醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理不良事件管理》

護(hù)理不良事件管理

它離我們遠(yuǎn)嗎？？？

它就在我們身邊

它嚴(yán)重影響著我們的身心和家人安全我們?cè)趺醋?？？？我我們我們們不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警告事件

感謝

醫(yī)療護(hù)理同仁的及時(shí)主動(dòng)上報(bào)和分享，

讓我們從中吸取教訓(xùn)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。倡導(dǎo)病人安全是21世紀(jì)WHO在全球的重要舉措不良事件管理重要嗎？？？那是相當(dāng)?shù)闹匾颊呤蟀踩繕?biāo)之一正確識(shí)別身份強(qiáng)化手術(shù)核查落實(shí)臨床危急值管理制度確保用藥安全減少醫(yī)院相關(guān)性感染那是相當(dāng)?shù)闹匾颊呤蟀踩繕?biāo)之一加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通防范與減少意外傷害加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理鼓勵(lì)患者參與患者安全主動(dòng)報(bào)告患者安全事件那是相當(dāng)?shù)闹匾\療、護(hù)理核心制度其中之一等級(jí)醫(yī)院評(píng)審之核心條款--患者安全不良事件的概念是指?jìng)κ录⒎羌膊∷?，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能。分可預(yù)防性和不可預(yù)防性不良事件。多在護(hù)理過(guò)程中，不在計(jì)劃、不希望發(fā)生的事件。包括住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、燙傷、走失、誤吸或窒息及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件分級(jí)Ⅰ級(jí)事件（警告事件）有過(guò)錯(cuò)事實(shí)并且造成后果的事件。如非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失，是最嚴(yán)重級(jí)別最高的事件。（強(qiáng)制報(bào)告）

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過(guò)程中因護(hù)理工作行為而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。護(hù)理不良事件分類

之一不可預(yù)防的

正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷，如...可預(yù)防的護(hù)理過(guò)程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷，如...

不良事件分類之二1類不良治療：包括給藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、醫(yī)院感染暴發(fā)、手術(shù)身份/部位識(shí)別錯(cuò)誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)；2類意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良；3類醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭(zhēng)吵、身體攻擊、打架、暴力行為；4類飲食、皮膚護(hù)理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷等；5類不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件：含身份識(shí)別錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、檢查或運(yùn)送中或后病情突變或出現(xiàn)意外；不良事件分類6類管道護(hù)理不良事件：含管道滑脫、病人自拔；7類職業(yè)暴露：含針刺傷、體液/血液暴露、割傷；8類公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露；9類醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無(wú)菌要求；10類供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達(dá)到要求、熱原試驗(yàn)陽(yáng)性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包內(nèi)器械物品不符、漏消毒器械包影響科室運(yùn)轉(zhuǎn)等。不良事件的上報(bào)機(jī)制鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)非懲罰性（對(duì)明知故犯不能一味強(qiáng)調(diào)“無(wú)懲罰”獎(jiǎng)勵(lì)50元/條上報(bào)途徑/方式

護(hù)理不良事件上報(bào)形式

1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。2、書面報(bào)告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護(hù)理不良事件報(bào)告單》電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。報(bào)告范圍

可以報(bào)告自己的問(wèn)題，也可以報(bào)告他人的問(wèn)題。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生均屬主動(dòng)報(bào)告范疇。護(hù)理不良事件的機(jī)率對(duì)于護(hù)理人員可能很小1％，但對(duì)于發(fā)生的病人將是100％。“隨機(jī)跳傘”故事

二戰(zhàn)時(shí)，美國(guó)空軍使用的一種降落傘的合格率為99.9%，但軍方認(rèn)為合格率應(yīng)達(dá)到100%。生產(chǎn)企業(yè)認(rèn)為無(wú)論任何商品都不可能有100%的合格率。美軍方改變質(zhì)檢制度，每次交貨時(shí)隨機(jī)抽取一把傘，讓廠商親自從飛機(jī)上跳下試驗(yàn)，合格率很快達(dá)到100%。常見(jiàn)安全隱患及對(duì)策1、跌倒、墜床感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)疾病、藥物年齡、病史精神狀態(tài)常見(jiàn)安全隱患及對(duì)策2、壓瘡感覺(jué)營(yíng)養(yǎng)潮濕剪切力、摩擦力移動(dòng)力活動(dòng)力常見(jiàn)安全隱患及對(duì)策3、泌尿系感染年齡/性別診療操作疾病因素藥物常見(jiàn)安全隱患及對(duì)策4、非計(jì)劃拔管局部年齡意識(shí)▋類導(dǎo)管▍類導(dǎo)管▏類導(dǎo)管5、口服藥發(fā)放常見(jiàn)問(wèn)題1、藥物劑量有誤2、漏發(fā)（多為病人不在床）3、重服4、同病室的人交叉發(fā)、錯(cuò)發(fā)5、藥品失效6、發(fā)藥后未及時(shí)服用7服藥方法不正確、6、靜脈輸液易出現(xiàn)的問(wèn)題1、液體配錯(cuò)2、漏輸3、靜脈選擇不當(dāng)4、輸液速度調(diào)節(jié)不當(dāng)5、輸（換）液錯(cuò)誤6、液體外滲7、液體外溢8、輸液反應(yīng)（發(fā)熱、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞）面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，怎么辦？？？安全隱患無(wú)處不在

意識(shí)很重要很重要很重要

思想上重視要有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)行動(dòng)上落實(shí)落實(shí)落實(shí)哦，想法決定做法耶

如何防范？？？

識(shí)別排查上報(bào)分析分享借鑒善于主動(dòng)學(xué)習(xí)、借鑒他人經(jīng)驗(yàn)別人流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)自己流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)自己流血?jiǎng)e人得到教訓(xùn)，自己還沒(méi)有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)護(hù)理不良事件管理理念沒(méi)有人愿意故意犯錯(cuò)人誰(shuí)無(wú)過(guò)？過(guò)而能改，善莫大焉對(duì)事，不對(duì)人重視每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題“錯(cuò)誤分享”文化

發(fā)生了怎么辦？？？

原則采取積極補(bǔ)救措施，最大限度降低患者損傷

注意事項(xiàng)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及相關(guān)藥物、器具妥善保存，以備鑒定

責(zé)任歸屬凡安排實(shí)習(xí)、進(jìn)修、護(hù)理員、護(hù)工、進(jìn)行職責(zé)以外的護(hù)理缺陷