重癥醫(yī)學(xué)科降低抗生素使用率PDCA循環(huán)

改善主題：降低ICU抗菌藥物使用率

1.主題選定1.主題選定PDCA2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Act主題選定項(xiàng)目課題上級(jí)政策重要性迫切性改善能力總分選定提高ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率1821172177降低ICU氣管插管拔管率1523211776降低抗菌藥物使用率2521252394★提高ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率2518172383評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)重要性迫切性改善能力上級(jí)政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切50-75%相關(guān)5極重要極迫切75-100%極相關(guān)注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共5人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分、3分、1分，排第一位為本次活動(dòng)主題選題理由背景1：

國家衛(wèi)健委部要求控制住院患者抗菌藥物使用率不超過60%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)……

選題理由背景2：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》1、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)之一：4.9.5.2有明確的的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)2、醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定4.9.4.1科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。衡量指標(biāo)ICU抗菌藥物使用率=（ICU使用抗菌藥物人次÷同期ICU住院總?cè)舜危?00﹪2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置ActPDCA成立重癥醫(yī)學(xué)科降低抗生素使用率改進(jìn)小組組長：副組長：組員：

計(jì)劃擬定（甘特圖）項(xiàng)目2020年07月2020年08月2020年09月2020年10月負(fù)責(zé)人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施效果確認(rèn)檢討反思資料整理時(shí)間3.現(xiàn)狀把握1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置ActPDCA除個(gè)別月份，ICU抗生素使用率都明顯偏高，上半年抗生素使用率平均值也偏高月份1月2月3月4月5月6月上半年平均值抗菌藥物使用率%92.3157.1476.4746.4176.591.8273.45現(xiàn)狀把握結(jié)束開始制定查檢表對(duì)所有入住ICU患者使用抗生素情況進(jìn)行質(zhì)控檢查數(shù)據(jù)匯總調(diào)查時(shí)間:2020年1月1日—2020年06月30日調(diào)查地點(diǎn)：醫(yī)生值班室調(diào)查方式:自制查檢表調(diào)查者:調(diào)查對(duì)象：1-6月所有入住ICU患者調(diào)查份數(shù):205份不合理使用抗菌藥物份數(shù)：29份現(xiàn)狀把握（一）查檢數(shù)據(jù)匯總項(xiàng)目規(guī)范不規(guī)范缺陷占比（%）累計(jì)百分比（%）意識(shí)障礙411241.38%41.38%Ⅰ類切口23620.69%62.07%休克（非感染性）13310.34%72.41%創(chuàng)傷（無感染）20310.34%82.75%術(shù)后監(jiān)測2926.89%89.64%心力衰竭1213.45%93.09%其他6826.89%100%合計(jì)20529100%100%※※※※抗生素不合理使用原因分析柏拉圖80%意識(shí)障礙（三）結(jié)論

柏拉圖分布結(jié)果顯示，以下四項(xiàng)占82.75%，依柏拉圖二八定律，將此四大問題列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。多發(fā)創(chuàng)傷I類切口休克（非感染性）1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Act5.解析4.目標(biāo)設(shè)定4.目標(biāo)設(shè)定PDCA目標(biāo)設(shè)定（一）設(shè)定理由目標(biāo)值=現(xiàn)況值—改善值=現(xiàn)況值—（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×改善能力）=29-(29×82.75%×60%）≈14.6（二）目標(biāo)值設(shè)定（205×73.45%-14.6）÷205≈66.3%

159495.解析1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置ActPDCA頭腦風(fēng)暴解析——魚骨圖執(zhí)行困難人料法病人/家屬為何抗菌藥物使用率過高資料內(nèi)容不具體職能部門管理制度指導(dǎo)原則抗菌藥物合理使用方法未成文下發(fā)分級(jí)管理制度未落實(shí)管理流程流于形式，責(zé)任未落實(shí)到個(gè)人上級(jí)醫(yī)師不能實(shí)時(shí)監(jiān)測抗生素使用率監(jiān)管不力培訓(xùn)不足機(jī)醫(yī)生抗菌藥物規(guī)范使用知識(shí)不足手術(shù)切口分類知識(shí)不足缺乏評(píng)估能力心理作用趨利主動(dòng)要求使用事務(wù)多，重視不夠信息系統(tǒng)ICU環(huán)境不合理使用抗生素?zé)o預(yù)警環(huán)ICU院感病例增多，醫(yī)生顧慮有院感風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)懲細(xì)則不明6.對(duì)策擬定1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置ActPDCA對(duì)策擬定表問題點(diǎn)真因?qū)Σ邤M定提案人評(píng)分采納負(fù)責(zé)人

地點(diǎn)

時(shí)間編號(hào)與排序姓名可行性能力迫切性配合度總分是/否姓名編號(hào)抗菌藥物使用率過高合理使用知識(shí)缺乏科室定期學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》6351

6363

240是醫(yī)生辦公室

2020.7.17-2020.7.291上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)抗生素使用作出點(diǎn)評(píng)63456363234是2020.7.17-2020.7.291

定期對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)考核及病例分析63456363234是2020.7.17-2020.7.292

定期學(xué)習(xí)抗生素分類及應(yīng)用指征45434543176否抗菌藥物使用率過高分級(jí)管理制度未落實(shí)全科室人員進(jìn)行《抗菌藥物分級(jí)管理制度》培訓(xùn)6363

6363

252是2020.7.17-2020.7.292

督促掌握常見抗菌藥物分級(jí)及適應(yīng)范圍6345

6363

234是醫(yī)生辦公室2020.7.17-2020.7.293抗菌藥物使用率過高管理欠缺科室每月對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總、分析6363

6363

252是醫(yī)生辦公室2020.7.17-2020.7.294制定獎(jiǎng)懲措施45634543196否收集藥劑科下發(fā)的我科抗生素監(jiān)測指標(biāo)6363

6363

252是2020.7.17-2020.7.294備注：1、是表示被采納；2、依據(jù)可行性、能力、配合度、迫切性進(jìn)行打分，優(yōu)9分，中3分，差1分，共7人，總分252分，依80/20定律202分以上為實(shí)行對(duì)策。對(duì)策擬定對(duì)策擬定對(duì)策擬定表問題點(diǎn)真因

對(duì)策擬定

負(fù)責(zé)人姓名抗菌藥物使用率過高合理使用知識(shí)缺乏科室定期學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)抗生素使用作出點(diǎn)評(píng)定期對(duì)住院及主治醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)考核及病例分析抗菌藥物使用率過高分級(jí)管理制度未落實(shí)全科室人員進(jìn)行培訓(xùn)《抗菌藥物分級(jí)管理制度》督促掌握常見抗菌藥物分級(jí)及適應(yīng)范圍抗菌藥物使用率過高科室未對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行嚴(yán)格管理建立抗菌藥物使用管理小組對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行每月統(tǒng)計(jì)、分析7.對(duì)策實(shí)施與檢討1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Act6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討PDCA對(duì)策實(shí)施（一）對(duì)策一對(duì)策名稱學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并考核主要原因合理使用知識(shí)缺乏對(duì)策內(nèi)容：1.下發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》自學(xué)2.上級(jí)醫(yī)師授課，集體學(xué)習(xí)3.定期考核相關(guān)知識(shí)

P對(duì)策實(shí)施：1.2020年7月初通過下發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，要求醫(yī)師了解預(yù)防性使用抗菌藥物指征。2.2020.8主任授課，講解抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則。培訓(xùn)結(jié)束接受筆試試卷考核。3.每周1次以查房形式考核抗菌藥物使用相關(guān)理論知識(shí)。D

A

處置對(duì)策：1.經(jīng)效果確認(rèn)后，該對(duì)策為有效對(duì)策，所以此對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)C對(duì)策效果確認(rèn)：1.每個(gè)醫(yī)師能熟練掌握常規(guī)患者抗菌藥物使用指征。2.對(duì)特殊疑難患者及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)抗菌藥物使用。

抗菌藥物臨床應(yīng)用考核試卷對(duì)策實(shí)施（二）對(duì)策二對(duì)策名稱落實(shí)《抗菌藥物分級(jí)管理制度》主要原因分級(jí)管理制度未落實(shí)對(duì)策內(nèi)容：1.全科室人員進(jìn)行制度培訓(xùn)。2.對(duì)日常診療活動(dòng)中對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行督查。

P對(duì)策實(shí)施：1.2020年7月中旬全科人員培訓(xùn)《抗菌藥物分級(jí)管理制度》并考核。2.建立我院抗菌藥物分級(jí)表格并下發(fā)。3.2020年8月下旬開始在每周科主任大查房時(shí)對(duì)抗菌藥物分級(jí)知識(shí)及制度執(zhí)行情況進(jìn)行考核。DA

處置對(duì)策：每月對(duì)考核達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行通報(bào)，對(duì)嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行分析C

對(duì)策效果確認(rèn)：1.臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理制度掌握。2.在臨床診療活動(dòng)中按權(quán)限開具相應(yīng)抗菌藥物處方?？咕幬锓旨?jí)管理培訓(xùn)考核試卷對(duì)策實(shí)施（三）對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)科室抗菌藥物使用管理主要原因科室內(nèi)部對(duì)抗菌藥物使用管理欠缺對(duì)策內(nèi)容：1.建立抗菌藥物使用管理小組，進(jìn)行Ⅰ類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用統(tǒng)計(jì)。2.每月對(duì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

P對(duì)策實(shí)施：1.對(duì)所有Ⅰ類手術(shù)切口患者進(jìn)行登記，包括是否使用抗生素及抗生素使用等級(jí)。2.每月科室質(zhì)量工作會(huì)議對(duì)當(dāng)月抗菌藥物使用情況進(jìn)行通告及分析，找出不合理使用之處。

DA

處置對(duì)策：科主任每月檢查抗菌藥物統(tǒng)計(jì)情況，對(duì)持續(xù)錯(cuò)誤使用個(gè)人進(jìn)行通告、批評(píng)C

對(duì)策效果確認(rèn)：1.Ⅰ類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用情況直觀，有利于評(píng)估。2.對(duì)每月抗菌藥物使用情況了解直觀，有利于查找不足。I類切口和介入治療圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物登記表姓名

性別

年齡

住院號(hào)

科室

入院日期年月日入院診斷

手術(shù)日期年月日術(shù)者

麻醉方式

手術(shù)名稱

預(yù)防使用抗菌藥物藥物名稱及種類

用藥指征

給藥途徑靜滴□肌注□口服□給藥劑量及次數(shù)

首次預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間時(shí)分預(yù)防使用天數(shù)天持續(xù)使用天數(shù)天持續(xù)使用理由

手術(shù)時(shí)間時(shí)分至?xí)r分術(shù)中出血量

ml出院診斷

出院日期年月日切口愈合等級(jí)甲□乙□丙□預(yù)后治愈□好轉(zhuǎn)□死亡□其他□填表醫(yī)師：Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用檢查表患者住院號(hào)科別性別男女年齡入院時(shí)間手術(shù)名稱使用抗菌藥物：是□否□（未使用，不填寫以下內(nèi)容）手術(shù)起止時(shí)間圍手術(shù)期抗生素醫(yī)囑醫(yī)師適應(yīng)癥說明：請(qǐng)將選擇的適應(yīng)癥在□內(nèi)劃“√”1.手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)□2.手術(shù)涉及重要臟器:大血管手術(shù)□、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)□、脾切除術(shù)□3.異物植入術(shù):腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)□、異物植入的血管外科手術(shù)□4.感染高危因素:高齡□、糖尿病□、惡性腫瘤□、艾滋病患者□、腫瘤放化療患者□、接受器官移植者□、長期使用糖皮質(zhì)激素者□、營養(yǎng)不良□5.經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高□；其它：抗菌藥物給藥方案藥品、劑量及溶媒劑量用法開始時(shí)間（記錄到分）結(jié)束時(shí)間（記錄到分）（首劑:術(shù)前30min-2h）（其它劑量）用法療程（小時(shí)）評(píng)價(jià)用藥指征：有□無□（無用藥指征，以下項(xiàng)目不評(píng)價(jià)）1.藥物選擇：①適宜□

②不適宜□2.用藥時(shí)機(jī)：①適宜（術(shù)前30min～2h□）②不適宜

（＞2h□＜30min□

術(shù)后給藥□）3.持續(xù)時(shí)間：①適宜

(僅術(shù)前1次或＜24h□)②不適宜(48h□

≥3d□)4.其它①單次劑量：適宜□不適宜□②溶媒選擇及溶媒量：適宜□不適宜□檢查人：填寫日期：年月日1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Act6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)8.效果確認(rèn)PDCA

效果確認(rèn)ICU7-9月份抗生素使用率逐月下降目標(biāo)值66.3%，目前已達(dá)到目標(biāo)值。查檢數(shù)據(jù)匯總項(xiàng)目規(guī)范不規(guī)范整改前缺陷占比（%）整改后缺陷占比（%）意識(shí)障礙15341.38%16.67%Ⅰ類切口13220.69%13.33%休克（非感染性）5110.34%16.67%創(chuàng)傷（無感染）18310.34%14.29%術(shù)后監(jiān)測2116.89%4.55%心力衰竭203.45%0%其他3516.89%2.78%合計(jì)1091114.15%9.17%

效果確認(rèn)1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)10