肺炎(中西醫(yī)結合內科學)

肺炎盧老師肺炎（pneumonia）是由病原微生物（如細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等）或其他因素（如放射線、化學損傷、免疫損傷、過敏及藥物等）引起的終末氣道、肺泡腔及肺間質的炎癥。其中細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。臨床表現為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難等。在抗菌藥物應用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗菌藥物的出現及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應用強力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎疾病和免疫功能低下有關，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、神經疾病、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術、應用免疫抑制劑和器官移植等。此外，亦與病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學診斷困難、不合理使用抗菌藥物導致細菌耐藥性增加等有關。本病可歸屬于中醫(yī)的“咳嗽”“喘證”“喘嗽”等病證范疇。其中特發(fā)性間質性肺炎可歸屬于中醫(yī)的“肺痿”“肺脹”“肺痹”等范疇?！静∫虿±怼糠窝卓砂床∫?、解剖或患病環(huán)境加以分類。按病因分類分為細菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所致肺炎、理化因素所致的肺炎。按解剖學分類分為大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎、間質性肺炎。由于細菌學檢查陽性率低，培養(yǎng)結果滯后，病因分類在臨床上應用較為困難。目前又可按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，即社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。一、西醫(yī)病因病理（一）病因及發(fā)病機制正常情況下氣管隆突以下的呼吸道是無菌的。肺炎的發(fā)生取決于病原體和宿主這兩個因素。如果病原體數量多、毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御能力減低時可發(fā)生肺炎。病原體最常見的入侵方式是空氣吸入，還可通過血行播散、鄰近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌誤吸等途徑引起肺炎。由于引起肺炎的致病因素不同，其病因及發(fā)病機制也各有特點，現分述如下：1.細菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。（1）肺炎鏈球菌肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）的半數。根據肺炎鏈球菌莢膜多糖的抗原特性，現分為86個血清型，成人致病菌多屬1~9型及12型，其中3型毒力最強。肺炎球菌能在干燥痰中存活數月，但陽光直射1小時，或加熱至52°C10分鐘即可被殺死，對石炭酸等消毒劑亦很敏感。寄居在口腔及鼻咽部的肺炎鏈球菌，在人體免疫功能正常時，為一種正常菌群，當受寒、疲勞、醉酒或病毒感染后，由于呼吸道防御功能受損，大量肺炎鏈球菌被吸入下呼吸道，并在肺泡內繁殖而導致肺炎。少數可發(fā)生菌血癥或感染中毒性休克。(2)葡萄球菌肺炎葡萄球菌有凝固酶陽性和陰性兩種，前者如金黃色葡萄球菌(簡稱金葡菌)，后者如表皮葡萄球菌。主要通過呼吸道感染引起肺炎，也可經血行播散感染。毒素與酶是其主要致病物質，具有溶血、壞死、殺傷白細胞及致血管痙攣的作用。金葡菌是化膿性感染的主要原因。2.非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。(1)肺炎支原體肺炎肺炎支原體大小介于細菌與病毒之間，可以在無細胞培養(yǎng)基上生長。由口、鼻分泌物在空氣中傳播引起呼吸道感染。感染以兒童及青年人居多，傳染性不強，平均潛伏期2~3周，痊愈后帶菌時間長，流行表現為間歇性發(fā)病，流行可持續(xù)數月至一兩年。病原體通常潛伏在纖毛上皮之間，不侵入肺實質。近年發(fā)現，其致病性還可能與患者對病原體或其代謝產物過敏有關。(2)肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體的宿主是人，可通過呼吸道分泌物傳播，也可通過污染物導致肺部感染。多發(fā)生于年老體弱、營養(yǎng)不良、免疫功能低下者，常在聚集場所的人群中流行。3.病毒性肺炎病毒性感染在呼吸道感染性疾病中比例較高，約占90%,包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。這些病毒主要通過飛沬與直接接觸傳播，且傳播迅速，傳播面廣，可兩種以上病毒同時感染，常繼發(fā)細菌感染，可累及肺間質及肺泡，也可經血行播散感染。傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)引起的，是一種全新的冠狀病毒，通過短距離飛沫氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機制未明，人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童感染率較低。高致病性人禽流感病毒性肺炎是因感染禽流感病毒H5N1亞型毒株引起，因患者病情重，病死率高，故稱為高致病性禽流感病毒。人感染H5N1迄今的證據符合禽-人傳播，可能存在環(huán)境-人傳播，還有少數未得到證據支持的人-人傳播。雖然人類廣泛暴露于感染的家禽，但H5N1的發(fā)病率相對較低，表明阻礙獲得禽流感病毒的物種屏障是牢固的。家族成員聚集發(fā)病可能系共同暴露所致。4.肺真菌病近年來由于廣譜抗生素、糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢。常見的肺真菌病包括肺念珠菌病、肺曲霉菌病、肺隱球菌病、肺飽子菌病、肺毛霉菌病等。5.其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。6.理化因素所致肺炎如放射線損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的吸入性肺炎，對吸入或內源性脂類物質產生炎癥反應的類脂性肺炎等。（二）病理病原體到達下呼吸道，在其中生長繁殖，引起周圍肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結構與功能均可恢復。其病理變化分述如下：1.大葉性（肺泡性）肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴散，致使部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現為肺實質炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。2.小葉性（支氣管性）肺炎病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內有分泌物，故?？陕劶皾裥詥簦瑹o實變的體征。3.間質性肺炎以肺間質為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺艷子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫，因病變僅在肺間質，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。此外，按患病環(huán)境加以分類的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據是:①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。④WBC>10X109/L或<4X109/L,伴或不伴中性粒細胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內肺炎(nosocomialpneumonia),是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院等)內發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關性肺炎(veritilatorassociatedpneumonia,VAP)和衛(wèi)生保健相關性肺炎(healthcareassociatedpneumonia,HCAP)。其臨床診斷依據是X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上:①發(fā)熱超過38°C。②血白細胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現、實驗室和影像學檢查特異性低，應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個器官系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為嚴重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)。病理改變主要為彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤，早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變；機化期可見到肺泡內含細胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細胞增生，僅部分病例出現明顯的纖維增生，導致肺纖維化甚至硬化。高致病性人禽流感病毒性肺炎病理改變有嚴重肺損傷，伴彌漫性肺泡損害，包括肺泡腔充滿纖維蛋白性滲出物和紅細胞、透明膜形成、血管充血、肺間質淋巴細胞浸潤和反應性成纖維細胞增生。二、中醫(yī)病因病機1.細菌性肺炎多由于勞倦過度，或寒溫失調，起居不慎，衛(wèi)外功能減弱，暴感外邪，病邪犯肺而發(fā)。(1)風熱犯肺肺居上焦，為五臟華蓋，上連咽喉，開竅于鼻，外合皮毛，而主衛(wèi)表。風熱之邪侵襲人體，從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)。邪犯肺衛(wèi)，邪正相爭，則發(fā)熱、惡寒；肺失宣肅，則咳嗽、咯痰。(2)痰熱壅肺病勢不解，衛(wèi)分邪氣入里而達氣分，或寒郁化熱，或邪熱郁肺，或素體熱盛，熱邪熾盛，灼津煉液成痰，痰熱壅肺，肺氣不清。(3)熱閉心包失治誤治，或正不勝邪，熱毒熾盛，熱擾心神，則煩躁不安；熱閉心包，則神昏遍語，或昏憒不知。(4)陰竭陽脫如不及時救治，進一步發(fā)展則病勢兇險，邪熱閉阻于內，陽氣不達，或邪熱太盛，正氣不支，或邪正劇爭，正氣潰敗，驟然外脫，則陰津失其內守，陽氣不固，終則陰陽不能維系，形成陰竭陽脫之危象。2.病毒性肺炎約占小兒肺炎患病人數半數以上，多由正氣虛弱，衛(wèi)外不固，復感風熱疫毒之邪，導致痰熱壅阻、肺氣閉塞而發(fā)病。3.支原體肺炎具有流行性，基本病機是風溫襲肺，熱灼肺金，肺氣郁閉，痰熱壅盛。4.特發(fā)性間質性肺炎肺虛為本，痰飲水瘀與氣互結為標，是以標實為主的本虛標實證，肺燥陰傷和肺氣虛冷是病機的主要方面，血瘀內阻貫穿本病始終。總之，肺炎病屬外感病，病位在肺，與心、肝、腎關系密切。病分虛、實兩類，以實者居多。風熱疫毒之邪自口鼻而入，首先犯肺；或肺本有伏熱，復感外邪而發(fā)。肺衛(wèi)被傷，邪正相搏，化熱入里，里熱熾盛，煉液成痰，痰熱內阻，肺失清肅，發(fā)為喘咳、胸痛等癥。若治療得當，邪退正復，可見陰虛內擾之低熱、手足心熱或口干舌燥之證候。若風溫熱邪，久羈不解，易深入下焦，下竭肝腎，導致真陰欲竭，氣陰兩傷，甚至熱閉心包，損陰耗陽，導致陰竭陽脫。【臨床表現】一、細菌性肺炎（一）肺炎鏈球菌肺炎1.主要癥狀典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咯鐵銹色痰。發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因；起病多急驟，高熱，寒戰(zhàn)，數小時內體溫升至39°C~40°C,或呈稽留熱，全身肌肉酸痛；胸痛，并可放射至肩部或腹部；咳嗽，咳痰，但痰少，可帶血或呈鐵銹色；食欲差，偶有惡心、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。目前典型癥狀并不多見。2.體征患者呈急性熱性病容，口角或鼻周可出現單純性皰疹，嚴重者可見氣急、發(fā)叩。早期肺部無明顯異常體征，僅有呼吸幅度減小、叩診輕度濁音、聽診呼吸音減低。肺實變時叩診呈濁音、聽診語顫增強和支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。病變累及胸膜時可有胸膜摩擦音。伴有胸腔積液時，叩診呈實音，聽診呼吸音明顯減弱，語顫亦減弱。重癥患者可伴腸脹氣，上腹部壓痛。有敗血癥者，皮膚和黏膜可有出血點，鞏膜黃染，累及腦膜時可出現頸抵抗。心率增快，有時心律不齊。3.并發(fā)癥主要有感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節(jié)炎。但目前均較少見。（二）葡萄球菌肺炎1.主要癥狀常發(fā)生于糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良等免疫功能受損的病人。院外感染起病較急，寒戰(zhàn)，高熱（體溫多高達39°C~40°C）,胸痛，咳嗽，咯膿痰，痰帶血絲或呈膿血狀，常有進行性呼吸困難，發(fā)紺。病情較肺炎鏈球菌肺炎更嚴重，常伴有明顯的全身毒血癥癥狀，危重者早期即可出現循環(huán)衰竭。院內感染起病稍緩慢，亦有高熱、膿痰，老年人癥狀多不典型。經血行播散引起的金葡菌肺炎呼吸系統(tǒng)癥狀多不明顯，而以原發(fā)感染灶的表現及毒血癥狀為主，常無呼吸系統(tǒng)癥狀。2.體征早期可無體征，病情發(fā)展可出現兩肺散在濕啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征。并發(fā)氣胸或膿胸時可有相應體征。血源性葡萄球菌肺炎還可能伴發(fā)其他肺外病灶相應體征。3.并發(fā)癥?？尚纬蓡蝹€或多發(fā)性肺膿腫，穿破胸膜則導致氣胸或膿胸。重者還伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等，也可經血行感染至神經系統(tǒng)、骨髓、關節(jié)、皮膚及肝、腎等處。二、肺炎支原體肺炎1.主要癥狀潛伏期2~3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2~3周，體溫恢復正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。2.體征體格檢查可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結腫大。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。三、肺炎衣原體肺炎1.主要癥狀起病多隱襲，早期表現為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。通常癥狀較輕，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，肌痛，干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛，不適和乏力，少有咯血。發(fā)生咽喉炎者表現為咽喉痛，聲音嘶啞，有些患者可表現為雙階段病程:開始表現為咽炎，經對癥處理好轉，1~3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。少數患者可無癥狀。肺炎衣原體感染時也可伴有肺外表現，如中耳炎、關節(jié)炎、甲狀腺炎、腦炎、吉蘭-巴雷綜合征等。2.體征體格檢查肺部偶聞濕啰音，隨肺炎病變加重濕啰音可變得明顯。四、病毒性肺炎好發(fā)于病毒性疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時，即出現咳嗽、少痰或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本病常無顯著的胸部體征，病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音。傳染性非典型肺炎潛伏期2~10天，起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫高于38°C,可有寒戰(zhàn)，咳嗽，少痰，偶有血絲痰，心悸，呼吸困難或呼吸窘迫?？砂橛屑∪怅P節(jié)酸痛、頭痛、乏力和腹瀉。患者多無上呼吸道卡他癥狀。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征。高致病性人禽流感病毒性肺炎潛伏期1~7天，主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39°C以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者可高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有明顯的肺炎表現，可出現急性肺損傷、ARDS、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器衰竭、休克及瑞氏(Reye)綜合征等多種并發(fā)癥。可繼發(fā)細菌感染，發(fā)生膿毒癥。五、肺念珠菌病1.主要癥狀白色念珠菌主要存在于正常人的口腔、上呼吸道、陰道、腸黏膜上，一般不致病。當人體抵抗力下降、營養(yǎng)不良、長期應用抗生素或免疫抑制劑時，則在慢性肺系疾病基礎上繼發(fā)感染而發(fā)病。臨床上有支氣管炎、肺炎兩種類型。支氣管炎型有類似慢性支氣管炎癥狀，全身狀況良好，一般無發(fā)熱，陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支氣管黏膜上被覆散在點狀白膜。隨病情進展，痰漸黏稠，伴喘憋、氣短，夜間尤甚。肺炎型類似急性細菌性肺炎，臨床表現較重，可有高熱、畏寒、咳嗽、憋氣、咯血、乏力、胸痛。典型者咳白色粥樣痰，也可呈乳酪塊狀，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒樣芳香味為其特征性表現。2.體征支氣管炎型除偶聞肺部啰音外，可無特殊體征。肺炎型可聞及濕啰音。3.并發(fā)癥肺炎型可并發(fā)多發(fā)性膿腫，少數病例可有滲出性胸膜炎?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】一、周圍血象檢查大多數細菌性肺炎，血中白細胞總數可增高，以中性粒細胞增加為主，通常有核左移或細胞內出現毒性顆粒。年老體弱、酗酒、重癥感染、免疫低下者的白細胞計數反而正常，但中性粒細胞百分比仍高。軍團菌、葡萄球菌肺炎可有貧血表現。肺炎支原體感染時，周圍血白細胞總數正?；蛏愿撸毎诸愓?。血沉常增快，常伴輕度貧血、網織紅細胞增多。病毒性肺炎白細胞計數可正常、稍高或偏低，淋巴細胞增多，血沉通常正常。合并細菌性感染時白細胞計數、中性粒細胞增多。傳染性非典型肺炎外周血白細胞計數一般不升高，或降低，常有淋巴細胞減少，可有血小板降低。部分患者血清轉氨酶、乳酸脫氫酶等升高。霉菌性肺炎可有中性粒細胞偏高。二、病原體檢查1.痰涂片在抗菌藥物使用前方有臨床意義。痰直接涂片做革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現典型的致病菌，基本可做出初步病原學診斷。通過革蘭染色還可鑒別陽性球菌和陰性桿菌。病毒性感染時，痰涂片以單核細胞為主，分泌細胞中可見有包涵體。軍團菌肺炎痰檢可見多核白細胞，普通染色及培養(yǎng)找不到嗜肺軍團桿菌。霉菌感染時痰涂片見有霉菌弛子和菌絲。2.細菌培養(yǎng)可做痰、呼吸道分泌物及血培養(yǎng)，以鑒別和分離出致病菌株。有時需用特殊培養(yǎng)才能獲得菌株，如厭氧菌、真菌、支原體、立克次體以及軍團菌等。病毒性肺炎痰培養(yǎng)常無致病菌生長，需做病毒分離。傳染性非典型肺炎病原診斷早期可用鼻咽部沖洗/吸引物、血、尿、便等標本行病毒分離和聚合酶鏈反應(PCR)。平行檢測進展期和恢復期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽轉或出現4倍或以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫熒光抗體法(IFA)和酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測。三、X線檢查1.肺炎球菌肺炎早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊，隨病情進展可見大片炎癥浸潤陰影或實變影，沿大葉、肺段或亞肺段分布，實變陰影中可見支氣管充氣征。肋膈角可有少量胸腔積液。消散期肺部炎性浸潤逐漸吸收，可見散在的大小不一的片狀陰影，繼而變成索條狀陰影，最后完全消散。如片塊區(qū)域吸收較快，呈“假空洞”征。近年，由于抗生素的廣泛應用，典型大葉實變少見，以肺段性病變多見。少數可見胸膜炎、氣胸、膿胸等改變。老年患者因炎癥消散較慢，容易吸收不完全而出現機化性肺炎。2.葡萄球菌肺炎X線表現具有特征性，其一為肺段或肺葉實變，其內有空洞，或小葉狀浸潤中出現單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征為X線陰影的易變性，表現為某處炎性陰影消失而在另一部位出現新的病灶，或單一病灶融合成大片陰影。痊愈后肺部陰影幾乎完全消散，少數遺留索條狀或肺紋理增粗、增多等。3.克雷白桿菌肺炎X線表現多種多樣，肺大葉實變好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫形成、葉間裂弧形下墜等。4.支原體肺炎肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，多見于肺下野，近肺門較深，逐漸向外帶伸展。經3~4周病變基本可自行消失。5.肺炎衣原體肺炎X線表現以單側下葉肺泡滲出為主，雙側病變可表現為間質性肺炎與肺泡滲出同時存在。相對癥狀、體征而言，X線表現異常明顯。6.病毒性肺炎X線檢查可見肺紋理增多，小片狀或廣泛浸潤，病情嚴重者可見雙肺下葉彌漫性密度均勻的小結節(jié)狀浸潤影，邊緣模糊，大葉實變及胸腔積液少見。傳染性非典型肺炎胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內逐漸出現肺紋理粗亂的間質性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇?，可?~3天內波及一側肺野或兩肺，約半數波及雙肺。病灶多在中下葉并呈外周分布。少數出現氣胸和縱隔氣腫。CT還可見小葉內間隔和小葉間隔增厚（碎石路樣改變）、細支氣管擴張和少量胸腔積液。病變后期部分患者肺部有纖維化改變?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷肺炎的診斷程序包括確定肺炎診斷、評估嚴重程度和確定病原體三方面。本病根據病史、癥狀和體征，結合X線檢查和痰液、血液檢查，不難做出明確診斷。病原菌檢測是確診各型肺炎的主要依據。如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度對于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關重要。肺炎嚴重性決定于三個主要因素:局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動力學障礙、外周低灌注）和加強監(jiān)護和治療（肺炎引起的膿毒癥或基礎疾病所致的其他器官功能障礙）可認為屬重癥肺炎。二、鑒別診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點，上、下呼吸道感染無肺實質浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，應把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。1.肺結核肺結核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經失調或閉經等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。2.肺癌多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高，若痰中發(fā)現癌細胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若經過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于同一部位再出現肺炎，應密切隨訪。對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。3.急性肺膿腫早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似，但隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4.肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影(CTPA)、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5.非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞增多癥和肺血管炎等。另外，下葉肺炎可能出現腹部癥狀，應注意與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等相鑒別?！局委煛恳弧⒅委熕悸房垢腥局委熓欠窝字委煹淖钪饕h(huán)節(jié)。細菌性肺炎的治療包括經驗性治療和針對病原體治療。肺炎的抗生素治療應盡早進行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗生素。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉為口服治療。抗生素療程至少5天，大多數患者需要7~10天或更長療程，如體溫正常48~72小時，肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素，其標準為:①TM37.8°C;②心率W100次/分；③呼吸頻率＜24次/分；④血壓:收縮壓＞90mmHg;⑤呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度》90%或PaC)2260mmHg;⑥能夠口服進食；⑦精神狀態(tài)正常。重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強有力抗生素，并應足量、聯合應用。中醫(yī)治療基本上是按風溫辨證。風邪與溫邪俱為陽邪，“兩陽相劫，必傷陰液”，故治療時當以“宣肺透邪，顧護陰液”為治療原則。初起邪在肺衛(wèi)，治以辛涼解表、疏風泄熱；邪熱入里，痰壅于肺，治以清熱化痰、宣肺解毒；熱陷心包，合以清心開竅；正氣暴脫，當益氣固脫；后期邪熱傷陰，治以滋陰養(yǎng)液。在提高治愈率、降低病死率方面，可收到較好的療效。特發(fā)性間質性肺炎現代醫(yī)學在治療方面缺乏有效的治療手段，腎上腺糖皮質激素及免疫抑制劑由于存在著較多的副作用而影響了其在臨床上的應用。早期病情較輕時以肺陰虧虛的表現為多，晚期病情較重時則多見氣陽不足的表現，以滋陰清熱、健脾溫肺為治療大法。此外要重視活血化瘀藥的應用，并多伍利水之品。二、西醫(yī)治療(一)一般治療注意休息，保持室內空氣流通，注意隔離消毒，預防交叉感染。要保證病人有足夠蛋白質、熱量和維生素的攝入。鼓勵飲水，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液。重癥患者要積極治療，監(jiān)測神志、體溫、呼吸、心率、血壓及尿量等，防止可能發(fā)生的休克。(二)病因治療盡早應用抗生素是治療感染性肺炎的首選治療手段。一經診斷、留取痰標本后，即應開始經驗性抗感染治療，不必等待細菌培養(yǎng)結果。療程通常為5~7天，或在退熱后3天停藥，或由靜脈用藥改為口服，維持數日。1.細菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎首選青霉素G。成年輕癥患者，可用240萬U/d,分3次肌肉注射。病情稍重可用240萬~480萬U/d,靜滴，每6~8小時1次，療程7~10天。重癥及并發(fā)腦膜炎者，劑量可增至1000萬~3000萬U/d,分4次靜脈滴注。對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟卩奎諾酮類、頭弛曉月虧或頭弛曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者還可用萬古霉素、替考拉寧、利奈哩胺等。經抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內消退，或數日內逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時，經治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現。10%~20%肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應酌情取胸水檢查及培養(yǎng)以確定其性質。若治療不當，約5%并發(fā)膿胸，應積極排膿引流。(2)葡萄球菌肺炎近年來，金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達90%左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭弛菌素，如苯哩西林鈉、氯哩西林、頭弛吠辛鈉等，聯合氨基糖昔類如阿米卡星等，亦有較好療效。阿莫西林、氨芋西林與酶抑制劑組成的復方制劑對產酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用。對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),則應選用萬古霉素、替考拉寧和利奈哩胺等，如萬古霉素1.5~2.0g/d靜滴，但應注意有藥物熱、皮疹、靜脈炎、腎功能損害等不良反應。臨床選擇抗菌藥物時可參考細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗。2.肺炎支原體肺炎大環(huán)內酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喳諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星等，及四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2~3周。因肺炎支原體無細胞壁，青霉素或頭弛菌素類等抗菌藥物無效。本病具有自限性，多數患者不經治療可自愈。病程早期可通過適當的抗生素治療減輕癥狀、縮短病程。3.肺炎衣原體肺炎治療與支原體肺炎相似。首選紅霉素，亦可選用多西環(huán)素或克拉霉素，療程均為14~21天。阿奇霉素0.5g/d,連用5天。氟喳諾酮類也可選用。4.病毒性肺炎以對癥為主，原則上不宜應用抗菌藥物預防繼發(fā)性細菌感染，一旦明確已合并細菌感染，應及時選用敏感的抗菌藥物。目前已證實較有效的病毒抑制藥物有:①利巴韋林:具有廣譜抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8-1.Og/d,分3~4次服用；靜脈滴注或肌注10~15mg/(kg-d),分2次應用；亦可用霧化吸入，每次10~30mg,加蒸儲水30mL,每日2次，連續(xù)5~7天。②阿昔洛韋:具有廣譜、強效和起效快的特點。臨床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。尤其對免疫缺陷或應用免疫抑制劑者應盡早應用。每次5mg/kg,靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③更昔洛韋:可抑制DNA合成，主要用于巨細胞病毒感染。7.5-15mg/(kgd),連用10-15天。④奧司他韋:為神經氨酸酶抑制劑，對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。每次75mg,每天2次，連用5天。⑤阿糖腺昔:具有廣泛的抗病毒作用，多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染。5-15mg/(kg-d),靜脈滴注，10~14天為一療程。⑥金剛烷胺:有阻止某些病毒進入人體細胞及退熱作用，臨床用于流感病毒等感染。成人量每次100mg,晨晚各1次，連用3~5天。傳染性非典型肺炎一般性治療和抗病毒治療同病毒性肺炎。重癥患者可酌情使用糖皮質激素，具體劑量及療程應根據病情而定，并應密切注意糖皮質激素的不良反應和SARS的并發(fā)癥。對出現低氧血癥患者，可使用無創(chuàng)機械通氣，應持續(xù)使用直至病情緩解，如效果不佳或出現ARDS,應及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。注意器官功能的支持治療，一旦出現休克或多器官功能障礙綜合征，應予相應治療。疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，進行臨床觀察和抗病毒治療。除了對癥治療以外，盡早服用奧司他韋，成人75mg,每天2次，連用5天，年齡超過1歲的兒童按照體重調整每日劑量，分2次口服；在治療嚴重感染時，可以考慮適當加大劑量，治療7~10天。5.肺念珠菌病輕癥患者通過消除誘因(如停用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑及體內留置導管)，病情常能逐漸好轉，病情嚴重者則應及時應用抗真菌藥物。氟康哩、伊曲康哩和伏立康哩均有效果。氟康哩，每日200mg,首劑加倍，病情重者可用400mg/do兩性霉素B亦可用于重癥病例，0.5-1.Omg/(kg-d),但毒性反應較大。(三)對癥治療1.咳嗽、咳痰咳嗽劇烈時，可適當用止咳化痰藥物，一般祛痰劑即可達到減輕咳嗽的作用，而不用鎮(zhèn)咳劑。咳嗽無痰，特別是因咳嗽引起嘔吐或嚴重影響睡眠者可服用中樞性鎮(zhèn)咳劑。2.發(fā)熱盡量物理降溫，不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，引起臨床判斷錯誤。鼓勵飲水，每日1~2L,失水者可輸液。3.其他劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因。中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或有發(fā)紺）應給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復。煩躁不安、諧妄、失眠者酌用鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。三、中醫(yī)治療（一）辨證論治1.邪犯肺衛(wèi)證癥狀:發(fā)病初起，咳嗽，咳痰不爽，痰色白或黏稠色黃，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數。治法:疏風清熱，宣肺止咳。方藥:三拗湯或桑菊飲加減。頭痛劇烈，加野菊花、蔓荊子清利頭目；痰熱甚而咳痰濃稠者，加黃苓、魚腥草清肺泄熱；咽喉紅腫疼痛，加玄參、板藍根以清熱利咽；氣分熱盛，發(fā)熱甚，氣粗似