如何早期識(shí)別與正確處理危重癥患者課件

如何早期識(shí)別并正確處理危重癥患者？一般認(rèn)為,大多數(shù)患者在疾病的發(fā)生、發(fā)展、惡化、死亡過程中,往往都要經(jīng)歷從感染、損傷—SIRS—MODS（ALI、ARDS、AKI、DICandsoon)—MOF這樣一個(gè)過程。這就是大多數(shù)危重患者走向死亡的共同通路。歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

2019全國危重病學(xué)術(shù)會(huì)議多器官功能失常綜合征

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）:指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。臨床判斷標(biāo)準(zhǔn):1991年ACCP/SCCM討論會(huì)上提出①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具備以上4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。多器官功能障礙綜合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）:嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等過程中，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能損傷，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。MSOF:指MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致衰竭的綜合征。MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%,發(fā)病急,進(jìn)展快,死亡率高,從30%~100%不等,平均約70%,呼衰和腎衰對(duì)死亡率的影響較大,死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30%2個(gè)器官衰竭的死亡率為45%~55%3個(gè)器官衰竭的死亡率為＞80%4個(gè)以上器官衰竭很少存活。

多器官功能變化特點(diǎn):肝腎從以上的數(shù)據(jù)和圖表可以看出,要減少危重病人的病死率,就必需減少M(fèi)ODS(ALI、ARDS、AKI、DIC)的發(fā)生率和病死率,并且貴在早期預(yù)防、早期識(shí)別、早期治療。如何早期識(shí)別危重癥患者?早期識(shí)別危重癥患者是防止病情惡化的重點(diǎn)要在病情的逐漸變化中把握病情的危重程度。沒有病情的突然變化,只有病情變化的突然發(fā)現(xiàn)。

一、從臨床表現(xiàn)上定性判斷

危重癥普通疾病的診治模式--要求按一定的順序來進(jìn)行,病史查體輔助檢查初步診斷→治療有充裕的時(shí)間,可能是幾天、甚至幾周。危重癥主要依據(jù)一般狀況和生命體征,采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行,甚至與搶救治療同步進(jìn)行。無論何時(shí)均應(yīng)掌握優(yōu)先救命的原則（應(yīng)該先穩(wěn)定生命體征再詳細(xì)地了解病史精確診斷原發(fā)?。Ｍㄟ^對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥！從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥一般外觀（生命體征（T、P、R、BP）神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C.A、U、S）---即生命八征。體溫體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo),體溫的變化,往往與病人的病情有直接關(guān)系,甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高,氧耗增加,呼吸加深加快,易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭,因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情。脈搏、心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一,在排除病人因體溫過高、情緒波動(dòng)和藥物影響外,其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快,可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前,且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此,有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況,比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。呼吸異常其實(shí)是最敏感的生命指征，這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)，這些病理生理改變存在于各種的危重病人中。呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，要特別關(guān)注氣道的暢通和呼吸功能兩方面的情況。呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常。呼吸頻率:正常成人10-20bpm，新生兒40bpm，1歲兒童25bpm。動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一,它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。危重病人本身就可能引起血壓變化,病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn),輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭,如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。瞳孔（A）正常直徑3-5毫米,雙側(cè)等大等圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒,而一大一小為腦疝形成。神志（C）正常神志清楚、對(duì)答如流,采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安,往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡,說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷,尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉,提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜（S）皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙,提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。二、尋找發(fā)展成危重癥的規(guī)律了解疾病的病理生理過程和相應(yīng)的病理改變,有助于判斷病情的發(fā)展方向。如胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折、ARDS與重癥感染、膿毒癥、ARDS,二者ARDS的病程、程度不同.大多數(shù)患者在疾病的發(fā)生、發(fā)展、惡化、死亡過程中,往往都要經(jīng)歷從感染、損傷—SIRS—MODS（ALI、ARDS、AKI、DICandsoon)—MOF這樣一個(gè)過程。這就是大多數(shù)危重患者走向死亡的共同通路。三、從輔助檢查與監(jiān)測(cè)量化

危重程度通過早期檢測(cè)增加了重癥患者的可預(yù)見性。脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胃腸粘膜內(nèi)酸度Phi監(jiān)測(cè)、乳酸監(jiān)測(cè)、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、床旁X線及超聲檢查、血液檢查（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo),通過血?dú)夥治隹梢源_定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征,判斷血液氧合狀態(tài),指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù),確定脫離呼吸機(jī)治療的指征,了解有無酸堿平衡紊亂及類型胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量能夠較真實(shí)地反映機(jī)體對(duì)缺血反應(yīng)最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時(shí)使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量技術(shù)指導(dǎo)治療,可以取得比常規(guī)監(jiān)測(cè)治療更好的療效,并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有重要價(jià)值。乳酸監(jiān)測(cè)乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物,產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞,經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重,乳酸酸中毒病死率仍居高不下,達(dá)60-90%。因此,對(duì)乳酸增高發(fā)病機(jī)制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。四、綜合評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)價(jià)識(shí)別

危重癥中的應(yīng)用

APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系,即分值越高,病死率也越高。其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá)86%,APACHE是一種較好的疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)。自APACH-II評(píng)分系統(tǒng)問世以來,便以其簡(jiǎn)便和可靠的特點(diǎn)倍受醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評(píng)分系統(tǒng)。常見急危重癥的快速識(shí)別

與處理技巧一、常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1.腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2.各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和分泌性等類型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為1型呼衰（單純低氧血癥）、2型呼吸衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥四種表現(xiàn)A、窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上呼吸道梗阻）B、大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量大于800ml）C、心悸或者昏迷D.正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過6分鐘）二、急危重癥處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)、不可預(yù)測(cè),病情難辨多變救命第一,先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫,病情進(jìn)展快、預(yù)后差,應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念,趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療。注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療1.最重要的專業(yè)思路與對(duì)策--對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病”“救人”的常規(guī)！先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”A呼吸困難

-端坐體位

-立即開放氣道

-給予有效吸氧

B大出血

-立即徹底止血-建立靜脈通路

-快速補(bǔ)液擴(kuò)容

C1心悸

-端坐位

-有效吸氧

-建立靜脈通路

C2昏迷

-開放氣道

-有效吸氧

-建立靜脈通路D瀕死狀態(tài)-立即呼救、仰臥位-盡快徒手心肺復(fù)蘇-電擊除顫+復(fù)蘇藥物2.最基本的五項(xiàng)急救首要措施--適用于任何急危重癥：(1)、體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位(2)、開放氣道——保持呼吸道通暢(3)、有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩(4)、建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠(5)、糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液）常見的水電酸堿失衡之類型:水失衡——如脫水(絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起）、或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如底/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒。3、廣義的"ABCD"萬用“急救流程”：A、判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B、呼吸：給氧+人工呼吸C、循環(huán)：心臟+血管+血液D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征4、狹義的ABCD急救流程：——僅適用于心肺復(fù)蘇A、判斷+氣道：徒手開放氣道B、呼吸：口對(duì)口人工呼吸C、循環(huán):胸外心臟按壓D.點(diǎn)擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）5.現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)”：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：（1）、基礎(chǔ)生命支持：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——a心肺復(fù)蘇CABb電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）c復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救:有關(guān)創(chuàng)傷的