內(nèi)科學(xué)-各論-疾病：腸傷寒穿孔-課件模板

內(nèi)科學(xué)各論疾病部分腸傷寒穿孔內(nèi)容課件模板內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>身體部位:其他腹部。內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>科室:消化內(nèi)科。內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>簡介:腸傷寒穿孔(intestinaltyphoidwithperforation)是傷寒病的一種嚴重并發(fā)癥,其發(fā)生率為2%～6%。接受手術(shù)治療的患者即使在穿孔后得到及時的手術(shù)治療,但因正處于疾病發(fā)展的高峰期,機體十分虛弱、抵抗力低下、一般情況較差,加之手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后傷寒病繼續(xù)存內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>簡介:在,致使死亡率仍然較高(20%～30%)因此仍需對本病有所認識和警惕。內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:腸傷寒穿孔原因_由什么原因引起腸傷寒穿孔(一)發(fā)病原因傷寒桿菌僅寄存于人體,成為本病的傳染源,食用被污染的水或食物、直接或間接接觸病人和帶菌者大小便而患病。腸傷寒穿孔是傷寒的嚴重并發(fā)癥之一。(二)發(fā)病機制1.發(fā)病機制隨污染的水或食物進入消化道的傷寒桿菌內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:大部分被胃酸殺滅。當進入機體的細菌數(shù)超過10萬,或因某些疾病造成胃酸減少時,都有可能使一部分傷寒桿菌存活。通過胃酸屏障未被殺滅的腸寒桿菌進入小腸后,穿過小腸黏膜的上皮細胞或細胞間隙侵入腸壁淋巴組織,被吞噬細胞吞噬并在其中繁殖增生。部分細菌通過淋巴管進入腸系膜淋巴結(jié)大量繁殖,經(jīng)由胸內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:導(dǎo)管進入血液引起菌血癥。傷寒桿菌隨血流進入全身各器官,如肝、脾、腎、膽囊等,并在其中繁殖,被吞噬細胞吞噬的細菌再次入血引起第2次菌血癥,激活已被致敏淋巴細胞而產(chǎn)生強烈的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。細菌崩解所釋放的內(nèi)毒素可刺激組織細胞出現(xiàn)炎癥反應(yīng),釋放多種炎性介質(zhì),如腫瘤壞死因子(TNF)、白內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:細胞介素1(IL-1)、白細胞介素6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)等,造成急性炎癥組織改變。劇烈的炎癥反應(yīng)和單核細胞浸潤可引起腸黏膜壞死、脫落、形成潰瘍,病變部位累及血管可造成腸出血,潰瘍侵及腸壁肌層和漿膜層可引起腸穿孔。2.病理腸傷寒的病理變化主要發(fā)生在距回盲瓣內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:100cm以內(nèi)的末段回腸,集合淋巴結(jié)因充血、水腫及增生而腫脹,隨淋巴集結(jié)壞死脫落而出現(xiàn)腸壁潰瘍,潰瘍侵犯血管可引起腸道出血。當潰瘍深達肌層和漿膜層時,一旦腸腔內(nèi)壓力增高或腸蠕動亢進,即易引起急性穿孔。結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理特點,可將腸傷寒病理過程分為4期,即增生期、壞死期、潰瘍期和愈內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:合期。(1)增生期:病程的第1周。腸壁上的淋巴結(jié)充血水腫，有大量巨噬細胞增生，淋巴細胞明顯腫脹，傷寒桿菌被單核細胞-巨細胞吞噬后大多仍在細胞內(nèi)繼續(xù)繁殖，并隨淋巴-單核細胞散布至全身。在這一階段，傷寒桿菌和毒素不斷進入血液引起全身癥狀。(2)壞死期:病程的第2周。由于細內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:菌毒素的作用，以及巨噬細胞過度增生壓迫血管，局部缺血，導(dǎo)致腫脹的腸壁淋巴組織發(fā)生小灶性壞死，并融合擴大成片狀。(3)潰瘍期:病程的第3周。位于腸壁黏膜下淋巴集結(jié)發(fā)生組織壞死、脫落，形成沿淋巴集結(jié)長徑并與腸管長軸平行橢圓形潰瘍。潰瘍多位于腸系膜對側(cè)，深淺不一，一般達黏膜下層，內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:但也有的深達肌層，甚至累及漿膜。(4)愈合期:病程的第4周。潰瘍形成后，黏膜下層出現(xiàn)新的肉芽組織，并被再生的腸黏膜上皮覆蓋而愈合。在病程第3周，即潰瘍期，小腸容易在橢圓形潰瘍的炎癥浸潤中心發(fā)生穿孔。據(jù)統(tǒng)計，約90%的穿孔發(fā)生在距回盲瓣100cm以內(nèi)，但也有個別病例的穿內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:孔發(fā)生在空腸、闌尾、盲腸等處。腸傷寒穿孔大多為單發(fā),直徑多在0.5～1.0cm,約10%的患者有2～4個部位出現(xiàn)穿孔,個別可達10個以上。在單發(fā)穿孔的周圍有時可見到潰瘍病變已使腸壁十分菲薄,形成臨迫穿孔。因腸傷寒極少引起腹膜反應(yīng)及粘連,所以穿孔后往往造成彌漫性腹膜炎,很少能被包裹內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>病因:局限或形成內(nèi)瘺,腹腔內(nèi)可有很多游離液體,在右下腹或盆腔形成膿腫。內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:腸傷寒穿孔癥狀_腸傷寒穿孔有什么癥狀腸傷寒穿孔也伴隨著傷寒病多在夏、秋季發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，傷寒病中腸傷寒穿孔發(fā)生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔發(fā)生在病程的第2或第3周內(nèi)，10%～20%發(fā)生在第1周，個別的發(fā)生在第4周或第4周以后。典型的臨床表現(xiàn)包括:1.傷寒病內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:癥狀典型的腸傷寒有持續(xù)高熱、腹痛、便秘或腹瀉、肝脾腫大、相對緩脈和白細胞減低。典型的臨床經(jīng)過可分為5期，即:(1)潛伏期:在3～60天，一般為8～14天。潛伏期長短隨感染劑量大小和機體免疫能力強弱而異，細菌的數(shù)量多、毒力強、機體免疫功能低下者潛伏期短。水源性感染攝入的細菌內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:量較少，潛伏期較長。(2)初期:相當于病程的第1周。通常起病較隱匿，最早癥狀是發(fā)熱，體溫呈階梯型上升，5～9天內(nèi)達39℃～40℃，常伴有全身不適、畏寒、肌肉酸痛、食欲減退、腹脹、便秘或輕度腹瀉、咽痛、咳嗽等。(3)極期:相當于病程的第2～3周。常出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn)。這內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:時期有5%左右的患者出現(xiàn)腸穿孔、腸出血。①高熱:多呈稽留熱型，高熱持續(xù)不退，尤其在耐藥性傷寒病人中稽留熱十分常見。少數(shù)患者表現(xiàn)為弛張熱型或不規(guī)則型，發(fā)熱持續(xù)10～14天。②相對緩脈:傷寒患者的體溫在38℃～39℃出現(xiàn)相對緩脈，這是傷寒患者有代表性的表現(xiàn)之一。健康人隨著內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:體溫的上升脈搏也相應(yīng)加快，一般按體溫每升高1℃，脈搏每分鐘加快10次的簡單方法估計。③消化系統(tǒng)癥狀:傷寒患者可出現(xiàn)所謂傷寒舌，表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、苔厚膩、舌尖及舌緣無苔，呈楊梅狀。伴隨食欲不振同時可有腹部不適或腹脹，右下腹輕度壓痛，嚴重的可出現(xiàn)腸麻痹。多數(shù)患者訴有便秘，部分可有腹內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:瀉，大便每天2～3次，呈黃綠色或棕黃色伴腥臭味。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:在發(fā)病第1周末，患者常有表情淡漠反應(yīng)遲鈍等無欲貌表現(xiàn)，可出現(xiàn)疲勞和中毒癥狀，多有耳鳴和聽力下降，大多數(shù)病人伴隨持續(xù)發(fā)熱上述癥狀逐漸惡化。在發(fā)熱的第2周，病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，以至對周圍環(huán)境不感興趣，精神錯亂，不內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:安和失眠。嚴重者可有瞻妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征。⑤玫瑰疹:病程的第1周后，患者肩、胸、腹部及背部分批出現(xiàn)淡紅色、稍隆起于皮膚的玫瑰疹，直徑2～4mm，壓之退色，數(shù)目一般在10個以下，多在2～3天消退。因皮疹色較淡、數(shù)目少、出現(xiàn)時間短，常易被忽視。⑥肝脾腫大:有40%～內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:70%的患者從病程第2周開始可有肝脾腫大，質(zhì)軟且有輕度壓痛，可出現(xiàn)肝功能異常。出現(xiàn)黃疸，肝功能有明顯改變者應(yīng)想到有中毒型肝炎的可能。(4)緩解期:相當于病程的第4周。從第3周末開始體溫逐漸下降至第4周后達到正常。病情開始好轉(zhuǎn)，呈弛張熱型體溫。逐漸下降，各種癥狀逐漸減輕，食欲內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:好轉(zhuǎn)。(5)恢復(fù)期:約在病程的第5周進入恢復(fù)期。臨床癥狀先于病理恢復(fù)。患者體溫恢復(fù)正常，癥狀逐漸減輕或消失，食欲明顯增加，出現(xiàn)饑餓感，可有多汗現(xiàn)象。除了上述典型的發(fā)病形式之外，還有些患者的表現(xiàn)不典型。有的以肺炎形式起病，在發(fā)病的1～2天出現(xiàn)敗血癥癥狀，可有大葉肺炎的癥狀和體內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:征,痰中可找到傷寒桿菌。有的以關(guān)節(jié)炎的形式起病,類似風(fēng)濕熱的早期。也有的以胸膜炎、傷寒腎炎、膽囊炎、深度黃疸起病。2.腸傷寒穿孔癥狀腸穿孔是傷寒病最嚴重的并發(fā)癥,常發(fā)生在出現(xiàn)癥狀的第2～3周,多發(fā)生在有較嚴重的腹痛、腹脹、腹部壓痛患者。也有的發(fā)生在治療幾天以后,當病人已開內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時突然出現(xiàn)穿孔。穿孔發(fā)生后,患者主訴右下腹疼痛,伴有惡心、嘔吐、脈搏細速、出冷汗、體溫暫時下降(休克期)等。經(jīng)過1～2h后,腹痛和其他癥狀可稍緩解(平靜期)。不久,患者出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛,表情痛苦,體溫又迅速上升,查體發(fā)現(xiàn)遍及全腹的腹膜炎癥狀,仍以右下腹明顯,全腹壓痛、內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:反跳痛、肌緊張、肝濁音界縮小或消失。腸傷寒潰瘍的數(shù)目、大小、深度并不一定與傷寒癥狀的嚴重程度一致。在發(fā)生腸傷寒穿孔以前,有的患者出現(xiàn)消化道出血、腹部隱痛等前驅(qū)癥狀,也有的病人因長期臥床身體衰弱、反應(yīng)遲鈍,并不一定有腹脹不適,待突然發(fā)生穿孔才逐漸感到腹痛加重。還有一種較少見類內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:型的傷寒病人有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適、四肢酸痛、食欲減退等,但癥狀輕微,仍能正?；顒优c工作,至來院時已經(jīng)發(fā)生穿孔,所謂逍遙型傷寒。逍遙型腸傷寒病人發(fā)生穿孔常被誤診為闌尾炎、闌尾穿孔。有些患者穿孔前有服用瀉藥、接受鋇灌腸或飲食不節(jié)史。診斷腸傷寒穿孔常受一些因素的影響。多數(shù)患內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:者就診較晚,穿孔時間較長,有嚴重的腹膜炎表現(xiàn),中毒癥狀明顯或已有中毒性休克,反應(yīng)比較遲鈍。因精神因素的影響,患者常不能明確敘述病情,體檢時僅發(fā)現(xiàn)輕度的腹壁壓痛和輕度的肌緊張,難于做出傷寒診斷。逍遙型傷寒所出現(xiàn)的右下腹部體征,常容易與急性闌尾炎混淆,穿孔的癥狀和體征表現(xiàn)不典型。

內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:1.了解穿孔前的病史已確診為腸傷寒,且在診療過程中發(fā)生腹膜炎癥者診斷為腸傷寒穿孔比較容易,反之需進一步了解。(1)是否生活在疫區(qū)、有無傷寒接觸史。(2)原因不明的持續(xù)高熱(38℃～40℃)并伴有頭痛、食欲不振、腹脹、絞痛、腹瀉時考慮腸傷寒的可能。(3)是否具內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>癥狀及病史:有傷寒病的特征性臨床表現(xiàn)和特異性化驗檢查發(fā)現(xiàn),血白細胞計數(shù)較低、肥達反應(yīng)陽性。2.剖腹探查診斷對缺乏典型病史、臨床癥狀不典型、診斷比較困難的患者可依據(jù)其具有腹膜炎體征進行手術(shù)探查,如可發(fā)現(xiàn)典型的傷寒潰瘍穿孔、腹腔積液檢出傷寒桿菌即可在術(shù)中及術(shù)后做出診斷。內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>診斷:腸傷寒穿孔鑒別診斷_如何診斷腸傷寒穿孔腸傷寒穿孔后出現(xiàn)的腹膜炎癥狀和體征與常見腹內(nèi)空腔臟器穿孔無明顯差異,因此在鑒別診斷時除與各具典型臨床過程的疾病,如闌尾炎、潰瘍病穿孔、急性化膿性膽囊炎伴穿孔、出血壞死性腸炎穿孔等進行鑒別外,更重要的是要依照傷寒病特有的臨床表現(xiàn)和化驗檢內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>診斷:查,如持續(xù)高熱、腹痛、便秘或腹瀉、肝脾腫大、相對緩脈和白細胞減低作為與其他疾病進行鑒別的基礎(chǔ)。在化驗檢查中,血清肥達反應(yīng)O抗體效價1∶80以上、H抗體效價1∶160以上具有診斷價值,特別是從病人血、骨髓、糞便中分離到傷寒桿菌具有與其他疾病鑒別的決定性意義。內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>并發(fā)癥:腸傷寒穿孔并發(fā)癥_腸傷寒穿孔有哪些并發(fā)癥傷寒桿菌引起毒血癥的中毒癥狀明顯,容易導(dǎo)致中毒性休克、多臟器功能不全。內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:腸傷寒穿孔治療方法_如何治療腸傷寒穿孔(一)治療1.手術(shù)治療傷寒穿孔是傷寒的嚴重并發(fā)癥之一,多發(fā)生在病程的第2～3周,在此階段腸壁的淋巴組織炎性反應(yīng)最顯著,一旦因腸功能不好、腸腔內(nèi)壓增加或蛔蟲擾動很容易誘發(fā)穿孔。腸傷寒穿孔一經(jīng)診斷即應(yīng)在條件許可的情況下積極做內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:好術(shù)前準備,及時進行剖腹探查和手術(shù)治療。因患者體質(zhì)較差,病情嚴重,手術(shù)宜采取用時間短、操作簡單、對機體干擾小、對組織的破壞少的術(shù)式,穿孔修補和腹腔引流手術(shù)操作簡單,多能達到以上要求,不要輕易進行腸切除。如患者病情已極為嚴重,不具備手術(shù)條件,可采取床旁腹腔引流術(shù),同時給予足量高效的內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:抗生素控制感染,加強胃腸外營養(yǎng)支持,進行必要的對癥治療,爭取病情穩(wěn)定再行手術(shù)。剖腹探查一般采用右下腹切口,探查必須以徹底為原則。80%的穿孔在回盲瓣50cm以內(nèi)的末端回腸的對系膜緣,該部小腸的血液循環(huán)最差,腸壁相對較薄,承受的壓力較大而易于穿孔。腸傷寒穿孔多為圓形或橢圓形,內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:周圍腸管充血腫脹,表面覆蓋纖維素膿苔,小腸系膜淋巴結(jié)腫大。修補手術(shù)面臨的問題是傷寒穿孔部位的腸壁已經(jīng)充血腫脹、組織脆弱,容易被縫線切斷。為了減少腸瘺的發(fā)生在全層內(nèi)翻縫合時,進針的部位要稍遠離穿孔的斷緣,最少要離邊緣0.5～1.0cm。行漿肌層縫合時,間斷縫合的間距應(yīng)在0.5內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:cm以上,進針時先在漿肌層之間有一段潛行以防止腸壁被撕裂。注意縫合線結(jié)的松緊,既不切割腸管也不要過松。如僅為一處穿孔,臨近的腸壁的組織基本正常,單純穿孔修補后多能良好愈合。如穿孔較大,周圍的腸壁水腫、質(zhì)脆,估計縫合后難以愈合,可在修補穿孔后加用近端腸造瘺術(shù)。不應(yīng)滿足于一處穿孔的發(fā)內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:現(xiàn),探查必須涉及全部腸道,要注意多發(fā)性穿孔。不具備一次縫合條件的,可以選用回腸近端造瘺術(shù)進行腸腔引流。對臨迫穿孔者要進行漿肌層縫合。為了提高手術(shù)療效,除需進行可靠的縫合之外,還應(yīng)強調(diào)必須吸除腹腔內(nèi)凹陷和隱窩可能殘存的膿汁,以減少細菌的殘存。放置腹腔引流以減少細菌感染和毒素的內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:吸收,給予有效的抗生素和支持治療提高機體的抗病能力。由于腸傷寒病人難于耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷,原則上應(yīng)以最簡單的手術(shù)方式盡快完成手術(shù),但合并有不易控制的大出血時應(yīng)考慮腸切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分,可以改換腹部探查切口,原切口部分縫合,余作腹腔引流用。凡采用開腹探查大內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:切口者可以進行腹腔沖洗，進一步清除腹腔內(nèi)污染物，減少細菌和毒素吸收而引起的周身反應(yīng)。腹腔沖洗液可使用生理鹽水、慶大霉素及甲硝唑液。2.一般治療(1)隔離治療:手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)按腸道傳染病進行隔離，并每隔5～7天進行糞便培養(yǎng)1次，經(jīng)2次培養(yǎng)陰性后解除隔離。(2)護理:內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:入院后應(yīng)立即分病室隔離和消毒，做好宣教工作，進行心理護理。嚴格觀察病情，做好記錄。對重癥病人應(yīng)加強口腔護理，保持皮膚清潔，定時更換體位，防止褥瘡發(fā)生，防止肺部感染，高熱時可采取物理降溫。(3)注意水和電解質(zhì)及酸堿平衡的維持:及時補充含鈉、鉀、鈣等離子的液體，通過血氣檢測及時內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:調(diào)整體內(nèi)酸堿平衡紊亂，糾正代謝性酸中毒，改善機體供氧狀況。(4)飲食:術(shù)后恢復(fù)順利，腸鳴音恢復(fù)，有排氣、排便即可開始進食。開始應(yīng)給予含有足夠熱量和蛋白質(zhì)的流質(zhì)或細軟無渣的飲食，少量多餐，以后漸過渡到正常飲食。成人每天供應(yīng)熱量6688KJ(1600kcal)左右，同時供應(yīng)足夠內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:維生素B.維生素C。(5)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素在迅速降溫、緩解中毒癥狀、減輕臟器損害、降低死亡率等方面有一定的效果。但其不能縮短病程，甚至可增加并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，所以不應(yīng)常規(guī)使用，對病情危重者在抗生素的配合下慎用。原則上可應(yīng)用于：①病情重，表現(xiàn)高熱，物理降溫1～2內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:h無效;②高熱伴神經(jīng)癥狀;③中毒癥狀嚴重、中毒性心肌炎、肝腎損害較嚴重、腎上腺皮質(zhì)功能減退;④應(yīng)用抗生素時出現(xiàn)藥疹。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不增加腸出血、腸穿孔的發(fā)生率。一般常靜脈給藥,氫化可的松100～200mg/d,或地塞米松5mg/d,用后毒血癥現(xiàn)象會很快改善。出現(xiàn)療效以后需鞏固內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:療效1～2天。(6)提高免疫力:傷寒患者有一定的免疫抑制現(xiàn)象，可選用人血丙種球蛋白、胸腺素、泛癸利酮(輔酶Q10)、轉(zhuǎn)移因子、干擾素和黃芪等提高體液免疫和細胞免疫能力。3.病原治療對病原治療必須根據(jù)當?shù)氐那闆r因地制宜合理使用抗生素，治療首選藥物包括:(1)氯霉內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:素(chloromycin):自1948年應(yīng)用氯霉素治療傷寒病以來已有50年的歷史，目前仍是治療傷寒病的最成功的藥物。氯霉素通過抑菌作用可以降低傷寒病死率，縮短傷寒的自然病程，減少嚴重的并發(fā)癥。其缺點是復(fù)發(fā)率高，耐氯霉素的傷寒桿菌菌株增加，療效有逐漸降低的趨勢，不能減少帶菌狀態(tài)，內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:對慢性帶菌者無效。氯霉素常見的副作用是服后有惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、口腔炎,少數(shù)有神經(jīng)癥狀。嚴重的藥物反應(yīng)主要表現(xiàn)為再生障礙性貧血和粒細胞缺乏癥。因偶有首次應(yīng)用大劑量藥物后因細菌在短期內(nèi)迅速大量死亡和溶解,大量釋放內(nèi)毒素使毒血癥狀加重、體溫下降,出現(xiàn)治療性休克者,故不主張首次使用內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:沖擊量。對新生兒、孕婦、肝功能損害明顯者忌用或慎用?？诜蜢o脈注射用藥,成人2～4次/d,每次0.5g,體溫降至正常后1～2天可減半用量,1個療程14～21天。小劑量的氯霉素治療1g/d,當體溫降至正常后再用3天,停藥5～7天,再用半量約1周,總療程14～21天。(2)磺胺內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明,SMZ-TMP):磺胺甲噁唑/甲氧芐啶是殺菌劑、易于使用、毒性小、胃腸道反應(yīng)小、腸道菌群失調(diào)程度輕、中毒癥狀消失快、復(fù)發(fā)率低、很少發(fā)生毒性危象。經(jīng)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶治療后帶菌率低。成人2次/d，每次2片(每片含磺胺甲噁唑400mg，甲氧芐啶80m內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:g),總療程不超過14天。磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的副作用是服用后有惡心、嘔吐、皮疹,偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如頭昏、頭痛、乏力、眩暈以及感覺異常。對造血系統(tǒng)也有影響,可使白細胞下降、血小板減少及貧血。偶有肝腎功能損害,對磺胺過敏、肝腎功能損害及孕婦應(yīng)當慎用。(3)氨芐西林(氨芐內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:青霉素):4～6g/d，分3～4次加至5%葡萄糖液內(nèi)靜滴，常與氯霉素配合使用。氨芐西林治療傷寒病始于1962年，其毒性小、價格不高，可應(yīng)用于孕婦、嬰幼兒、白細胞過低及肝、腎功能受損者。本藥的療效遠低于氯霉素，臨床有效反應(yīng)慢，失敗率高達30%,出現(xiàn)藥疹的機會多。(4)阿莫西林內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療::阿莫西林的抗菌作用與氨芐西林相似，在退熱、改善癥狀、減少復(fù)發(fā)、對骨髓造血方面可能優(yōu)于氯霉素?？诜o藥后血漿濃度較氨芐西林高2倍。一般劑量為50～100mg/(kg·d)，分4次口服。(5)呋喃唑酮(痢特靈):成人800mg/d、兒童10～15mg/(kg·d)，分4次服用內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:使用不超過2周，需同時服用維生素B。常見的副作用是服后上腹部不適、惡心、嘔吐、食欲不振，少數(shù)病人可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。(6)依諾沙星(氟啶酸):為含氟喹諾酮類抗生素，是第三代喹諾酮類藥物，可以抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻止染色體分離、DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及其他功能，最終破壞DNA達到內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:殺菌的目的。本藥的抗菌活性強，口服吸收好，對傷寒桿菌有強大的殺菌作用，而且易滲入細胞內(nèi)，膽汁內(nèi)的藥物濃度高。成人0.6g/d，分3次服，連用14天。(7)慶大霉素(gentamycin):對傷寒有一定療效，常用劑量成人為16～24萬U，兒童4000～6000U/(kg·d)內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:分次肌注或靜脈滴注，療程2周。主要毒副作用是對患者聽神經(jīng)和腎臟的損害，孕婦及腎功能不全者忌用。(8)甲砜霉素(thiamphnicol):甲砜霉素是人工合成的廣譜抗生素，結(jié)構(gòu)和氯霉素相似，副作用較少，適用于治療耐藥性氯霉素菌株引起的傷寒。成人1～2g/d，分2～3次口服內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:14天為1個療程。有10%～20%的患者可發(fā)生白細胞減少。長期以來,氯霉素被用作治療傷寒的首選藥。出現(xiàn)耐氯霉素的傷寒桿菌后,氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶組為治療耐氯霉素傷寒桿菌的首選藥物。繼而又出現(xiàn)由質(zhì)粒介導(dǎo)的對氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶等多種抗生素耐受的傷內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:寒桿菌。對多元耐藥傷寒桿菌治療可選用以下藥物:(9)環(huán)丙沙星(ciprofloxacin):為新型喹諾酮類衍生物，具有理想的藥代動力學(xué)、良好的細胞滲透性及廣譜抗菌活性?？咕V與諾氟沙星(氟哌酸)相似，環(huán)丙沙星的抗菌活性比諾氟沙星高4～8倍，與青霉素類、頭孢霉素類、氨基糖甙類內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:抗生素無交叉耐藥性。成人0.3g/次，1次/12h，口服，10～14天為1個療程。(10)諾氟沙星(norfloxacin):諾氟沙星是目前治療傷寒的高效低毒抗生素之一，其療效明顯超過氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，且使用方便，副作用小，在傷寒流行地區(qū)可作為首選藥內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:諾氟沙星屬喹諾酮類新型抗生素,通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶活性而殺滅細菌。諾氟沙星的抗菌譜廣,抗菌作用強,對革蘭陰性菌具有更強抗菌活性,口服迅速吸收,血清蛋白結(jié)合率低,血濃度高,半衰期為3～6天。一次口服400mg,血峰濃度為1.5μl/L,超過對傷寒桿菌的最小抑菌濃度。口服本藥后組織內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:內(nèi)濃度高，尤其是膽汁濃度更高，適合治療并發(fā)膽囊炎和減少帶菌者。諾氟沙星與抗生素或同類藥物之間無交叉耐藥性，可用于氨基糖甙類和頭孢菌素抗生素耐藥株以及用氯霉素無效的患者。諾氟沙星的毒副作用輕微，可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)、皮疹、白細胞減少等。對嚴重肝腎功能不全者慎用。本藥使用方法:①單用諾內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:氟沙星0.4g,3次/d,口服,體溫正常改為0.4g,2次/d;②諾氟沙星加磷霉素聯(lián)合治療,諾氟沙星給藥方法同前,磷霉素8～12g/d,分2次靜脈滴注;③諾氟沙星加頭孢孟多(頭孢羥唑)聯(lián)合治療,諾氟沙星給藥方法同前,頭孢孟多(頭孢羥唑)3～4g/d,分2次靜滴;④諾氟沙星加氨基糖內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:甙類抗生素，諾氟沙星給藥方法同前，慶大霉素16～24萬U/d，肌注或靜滴，12～14天為1個療程。(11)氧氟沙星(氟嗪酸)(ofloxacin):氧氟沙星(氟嗪酸)為喹諾酮類第三代衍生物，抗菌譜與諾氟沙星相似?？诜笪湛?，血液濃度高而持久，半衰期平均為6h，臨床療效高，內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:副作用少，使用安全方便。大多數(shù)病例在5天內(nèi)退熱，臨床有效率和細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率為100%。劑量為300mg，每12小時口服1次，10～14天為1個療程。(12)磷霉素(fosfomycinum):磷霉素能阻礙細菌細胞壁的合成，具有殺菌作用，臨床上常與諾氟沙星聯(lián)合應(yīng)用。磷霉素是內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:細菌繁殖期殺菌劑,能高濃度地進入細菌體內(nèi)阻礙細胞壁的早期合成。諾氟沙星能拮抗細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶,阻斷DNA復(fù)制,起快速殺菌作用。與諾氟沙星聯(lián)合應(yīng)用后從細菌的不同部位破壞細菌,起雙重殺菌作用有效地阻止L型細菌的產(chǎn)生。磷霉素能進入骨髓、血、肝、脾、腎等組織殺死殘余傷寒桿菌,提高療效減少內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:復(fù)發(fā)。也可以和氨芐西林、阿莫西林(羥氨芐青霉素)或甲氧芐啶(TMP)聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量成人為4～16g/d，分次靜滴，連續(xù)應(yīng)用2周。(13)利福平(rifampicinum):利福平是對難治性傷寒的首選藥物之一，對多種革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌均有殺菌作用，對耐藥傷寒桿菌也內(nèi)科學(xué)疾病部分:腸傷寒穿孔>>>治療:有效。利福平的價格低廉，使用方便，毒副作用小。成人0.6g/d，空腹服用，熱退后至少用藥3周，總療程不少于2周。