大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死-神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例分析（內(nèi)科診療課件）

病歷摘要男性，70歲。左側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清2小時(shí)?；颊?小時(shí)前晨起時(shí)，自覺左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)法爬起，伴有口齒不清。無(wú)頭暈、頭痛、神志不清、四肢抽搐、視物不清，無(wú)惡心、嘔吐、大小便失禁。遂來院急診，顱腦CT未見腦實(shí)質(zhì)異常密度灶。

既往有“高血壓”病史3年余，最高達(dá)170/100mmHg，無(wú)規(guī)律服用降壓藥；無(wú)“肝病”和“心臟病”病史。有吸煙史20年，現(xiàn)已戒煙。有飲酒史30年。無(wú)家族遺傳病史。病歷摘要查體：T36.3℃，P84次/分，R20次/分，BP170/90mmHg。神志清，查體合作，言語(yǔ)不清，對(duì)答切題。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。專科查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震。左側(cè)面部痛覺較右側(cè)減退，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)上肢肌力1-2級(jí)、下肢肌力4級(jí)，肌張力略高。右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)Babinski征（+）、右側(cè)Babinski征（-）。頸軟，Kernig征（-）。病歷摘要

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb134g/L，RBC4.3×1012/L，WBC7.8×109/L，分類正常，Plt245×109/L。

肝、腎功能：正常。根據(jù)以上病歷摘要，寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則及預(yù)防措施。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

一、初步診斷

1、右側(cè)大腦半球梗死2、高血壓2級(jí)很高危

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、診斷依據(jù)

1、右側(cè)大腦半球梗死（1）老年患者，急性、安靜狀態(tài)下起病。（2）既往有“高血壓”病史，不規(guī)則服藥。（3）左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左。左側(cè)肢體肌力減退、肌張力增高。左側(cè)Babinski征（+）。左側(cè)面部痛覺減退。（4）顱腦CT未見腦實(shí)質(zhì)異常密度灶。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、診斷依據(jù)

2、高血壓2級(jí)很高危（1）有“高血壓”病史3年余，最高血壓170/100mmHg

（2）合并腦梗死評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷

1、腦栓塞2、腦出血3、顱內(nèi)占位性病變?cè)u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查 1、頭顱MRI2、頭顱CTA、MRA或DSA檢查3、出凝血時(shí)間、血脂、血糖檢查4、心電圖檢查5、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則

1、溶栓治療2、抗血小板聚集治療3、維持生命體征穩(wěn)定和控制血壓4、預(yù)防控制腦水腫，降顱壓，防治并發(fā)癥5、腦保護(hù)治療評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)六、預(yù)防措施

1、調(diào)整、控制血壓2、戒煙、戒酒3、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)：低鈉、低脂多樣均衡膳食4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)5、二級(jí)預(yù)防、康復(fù)鍛煉凡大醫(yī)治病必當(dāng)安神定志無(wú)欲無(wú)求先發(fā)大