荷(A→B),每搏量明顯增加心室收縮功能（前負(fù)荷儲(chǔ)備）減弱時(shí),容量治療不增加每搏量所以只根據(jù)前負(fù)荷（A）的靜態(tài)值預(yù)測(cè)容量治療效應(yīng)不確實(shí)容量反應(yīng)性VS液體復(fù)蘇各種關(guān)于危重患者、創(chuàng)傷患者及圍術(shù)期患者的研究已經(jīng)反復(fù)并且是一致地揭示:血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者僅有大約50%存在容量反應(yīng)性。這個(gè)基本概念對(duì)液體治療是“復(fù)蘇的基石”的傳統(tǒng)概念發(fā)起挑戰(zhàn)，但目前還未被大家廣泛接受。容量反應(yīng)性

這些理念明確只有存在液體反應(yīng)性的患者才能進(jìn)行液體復(fù)蘇。這代表著思維方式的重大改變,即將“容量反應(yīng)性”作為危重患者、創(chuàng)傷患者和圍術(shù)期患者管理的核心。一概述二原則1：容量反應(yīng)性：液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)三原則2：大部分指標(biāo)不能確定容量反應(yīng)性四原則3：確定容量反應(yīng)性的方法五原則4：血流動(dòng)力學(xué)對(duì)補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)輕微而短暫六原則5：有容量反應(yīng)性并不等于需要快速輸液七原則6：高CVP是損害器官灌注的一個(gè)主要因素容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)前負(fù)荷壓力指標(biāo)前負(fù)荷壓力指標(biāo)前負(fù)荷容積指標(biāo)前負(fù)荷動(dòng)態(tài)指標(biāo)容量試驗(yàn)2臨床體征,胸片,CVP和超聲都不能確定容量反應(yīng)性

雖然臨床體征,如低血壓、心動(dòng)過(guò)速、脈壓偏低、皮膚灌注差和毛細(xì)血管充盈遲緩,有助于判斷組織灌注不足,但這些體征不能確定容量狀態(tài)或容量反應(yīng)性。容量反應(yīng)性評(píng)估

使用CVP或補(bǔ)液試驗(yàn)后的CVP變化預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性,不比拋硬幣準(zhǔn)確多少。快速輸液后的MAP變化不能預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。雖然廣泛推薦超聲的方法,但超聲測(cè)量腔靜脈及其隨呼吸的變異,并不優(yōu)于CVP。容量反應(yīng)性評(píng)估:超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖用于評(píng)估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的實(shí)用性較差。經(jīng)胸超聲測(cè)量VTI（流速時(shí)間積分）評(píng)估SV很大程度上依賴于操作者的能力,且在ICU患者身上難以獲取和重復(fù)。再者,VTI并不是一個(gè)PLR后或補(bǔ)液試驗(yàn)后快速評(píng)估SV變化的理想指標(biāo)。一概述二原則1：容量反應(yīng)性：液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)三原則2：大部分指標(biāo)不能確定容量反應(yīng)性四原則3：確定容量反應(yīng)性的方法五原則4：血流動(dòng)力學(xué)對(duì)補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)輕微而短暫六原則5：有容量反應(yīng)性并不等于需要快速輸液七原則6：高CVP是損害器官灌注的一個(gè)主要因素3.PLR或補(bǔ)液試驗(yàn)聯(lián)合即時(shí)SV監(jiān)測(cè)是唯一可以準(zhǔn)確確定容量反應(yīng)性的方法

目前,只有2種評(píng)估容量反應(yīng)性的方法被大家廣泛接受,分別是PLR和補(bǔ)液試驗(yàn)（實(shí)用、合乎生理、易于操作、且非常準(zhǔn)確的）,這些技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SV的變化。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)實(shí)時(shí)心排量監(jiān)測(cè)CO或SV增加10％以上給予液體治療被動(dòng)抬腿試驗(yàn)CO或SV增加小于10％不予液體治療PLR簡(jiǎn)單易行,5分鐘內(nèi)即可完成。除了方法之外,這種方法的優(yōu)點(diǎn)是放平下肢后,它產(chǎn)生的影響即可逆轉(zhuǎn)。一項(xiàng)綜合了21項(xiàng)研究結(jié)果的薈萃分析指出,PLR對(duì)于預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性具有非常高的診斷價(jià)值。補(bǔ)液試驗(yàn)確定容量反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)是補(bǔ)液試驗(yàn)后SV的變化。由于晶體液重新分布快,常需要盡可能快的輸注,最好是在10-15分鐘內(nèi)。推薦快速輸注200-500ml。20-30ml/Kg的大量液體快速輸注,雖然被廣泛推薦,但是非生理的,并可能引起嚴(yán)重的組織水腫及明顯的液體過(guò)負(fù)荷。一概述二原則1：容量反應(yīng)性：液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)三原則2：大部分指標(biāo)不能確定容量反應(yīng)性四原則3：確定容量反應(yīng)性的方法五原則4：血流動(dòng)力學(xué)對(duì)補(bǔ)液試驗(yàn)反應(yīng)輕微短暫六原則5：有容量反應(yīng)性并不等于需要快速輸液七原則6：高CVP是損害器官灌注的一個(gè)主要因素4血流動(dòng)力學(xué)對(duì)于補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)輕微而短暫快速輸液經(jīng)常用于低血壓的患者。一致認(rèn)同的是血流動(dòng)力學(xué)對(duì)于補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)小而短暫的。THANKYOUSUCCESS11/25/202427可編輯Nunset等對(duì)循環(huán)性休克患者進(jìn)行快速輸液相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)65%的患者有容量反應(yīng)性,CI在輸液結(jié)合時(shí)（30分鐘）增加25%。但是,CI在輸液后30分鐘回歸到基線水平。Glassford等的系統(tǒng)性綜述中觀察了膿毒癥患者對(duì)于快速輸液的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。作者報(bào)道雖然MAP在快速輸液后立即增加了7.8±3.8mmHg,但1小時(shí)內(nèi)MAP接近基線水平且尿量并沒(méi)有增加。在“theARDSnetFluidandCatheterTreatmentTrial”的回顧性分析中,Lammi觀察了127例患者569次快速輸液后的生理效應(yīng)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),低血壓或少尿的患者予以補(bǔ)液試驗(yàn),該研究中,輸液后MAP增加2mmHg而尿量沒(méi)有增加。這些數(shù)據(jù)表明,對(duì)于低血壓、循環(huán)性休克和少尿的患者而言,快速輸液常常是無(wú)效的。一概述二原則1：容量反應(yīng)性：液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)三原則2：大部分指標(biāo)不能確定容量反應(yīng)性四原則3：確定容量反應(yīng)性的方法五原則4：血流動(dòng)力學(xué)對(duì)補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)輕微而短暫六原則5：有容量反應(yīng)性不等于需要快速輸液七原則6：高CVP是損害器官灌注的一個(gè)主要因素5有容量反應(yīng)性并不代表著需要快速輸液大多數(shù)健康人群都是存在容量反應(yīng)性,且心功能在Frank-Starling的上升支；他們?nèi)萘績(jī)?chǔ)備良好,并不需要擴(kuò)容以達(dá)到心功能最大化的平臺(tái)支。同樣,也沒(méi)必要強(qiáng)迫危重患者、創(chuàng)傷以及圍術(shù)期患者（心功能）到達(dá)Frank-Starling曲線的頂部。每次輸液前,都要對(duì)其潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。只應(yīng)在患者有容量反應(yīng)性并且可能從中獲益時(shí)才可以進(jìn)行快速輸液。只有血流動(dòng)力學(xué)獲益可能大于累積的液體正平衡帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),患者才應(yīng)繼續(xù)快速輸液。容量反應(yīng)性消失時(shí),患者不應(yīng)再重復(fù)進(jìn)行快速輸液。當(dāng)患者已到達(dá)Frank-Starling曲線的頂部,不良影響將逐漸開(kāi)始大于益處,如心房壓增加、利鈉肽釋放增加、靜水壓性水腫增加積極使用血管活性藥物

由于快速輸液效應(yīng)輕微而短暫,容量反應(yīng)性良好的膿毒癥患者使用去甲腎上腺素是較好的選擇。去甲腎上腺素增加靜脈回流、SV和MAP,因此可以提高器官灌注且限制組織水腫（的風(fēng)險(xiǎn)）。一概述二原則1：容量反應(yīng)性：液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)三原則2：大部分指標(biāo)不能確定容量反應(yīng)性四原則3：確定容量反應(yīng)性的方法五原則4：血流動(dòng)力學(xué)對(duì)補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)輕微而短暫六原則5：有容量反應(yīng)性并不等于需要快速輸液七原則6：高CVP是損害器官灌注的主要因素6高CVP是損害器官灌注的一個(gè)主要因素器官血流的驅(qū)動(dòng)力是動(dòng)靜脈之間的壓力差器官血流的驅(qū)動(dòng)力=MAP-CVP當(dāng)MAP在器官的自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)時(shí),CVP就變成決定器官和微循環(huán)（灌注）的主要因素高CVP與腎臟

腎臟受高水平CVP的影響尤其明顯,這將引起腎囊內(nèi)壓升高、腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率的降低。Legrand等發(fā)現(xiàn)增高的CVP與AKI存在線性關(guān)系,高CVP是AKI相關(guān)的唯一血流動(dòng)力學(xué)變量。在危重患者以及心衰患者中,CVP大于8mmHg高度預(yù)示著AKI的發(fā)生。危重患者、創(chuàng)傷患者以及那些圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)的主要目標(biāo),可信的數(shù)值是MAP大于65mmHg和CVP小于8mmHg。為少尿而CVP低的患者增加容量,若以CVP以8mmHg以上為目標(biāo),反而會(huì)增加進(jìn)展至AKI的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)容量反應(yīng)性的原則，對(duì)危重病人的液體管理傾向于“限制性的容量復(fù)蘇”，在補(bǔ)液中要充分意識(shí)到容量過(guò)負(fù)荷的危害性。要以兩個(gè)重要的理論為基礎(chǔ)------心臟的starling定律，動(dòng)態(tài)液體代謝動(dòng)力學(xué)。今天的容量復(fù)蘇是有個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。即:容量灌注達(dá)到心臟starling曲線平臺(tái)，心排量最大化。那么我們可以看出，容量的決定并不是以機(jī)體缺水的多少而定的。某些情況下，機(jī)體脫水而心功能差，我們?nèi)匀皇侵?jǐn)慎補(bǔ)液。過(guò)去休克病人提倡液體復(fù)蘇,分布性休克液體灌注達(dá)到10000ml以上,低血容量性休克去提倡液體復(fù)蘇而導(dǎo)致血液稀釋。心源性休克不是糾正心功能,反而寄希望于容量反應(yīng)。液體的種類常見(jiàn)人工膠體或予5%糖水或糖鹽水。今天看來(lái),問(wèn)題是很大的。根據(jù)動(dòng)態(tài)液體代謝動(dòng)力學(xué),這些液體并不會(huì)轉(zhuǎn)化為容量或很少一些容量。還有一點(diǎn)即忽視了休克患者自身的代償機(jī)制,休克對(duì)患者造成的心肺功能影響,不同臟器對(duì)容量的反應(yīng)。低血容量性休克,失血性休克,創(chuàng)傷性休克在休克發(fā)生之前即出現(xiàn)不同的病理生理變化,外周血管已經(jīng)收縮。休克發(fā)生時(shí),大的血管也是收縮的,另外,休克會(huì)造成心肌收縮舒張功能減退。這一點(diǎn)往往被忽視。晶體會(huì)造成稀釋性的凝血障礙,低溫,如果造成外周組織水腫,水腫會(huì)壓迫毛細(xì)血管造成外周缺氧,酸中毒隨之而來(lái)。目前提倡“損傷控制性復(fù)蘇”,對(duì)于失血性休克,應(yīng)該堅(jiān)持盡可能少的晶體膠體等液體,而是等待血制品的到來(lái)。對(duì)于分布性休克,指南提出先給一個(gè)30ml/kg液體復(fù)蘇,已經(jīng)拋棄了過(guò)去的所謂大容量復(fù)蘇。我們不能忽視分布性休克高排低阻對(duì)心功能的影響。研究證實(shí)分布性休克患者同樣有心臟收縮舒張功能的減退,同時(shí)并不是液體復(fù)蘇達(dá)到心排量最大的患者有一個(gè)較好的預(yù)后。高排低阻對(duì)心功能影響是很大的,加重了心臟做功,在長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)蘇中,最終導(dǎo)致心功能不全。對(duì)這類休克,建議早期給予低劑量的去甲腎上腺素,和緩慢給予30ml/kg的液體。心源性休克分為左心衰竭和右心衰竭。左心室比右室肥厚,心腔狹小,往往不能耐受容量負(fù)荷,因此左心衰竭往往用利尿,并擴(kuò)張腔靜脈為主。但是右心衰竭,由于右心肌薄,右心室就是一個(gè)流出通道,右心室能夠耐受容量負(fù)荷而不是壓力負(fù)荷,因此右心衰竭應(yīng)該給予比較足的容量,使右心的前負(fù)荷充足,這樣才有一個(gè)比較可觀的心排量。但是對(duì)于心源性休克我們還要兼顧到肺,一旦肺水腫,呼吸急促,缺氧對(duì)機(jī)體的打擊是相當(dāng)大的,此時(shí)要控制液體的量和速度。近幾年的液體復(fù)蘇中大部分醫(yī)生已經(jīng)放棄了人工膠體的使用。人工膠體主要是會(huì)導(dǎo)致凝血障礙，腎功能損害，以及加重組織機(jī)體的水腫。在休克中毛細(xì)血管的通透性都會(huì)發(fā)生改變，往往高分子的人工淀粉會(huì)游離到外周，反而造成組織水腫。還有就是這些高分子物質(zhì)長(zhǎng)期存