特種設(shè)備事故調(diào)查處理課件

特種設(shè)備事故調(diào)查處理

（一）2010年3月國家質(zhì)檢總局特種設(shè)備事故調(diào)查處理中心中國特種設(shè)備檢測研究院特種設(shè)備事故調(diào)查處理第一部分：事故調(diào)查工作要求前言事故管理工作的歷史沿革特種設(shè)備事故調(diào)查處理2009年1月14日，國務(wù)院第46次常務(wù)會議通過了“國務(wù)院關(guān)于修改《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的決定”，并以第549號國務(wù)院令發(fā)布，于2009年5月1日施行。增加高耗能特種設(shè)備節(jié)能監(jiān)管的要求增加特種設(shè)備事故調(diào)查處理制度要求特種設(shè)備事故調(diào)查處理對設(shè)計、制造、安裝、使用、修理、改造、檢驗七個環(huán)節(jié)的安全監(jiān)察制度事故調(diào)查處理制度＋《條例》恢復和確立了特種設(shè)備事故調(diào)查處理的職能。實現(xiàn)了安全監(jiān)察制度的閉環(huán)。

特種設(shè)備事故調(diào)查處理總局以115號令公布了《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》?！兑?guī)定》是關(guān)于報告和事故調(diào)查處理工作的重要規(guī)章，是《條例》關(guān)于特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理的補充和細化。對特種設(shè)備事故定義和范圍進行了界定對特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理的程序進行了規(guī)定特種設(shè)備事故調(diào)查處理總局第135號公告批準發(fā)布了《特種設(shè)備事故調(diào)查處理導則》?！秾t》進一步對特種設(shè)備事故的定義，對事故調(diào)查處理工作的組織、程序、方法和要求進行細化，是事故調(diào)查處理的行政規(guī)范性文件?！秾t》既有程序的規(guī)定，又有管理的內(nèi)容，既有工作的要求，也有方法的要求。特種設(shè)備事故調(diào)查處理《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》國務(wù)院493號令《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》國務(wù)院549號令《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》總局115號令《特種設(shè)備事故調(diào)查處理導則》

總局135號公告法規(guī)層面部門規(guī)章層面安全技術(shù)規(guī)范層面一般法特殊法《安全生產(chǎn)法》基本法法律層面特種設(shè)備事故調(diào)查處理需要說明有二：一是493號令與549號令是共用關(guān)系，特殊法有規(guī)定的，按照特殊法執(zhí)行，特殊法沒有規(guī)定的，按照一般法執(zhí)行。二是關(guān)于事故調(diào)查處理的三部文件中，《條例》側(cè)重于實體，即事故范圍、等級、調(diào)查組織和法律責任要求；《規(guī)定》側(cè)重于程序，即事故報告、調(diào)查組織、調(diào)查內(nèi)容、批復結(jié)案等程序?！秾t》側(cè)重于方法，即事故認定方法、調(diào)查組織方法、現(xiàn)場調(diào)查方法、技術(shù)鑒定和損失評估方法、事故原因分析和責任認定方法、調(diào)查報告書寫方法、事故批復處理方法。特種設(shè)備事故調(diào)查處理講八個部分特種設(shè)備事故及預防控制理論特種設(shè)備事故界定方法特種設(shè)備事故調(diào)查程序特種設(shè)備事故調(diào)查的組織與協(xié)調(diào)特種設(shè)備事故調(diào)查基本方法特種設(shè)備事故原因分析與責任認定特種設(shè)備事故調(diào)查報告、批復與結(jié)案

特種設(shè)備事故分析與事故后的工作改進特種設(shè)備事故調(diào)查處理第一部分：事故調(diào)查工作要求第一講特種設(shè)備事故及預防控制理論特種設(shè)備事故調(diào)查處理一、事故致因理論簡介預防事故，必須弄清事故發(fā)生的機理，查明事故的原因——事故致因因素，從而控制事故致因因素，防止事故發(fā)生。

歷史上，隨著社會發(fā)展、科技進步，人們對事故規(guī)律的認識也是不斷深入的，先后形成多種事故致因理論。特種設(shè)備事故調(diào)查處理（一）以人為要素——事故頻發(fā)理論1919年格林伍德和伍茲提出，到1936年形成理論。觀點：事故頻發(fā)者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因重點：分析什么樣人員最容易發(fā)生事故預防：減少事故頻發(fā)者特種設(shè)備事故調(diào)查處理（二）因果連鎖理論1、因果連鎖理論。系海因里希1931年提出——引出人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。觀點：工業(yè)傷害事故的發(fā)生發(fā)展是具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖。像多米諾骨牌理論：一塊骨牌碰倒了，引起一系列的倒塌，最終導致事故。重點：事故連鎖關(guān)系到五種因素：遺傳及社會環(huán)境、人的缺點、人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)、事故、傷害。遺傳環(huán)境人的缺點事故傷亡不安全行為不安全狀態(tài)海因里希連鎖論特種設(shè)備事故調(diào)查處理事故直接原因：人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)。預防措施：移去骨牌（事故）鏈中的一塊，連鎖被破壞，就會中止事故。貢獻：首次明確提出人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)這個最重要、最基本的問題。特種設(shè)備事故調(diào)查處理2、二戰(zhàn)后，博德用現(xiàn)代安全觀點解釋因果理論提出安全管理是事故連鎖鏈條中的最重要的因素。博德認為：完全依靠工程技術(shù)上的改進來預防事故是不現(xiàn)實的，需要完善的安全管理，才能預防事故的發(fā)生。而安全管理中的控制包括對人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制，它是安全管理的核心。貢獻：把安全管理作為事故的重要要素。博德的事故因果連鎖理論個人原因管理失誤不安全行為事故傷亡工作條件不安全狀態(tài)特種設(shè)備事故調(diào)查處理3、亞當斯進一步完善了因果理論，提出基于管理失誤的事故理論，涉及了管理體制。管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損失目標組織機能領(lǐng)導者在下述范圍決策錯誤或沒有做決策：政策目標權(quán)威責任職責注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽：行為責任權(quán)威規(guī)則指導主動性積極性業(yè)務(wù)范圍不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對人對物亞當斯連鎖理論特種設(shè)備事故調(diào)查處理觀點：對現(xiàn)場失誤和管理失誤的背后原因進行分析，認為不安全行為和不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導者和管理者的管理失誤造成，而管理失誤涉及企業(yè)管理系統(tǒng)問題，管理體制問題。貢獻：安全管理不是單純的管理，包括了管理體制。特種設(shè)備事故調(diào)查處理4、北川徹三認為事故的原因是很復雜的，企業(yè)是社會的一部分，企業(yè)外部的政治、經(jīng)濟、文化、科技等社會因素，對企業(yè)安全生產(chǎn)有著重要的影響。他的貢獻：更加全面地表述了事故相關(guān)因素?；驹蜷g接原因直接原因事故傷害技術(shù)原因?qū)W校教育原因教育原因社會原因身體原因不安全行為歷史原因精神原因不安全狀態(tài)管理原因北川徹三事故因果連鎖理論特種設(shè)備事故調(diào)查處理他認為事故的間接原因主要為：技術(shù)原因、教育原因、身體原因、精神原因。

他把事故的基本原因歸結(jié)為三個方面：

管理原因（企業(yè)領(lǐng)導重視程度、作業(yè)標準完善程度、作業(yè)人員安排和積極性）；

教育原因（安全教育程度）；

社會原因（社會安全觀念、工業(yè)發(fā)展階段、安全法規(guī)或安全監(jiān)管、監(jiān)管機構(gòu)）。管理失誤不安全狀態(tài)不安全行為起因物加害物行為人事故物人北川徹三事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型特種設(shè)備事故調(diào)查處理（三）能量意外釋放理論觀點：事故是一種不正常或者不希望的能量釋放，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。由于某種原因失去了對能量的控制，就會發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使行進中的活動中止而發(fā)生事故。所謂能量，包括機械能、熱能、電能、化學能等。預防：通過對控制能量或控制能量達及人體媒介的能量載體的控制，預防事故。特種設(shè)備事故調(diào)查處理（四）系統(tǒng)安全理論觀點：（1）重視通過改進物的系統(tǒng)可靠性來提高復雜系統(tǒng)的安全性。（2）沒有任何一種事物是絕對安全的。（3）不可能根除一切危險源。只能減少來自現(xiàn)有危險源的危險性，減少總的危險性，而不是只徹底去消除幾處選定的風險。（4）新危險源不斷出現(xiàn)，目標是控制危險源，減低事故發(fā)生的概率，即使發(fā)生事故也把傷亡和損失控制在較輕的程度。特種設(shè)備事故調(diào)查處理

控制原則：（1）安全技術(shù)對策：解決物的不安全狀態(tài)-提高本質(zhì)安全（本體、自控、安全裝置等）（2）安全教育：解決人的認知—那里存在危險—事故—可能性、嚴重性如何—面對危險如何做（3）安全管理：解決人的行為控制—安全措施是要求必須怎么做。特種設(shè)備事故調(diào)查處理（五）事故致因理論與實踐上述介紹的五種事故致因理論，集中反映了人們在生產(chǎn)實踐中對事故規(guī)律的認識過程，從以人為要素的孤立的認識，延伸到人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)要素，再深入至管理體制和外部環(huán)境要素，繼而又聯(lián)系了與特種設(shè)備事故密切相關(guān)的能量釋放，又提出了用系統(tǒng)控制理論降低事故發(fā)生概率。上述理論在現(xiàn)實的特種設(shè)備安全生產(chǎn)實踐上，都得以充分運用。人的行為人的行為物的狀態(tài)管理體制外部環(huán)境能量釋放系統(tǒng)控制特種設(shè)備事故調(diào)查處理

這些理論，歸納起來：事故是特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者人的不安全行為導致，其中不安全行為包括管理的缺失；特種設(shè)備是一種具有能量并可能發(fā)生能量釋放的設(shè)備，在特種設(shè)備安全使用中要防止能量釋放，為了防止這類設(shè)備能量釋放，需要從特種設(shè)備安全密切相關(guān)的七個環(huán)節(jié)入手；保障特種設(shè)備安全，需要運用系統(tǒng)理論，從工程技術(shù)、安全教育和法制強制三個方面入手，工程技術(shù)方面，解決提高設(shè)備及其運行的本質(zhì)安全度問題，安全教育方面，解決提高作業(yè)人員的素質(zhì)問題，法制強制方面，解決運用法律法規(guī)、企業(yè)規(guī)章制度等必要手段，約束人（法人）的行為。特種設(shè)備事故調(diào)查處理（六）討論

應(yīng)用事故致因（系統(tǒng)安全控制）理論，可以從理論上分清事故發(fā)生的脈絡(luò)，找出事故發(fā)生的主要因素，進而才能分清責任，找出應(yīng)對和預防措施。當然，在進行事故調(diào)查分析時，要結(jié)合事故特點，選擇合適的理論作為支撐，畢竟理論和實際則有一定的差距，同時各種理論都有各自的基礎(chǔ)和適用范圍。特種設(shè)備事故調(diào)查處理目前有一種傾向，把承壓類和機電類的事故混為一體，這對于事故分析會帶來一定困難，特別是什么是事故的主要原因，發(fā)生爭執(zhí)。對承壓類特種設(shè)備事故，人們通常從能量意外釋放理論出發(fā)，側(cè)重強調(diào)的是設(shè)備失效，因為承壓類設(shè)備一旦爆炸或失控，其后果是災難性的，預防也是從防止設(shè)備失效導致的事故。對機電類設(shè)備事故，人們通常從事故頻發(fā)理論和因果連鎖理論出發(fā)，認為人的因素是事故的主要因素，人既是肇事者也是受害者，預防主要是從人的防護考慮。特種設(shè)備事故調(diào)查處理需要強調(diào)的是：僅用某一套理論指導特種設(shè)備調(diào)查工作會有一定局限，也就是說對于承壓類和機電類用一套事故調(diào)查思路往往會事倍功半，勞民傷財，提出的措施也達不到預期的效果。

因此，要學會運用系統(tǒng)安全理論，全面地掌握事故因素，分類梳理，既注重硬件失效問題，又不回避人的不安全行為，找出問題所在，提出的預防措施才能符合實際，才能事半功倍。特種設(shè)備事故調(diào)查處理二、特種設(shè)備安全與事故的關(guān)系特種設(shè)備是現(xiàn)代生產(chǎn)生活的重要工具，是現(xiàn)代社會生產(chǎn)力要素的重要組成。特種設(shè)備安全與事故是一個對立的統(tǒng)一體，自特種設(shè)備的誕生，事故就隨之伴生。特種設(shè)備事故調(diào)查處理安全設(shè)備狀態(tài)是否是安全人的行為是否是安全關(guān)系特種設(shè)備安全的兩大要素，一是設(shè)備狀態(tài)是否是安全的，二是人的行為是否是安全的。這兩個要素交替變化，相互作用。兩者都是隨著生產(chǎn)的發(fā)展、社會的變化而動態(tài)變化著。特種設(shè)備事故調(diào)查處理設(shè)備數(shù)量迅猛增長現(xiàn)代科技的廣泛應(yīng)用經(jīng)濟成份的多元化經(jīng)濟組織結(jié)構(gòu)的多元化從業(yè)人員的多元化社會價值的多元化人們利益追求的多元化安全這些技術(shù)因素和社會因素與特種設(shè)備安全密切聯(lián)系著和相互作用著，促使特種設(shè)備安全規(guī)律在變化著，特種設(shè)備安全領(lǐng)域始終不斷出現(xiàn)各種新情況和新問題。因此，人們對特種設(shè)備的規(guī)律需要不斷認識，對特種設(shè)備安全生產(chǎn)需要不斷實踐，隨著現(xiàn)代科技在特種設(shè)備領(lǐng)域的更廣泛地應(yīng)用和經(jīng)濟社會的不斷地發(fā)展，我們對特種設(shè)備規(guī)律性的探索實踐更要不斷深入。特種設(shè)備事故調(diào)查處理從宏觀上講，特種設(shè)備事故的發(fā)生是必然的。由于許多不可知、不可控因素，在現(xiàn)實生產(chǎn)生活中，特種設(shè)備事故也只能預防和遏制。特種設(shè)備事故是客觀存在的，只不過有多少、輕重、引發(fā)事故的概率大小的區(qū)別，也因此，事故也是特種設(shè)備的客觀存在的特性之一。特種設(shè)備的安全與經(jīng)濟的關(guān)系既是對立的，又是統(tǒng)一的，不能為了防止事故發(fā)生而盲目增加特種設(shè)備的成本，也不能由于事故而因噎廢食，影響了特種設(shè)備的應(yīng)用。特種設(shè)備事故調(diào)查處理（一）人身傷害事故和特種設(shè)備事故的區(qū)別人身傷害事故特種設(shè)備事故事故特點人員傷害設(shè)備損壞、人員傷亡、財產(chǎn)損失、環(huán)境影響事故原因物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為，以及兩者的相互作用物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為，以及兩者的相互作用分析重點是什么人、什么狀態(tài)下、如何傷亡的從事故結(jié)果，反推事故發(fā)生過程，找出設(shè)備失效的部位，找出失效的原因，采取措施，預防設(shè)備失效預防理念對人的防護，兼顧設(shè)施的防護，強調(diào)勞動保護、強調(diào)個人防護，以反三違（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律）為重點。對設(shè)備的防護，同時兼顧人的防護，對設(shè)備采取七個環(huán)節(jié)監(jiān)管，避免設(shè)備失效，對人采取培訓－取證，以保證不違章…

監(jiān)管特征側(cè)重于人的防護側(cè)重于設(shè)備的防護三、特種設(shè)備事故與生產(chǎn)安全事故特種設(shè)備事故調(diào)查處理（二）生產(chǎn)安全事故管理與特種設(shè)備事故管理的區(qū)別生產(chǎn)安全事故特種設(shè)備事故調(diào)整范圍生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的事故生產(chǎn)、生活活動中發(fā)生的特種設(shè)備事故事故等級劃分人員傷亡和直接經(jīng)濟損失人員傷亡、直接經(jīng)濟損失、設(shè)備損壞或故障、人員滯留和疏散。事故責任主體主要是事故發(fā)生單位涉及生產(chǎn)、使用和檢驗檢測七個環(huán)節(jié)事故預防措施主要是針對環(huán)境（大環(huán)境法律環(huán)境或工作條件），采取隔離（區(qū)域隔離或技術(shù)進步）、裝備防護（設(shè)備改進）和、勞保用品（最后防護）等措施主要是針對設(shè)備失效，采取關(guān)口前移，行政許可、監(jiān)督檢查、應(yīng)急處置等措施，減少對社會的影響及財產(chǎn)損失。特種設(shè)備事故調(diào)查處理四、特種設(shè)備事故管理在安全

監(jiān)察工作中的地位與作用（一）事故管理在特種設(shè)備安全監(jiān)察工作中的地位我國實行的是“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針。核心是預防，目的是預防和減少事故發(fā)生。特種設(shè)備事故調(diào)查處理安全監(jiān)察工作是事故前預防、事故中應(yīng)急，事故后處理的有機結(jié)合，三者的關(guān)系是：“防為上，救次之，戒為下”預防為主，源頭把關(guān)對重要環(huán)節(jié)和要素監(jiān)察行政許可和監(jiān)督檢查事故應(yīng)急和調(diào)查處理事故調(diào)查對事故預防具有重要價值，通過對事故規(guī)律認識的不斷深入，明確安全監(jiān)察工作的重點、措施，使安全監(jiān)察工作更加具有針對性和有效性。因此，事故管理是特種設(shè)備安全監(jiān)察工作的重要組成。特種設(shè)備事故調(diào)查處理對涉及特種設(shè)備安全的設(shè)計、制造、安裝、修理、改造、使用、檢驗七個環(huán)節(jié)實施安全監(jiān)察采用建立法規(guī)標準、動態(tài)監(jiān)管、安全責任、風險管理、績效評價、科技支撐六大監(jiān)管體系，實現(xiàn)科學監(jiān)管、長效監(jiān)管采取行政許可、監(jiān)督檢查、事故調(diào)查處理三個行政措施與制度，保障安全監(jiān)察工作的實施安全監(jiān)察范圍安全監(jiān)察方法安全監(jiān)察手段由此可見，特種設(shè)備事故管理制度是特種設(shè)備安全監(jiān)察的基本制度之一，事故調(diào)查處理工作是特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門的重要職責，事故調(diào)查處理是安全監(jiān)察工作的重要內(nèi)容。特種設(shè)備事故調(diào)查處理事故管理的內(nèi)容789101112123456事故報告事故應(yīng)急事故調(diào)查事故處理事故統(tǒng)計事故分析事故趨勢研判事故預測預警改進措施制定事故公布事故警示教育事故理論研究特種設(shè)備事故調(diào)查處理事故管理與安全監(jiān)察各個體系的關(guān)系事故管理工作與安全監(jiān)察工作各個體系有著直接和密切的聯(lián)系，穿插于安全監(jiān)察工作的各個方面，既屬于風險管理體系的主要內(nèi)容，也關(guān)系安全責任體系的責任追究范疇，又關(guān)聯(lián)法規(guī)標準體系的針對事故規(guī)律完善技術(shù)與管理措施方面，還聯(lián)系動態(tài)監(jiān)管體系的針對事故特征開展專項整治、專項檢查和重大危險源監(jiān)控的內(nèi)容，同時，與績效評價和科技支撐體系有著密切的關(guān)系。因此，事故管理是特種設(shè)備安全監(jiān)察的重要基礎(chǔ)工作。動態(tài)監(jiān)管體系安全責任體系風險管理體系法規(guī)標準體系績效評價體系科技支撐體系事故管理特種設(shè)備事故調(diào)查處理132事故調(diào)查是安全監(jiān)察機構(gòu)的重要