門診麻醉課件

門診麻醉clinic

anesthesia（無痛人流和無痛腸鏡、

胃鏡）概

念非住院患者施行的麻醉。門診手術(shù)麻醉門診診斷性檢查的麻醉

門診治療性麻醉門診麻醉的特點(diǎn)：?短：誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)或檢查、麻醉恢復(fù)

時(shí)間短；?平：麻醉誘導(dǎo)、維持及蘇醒平穩(wěn)；?快：快速周轉(zhuǎn)、快速出院。門診麻醉的優(yōu)點(diǎn)：縮短病人與家屬分離時(shí)間。憂慮減少醫(yī)院床位和手術(shù)室的壓力。效率

降低醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療成本。效益減少院內(nèi)交叉感染機(jī)會(huì)，可為某些檢查和治療

的安全和成功提供保證。安全

微創(chuàng)手術(shù)、診斷性檢查的增加和患者要求

的需要門診麻醉迅猛增加。

目前，美國門診麻

醉占擇期手術(shù)量的70％。實(shí)施程序?

術(shù)前準(zhǔn)備?

術(shù)前用藥?麻醉誘導(dǎo)和維持

?

蘇醒?

麻醉后鎮(zhèn)痛開展門診手術(shù)的必備條件：?合理的人員配備?理想的麻醉?xiàng)l件（完善的監(jiān)護(hù)設(shè)備、氧

氣、麻醉機(jī)、吸引器及其它搶救設(shè)備和

藥物）?手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)?術(shù)后恢復(fù)室?完善的隨訪理想的門診麻醉要求：?誘導(dǎo)迅速且平穩(wěn)?麻醉期良好的鎮(zhèn)痛?恢復(fù)快、平穩(wěn)、完全?醒后無不良回憶?無麻醉并發(fā)癥（頭痛、惡心、嘔吐、尿

潴留）?術(shù)后鎮(zhèn)痛良好?AS

AⅠ

-Ⅱ級(jí)?

手術(shù)〈

2小時(shí)?

年齡2-70歲但是最近的臨床調(diào)查表明，情況恰恰相反。M

eridy

回顧性分析了1

500例門診手術(shù)麻醉患者，結(jié)果并不能證明患者的蘇醒時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與年齡有關(guān)。另外，Ilinois的MethodistAm

bulatory

Surgicare

中心在回顧分析1981～1985年的病例資料表明，60歲

以上患者意外收住院率為1.1%，而總體患者的意外收

住院率為0.8%。N

atof在一個(gè)獨(dú)立外科門診手術(shù)中心對(duì)

13

000例患者的健康狀況進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究。結(jié)果表明，術(shù)前全身情況控制良好的AS

AⅢ級(jí)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不高于AS

A

Ⅰ~Ⅱ級(jí)患者。而且，1987年FAS

A

(門診外科聯(lián)合協(xié)會(huì))對(duì)

87

000例病例的調(diào)查報(bào)告也表明，術(shù)前疾病與圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率幾乎沒有因果聯(lián)系。病人選擇術(shù)前準(zhǔn)備?相關(guān)科室門診登記、化驗(yàn)、檢查，預(yù)約手術(shù)。?麻醉科門診：術(shù)前訪視、術(shù)前評(píng)估（特

殊檢查）、復(fù)核確定手術(shù)時(shí)間。術(shù)前準(zhǔn)

備、術(shù)前談話、交待麻醉須知（書面）。?當(dāng)日復(fù)核患者情況和準(zhǔn)備，麻醉前用

藥。麻醉方法?全身麻醉（插管、喉罩、非輔助通氣）?部位麻醉（regionalanesthesia）含區(qū)域麻醉、局部麻

醉(localanesthesia)等。（優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)少、無插

管并發(fā)癥、恢復(fù)快、

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛）?監(jiān)控的麻醉處理(Monitored

anesthesiacare

)M

AC

，指麻醉醫(yī)生參與局麻病人的監(jiān)測(cè)和（或）對(duì)接受診斷性或治療性操作的病人使用鎮(zhèn)靜－鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒,減輕疼痛和其他傷害性刺

激,提高圍術(shù)期的安全性和舒適性。其由美國White教

授于1997年提出并很快在世界范圍內(nèi)受到重視和推廣。有了充分鎮(zhèn)靜、遺忘和抗焦慮，許多病人

可用M

AC

替代全麻或椎管內(nèi)阻滯。?AS

A

已規(guī)定，M

AC

應(yīng)由合格的麻醉醫(yī)生

實(shí)施，術(shù)中基本監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與全麻時(shí)相同，包括對(duì)氧和情況、通氣、循環(huán)、體e溫的評(píng)估.嚴(yán)格按此執(zhí)行，方可在真正意義上為病人提供安全和舒適。而國內(nèi)因

條件所限暫時(shí)還達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)是

以后的發(fā)展方向。麻醉恢復(fù)（1）恢復(fù)早期：麻醉結(jié)束至病人從麻醉

中蘇醒。這一階段是麻醉后并發(fā)癥的高

發(fā)期，病人需平臥并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；（2）恢復(fù)中期：清醒后至達(dá)到出院標(biāo)

準(zhǔn)，如果病人在手術(shù)室即達(dá)到恢復(fù)中期，叫作快通道；（3）恢復(fù)晚期：出院后至全全恢復(fù)。離院標(biāo)準(zhǔn)：必需有家屬陪伴?

生命體征穩(wěn)定?神態(tài)完全清醒?肌力恢復(fù)，無行走困難、咳嗽吞咽好?無惡心等不適?無手術(shù)相關(guān)顧慮?病人和家屬了解相關(guān)麻醉后護(hù)理知識(shí)(C

hung

’s麻醉后離院評(píng)分表門診病人術(shù)后允許離院的標(biāo)準(zhǔn)主要包括：?病人意識(shí)和定向力恢復(fù)；?肢體的感覺和肌張力恢復(fù)正常；?

呼吸／循環(huán)功能正常；?坐起或走動(dòng)后無明顯眩暈、惡心或／和

嘔吐；?

閉眼站立時(shí)無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。?休息一天（不能開車等、簽文件）?

清淡飲食?

惡心處理?麻醉手術(shù)后復(fù)診指征麻醉后護(hù)理知識(shí)無痛人流和無痛腸鏡、胃鏡：¤手術(shù)室外麻醉的主要業(yè)務(wù)¤保留自主呼吸的全身麻醉

¤靜脈麻醉¤無痛醫(yī)院的重要內(nèi)容藥物全麻藥物：1.異丙酚----起校迅速、蘇醒快且完全，-

少有惡心嘔吐、欣快感。2.

乙托咪酯3.

氯胺酮4.

咪唑安定5.

笑氣鎮(zhèn)痛藥：?

芬太尼、

?

舒芬太尼作用強(qiáng)度是芬太尼的5

10倍，持續(xù)時(shí)間是其2倍，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適用于老年及心血管疾病患者應(yīng)用。?

雷芬太尼因其極短的時(shí)量相關(guān)半衰期（3

5min），是目前所有阿片類

痛藥中獨(dú)一

無二的，單次靜脈注射劑量為12.5

25

μg。其它輔助藥物：?

阿托品、麻黃堿、胃復(fù)安、氟哌利多利多卡因等~麻醉醫(yī)生應(yīng)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉和心血管藥物為病人在舒適、安全、經(jīng)濟(jì)之間提供一個(gè)最佳的平衡。?增強(qiáng)麻醉效能?

使麻醉平穩(wěn)?減少異丙酚的用量?減少異丙酚的循環(huán)抑制?減少術(shù)后不適其它輔助藥物的作用：用藥時(shí)機(jī)?藥物作用最強(qiáng)與手術(shù)刺激最強(qiáng)時(shí)間上吻

合?起效慢、作用時(shí)間較長的藥較早應(yīng)用藥物用量?根據(jù)刺激強(qiáng)度決定用藥量?根據(jù)手術(shù)時(shí)間、各藥物的作用強(qiáng)度和后-

遺作用的強(qiáng)弱決定輔助藥用量麻醉深度在安全、蘇醒快的前提下，保持盡量深的

麻醉深度，減小應(yīng)激和不良記憶，保證手術(shù)或

檢查的安全。Ram

say鎮(zhèn)靜評(píng)分根據(jù)鎮(zhèn)靜深度和對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)分級(jí)。

1

級(jí)：個(gè)

別患者焦慮躁動(dòng)不安；

2級(jí)：清醒、安靜合作；

3級(jí)：安靜入睡，僅對(duì)指令有反應(yīng)；

4級(jí)：入睡，對(duì)高聲反應(yīng)活躍，對(duì)輕叩眉間或聲

覺反應(yīng)敏感；

5級(jí)：入睡，對(duì)叩眉和聲覺反應(yīng)

遲鈍；

6

級(jí)：深睡或意識(shí)消失，處于麻醉狀態(tài)。內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜至少應(yīng)在Ramsay分級(jí)3級(jí)以上，如

要完全抑制咽喉反射應(yīng)達(dá)5級(jí)或6級(jí)。人流M

AC

時(shí)對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求較高，其鎮(zhèn)靜程

度一般均達(dá)

6

級(jí)，因此也可說是全麻。介入診療的鎮(zhèn)靜程度一般要求高，達(dá)3級(jí)多

可順利進(jìn)行。靜脈注射咪唑安定2

3m

g，芬太尼

25～50

μg，即可取得較好的效果。部分不合作

患者，可予異丙酚25～75

μg/kgin靜脈泵注或滴注。本人參考部分文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)一些輔助用藥配伍和用藥方案，并

總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)，僅供討論！共22ml,用量2ml/人，體形特大3ml。每人約合：

芬太尼0.05，氯胺酮20m

g，

咪唑安定0.5m

g麻黃堿10m

g，氟哌利多1m

g無痛人流輔助藥物配伍：?

芬太尼0.1m

g

×5?

氯胺酮100m

g

×2?咪唑安定5mg

×1?

麻黃堿30m

g

×3?

氟哌利多5m

g

×2用藥技巧?

放體位

→

→開放靜脈

→

→監(jiān)測(cè)

→→輔助用

藥2ml和異丙酚3m

l

→

→

消毒鋪巾

→

→

異丙

酚2-4m

l

→

→擴(kuò)張宮頸

→

→

刮宮

→

→必要

時(shí)追加異丙酚2ml。?

可在開放靜脈后（或估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長）追加

利多卡因1m

g/kg,減少異丙酚用量。?

用藥早、足。優(yōu)點(diǎn)?

麻醉平穩(wěn)?

循環(huán)穩(wěn)定

?

蘇醒快?

并發(fā)癥少見無痛結(jié)腸鏡輔助藥物配伍：?

芬太尼0.1m

g

×5?

氯胺酮100m

g

×2?

咪唑安定5m

g

×1?

阿托品0.5m

g

×5?

氟哌利多5m

g

×2共24ml,用量2ml/人，體形特大3ml。每人約合：芬太尼0.04

，氯胺酮17m

g，

咪唑安定0.4m

g阿托品0.25m

g，氟哌利多1m

g?

可在開放靜脈后追加利多卡因1m

g/kg,減少異

丙酚用量。?

用藥早、麻醉可以淺，無體動(dòng)和不適可不加

藥。?由于服瀉藥，常脫水，個(gè)體耐受差異大、刺激

反應(yīng)差異大，個(gè)別病人麻醉難以完美（監(jiān)測(cè)難、平穩(wěn)難、處理難）用藥技巧?

開放靜脈→→放體位

→→監(jiān)測(cè)

→→

輔助用藥2ml和異丙酚5-7m

l

→→

必要時(shí)追加