輸尿管軟鏡的手術(shù)操作

輸尿管軟鏡的手術(shù)操作虞永江

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院導(dǎo)讀輸尿管軟鏡：泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病。近年來，隨著治療尿石癥微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用。由于輸尿管軟鏡操作復(fù)雜、手法精細(xì)、學(xué)習(xí)曲線相對較長，本節(jié)課就輸尿管軟鏡的手術(shù)操作作一系統(tǒng)介紹。內(nèi)容概況輸尿管軟鏡術(shù)適應(yīng)癥輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡的器械植入定位結(jié)石處理結(jié)石內(nèi)容概況輸尿管軟鏡術(shù)適應(yīng)癥輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡的器械植入定位結(jié)石處理結(jié)石1.軟鏡鈥激光碎石術(shù)：①軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于治療≤2

cm的腎結(jié)石，也可用于輸尿管上段結(jié)石的治療；②對PCN術(shù)后殘余結(jié)石可采用軟鏡鈥激光碎石術(shù)，軟鏡可聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石；③對于腎結(jié)石直徑>2

cm的病例，軟鏡鈥激光碎石術(shù)可作為一種替代治療，推薦分期手術(shù)；④對于雙腎<1．5

cm結(jié)石，同期雙側(cè)行軟鏡手術(shù)是安全的，且并發(fā)癥少。輸尿管軟鏡適應(yīng)癥輸尿管軟鏡尿石癥適應(yīng)癥

2.上尿路來源血尿的鏡檢及治療：

①不明原因的上尿路來源血尿；

②影像學(xué)上的充盈缺損；

③尿道膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上尿路血尿同時尿細(xì)胞學(xué)檢查異

常；④不明原因的輸尿管或漏斗部狹窄。

可觀察到上尿路有無腫瘤及腫瘤形態(tài)、大小、部位，并能夠直接活檢。對于低風(fēng)險的上尿路尿路上皮癌如單發(fā)、表淺、<1．0

cm的腫瘤可行軟鏡下鈥激光腫瘤融蝕術(shù)。輸尿管軟鏡尿石癥適應(yīng)癥3．軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫：①有明確臨床癥狀，對集合系統(tǒng)形成壓迫，形成局限性腎積水；②鄰近集合系統(tǒng)(與腎盂、漏斗部或腎盞壁鄰近)；③囊腫位置位于腎竇內(nèi)或呈內(nèi)生性生長，其他手術(shù)方式不易接近禁忌證為術(shù)前不能排除惡變的腎囊腫以及腎囊腫合并出血。輸尿管軟鏡尿石癥適應(yīng)癥4．軟鏡在輸尿管狹窄治療中的應(yīng)用：①對于狹窄長度≤0.5cm，利用軟鏡置入導(dǎo)絲或者用鈥激光對狹窄部位做初步切開便于插入氣囊導(dǎo)管行氣囊擴(kuò)張；②經(jīng)皮腎通道軟鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療復(fù)雜輸尿管下段狹窄。5．軟鏡鈥激光碎石術(shù)在特殊病例中的應(yīng)用：①腎盞憩室結(jié)石、馬蹄腎腎結(jié)石、異位腎合并結(jié)石、多囊腎合并結(jié)石、孤立腎較大的腎結(jié)石的治療；②尿流改道術(shù)后輸尿管結(jié)石的治療；③小兒上尿路結(jié)石的治療。內(nèi)容概況輸尿管軟鏡術(shù)適應(yīng)癥輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡的器械植入定位結(jié)石處理結(jié)石輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備病人評估輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備病人評估器械準(zhǔn)備——輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡常用輸尿管軟鏡的規(guī)格頭端直徑鏡體遠(yuǎn)端直徑鏡身長度（mm）視野范圍（°）視野角度（°）畫面尺寸（cm2）光纖像素大小工作通道大小(F)初級主動偏轉(zhuǎn)二次主動偏轉(zhuǎn)鈥激光其他軟鏡可選除石器械輸尿管軟鏡輸送鞘輸尿管軟鏡輸送鞘優(yōu)勢

降低軟鏡手術(shù)操作難度

降低軟鏡損耗

保持灌洗液進(jìn)出通常，保持視野

避免腎盂內(nèi)壓過高

避免多次進(jìn)出鏡體對輸尿管的損傷器械準(zhǔn)備病人評估輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備病人評估1、術(shù)前常規(guī)檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、降鈣素原、內(nèi)毒素等，②影像學(xué)檢查：泌尿系超聲、

KUB和IVU、腹部非增強(qiáng)CT掃描(NCCT)等。2、患者評估：①尿路感染敏感的抗生素治療

至尿培養(yǎng)為陰性；尿培養(yǎng)陰性

手術(shù)當(dāng)天廣譜抗生素預(yù)防；

尿培養(yǎng)陰性、尿常規(guī)中白細(xì)胞異常者

可行軟鏡；

術(shù)前發(fā)熱

體溫降至正常2周后再手術(shù)。②術(shù)前服用抗凝劑

建議術(shù)前停藥。病人評估③結(jié)石CT值當(dāng)結(jié)石CT值>1000

HU時，手術(shù)時間會明顯延長。不能作為影響清石率的獨(dú)立預(yù)測因素。④患者的腎盂腎下盞漏斗夾角（IPA）當(dāng)IPA>30°時，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為92．5％當(dāng)IPA≤30°時，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為38．5％。術(shù)前有效溝通，強(qiáng)調(diào)軟鏡碎石術(shù)后需配合藥物及體外物理振動排石機(jī)排石。術(shù)前雙J管置入

術(shù)前不預(yù)先留置雙J管，輸尿管通道鞘（UAS）放置失敗率可達(dá)9.8％～22.0％。術(shù)前留置雙J管2周以上，能夠明顯減少并發(fā)癥、提高成功率。術(shù)前雙J管置入內(nèi)容概況輸尿管軟鏡術(shù)適應(yīng)癥輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡的器械植入定位結(jié)石處理結(jié)石麻醉與體位?

麻醉與體位：全身麻醉或者硬膜外麻醉?

體位:常采用截石位改良截石位：患側(cè)下肢下垂，拉直患側(cè)輸尿管；頭低腳高體位：利于下盞結(jié)石向中上盞移動膀胱與輸尿管鏡檢?

目的：了解膀胱內(nèi)有無病變、輸尿管開口噴尿情況以及輸尿管有無狹窄、嚴(yán)重扭曲、結(jié)石、新生物等?

尋找輸尿管開口注意點(diǎn)：避免膀胱多度充盈；先尋找

對側(cè)輸尿管；確實(shí)無法找到，可腎造瘺順行放置導(dǎo)絲置入導(dǎo)絲注意點(diǎn)：?

分工作導(dǎo)絲與工作通道導(dǎo)絲?

導(dǎo)絲前段柔軟?

軟鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)境，到達(dá)目標(biāo)后移除工作導(dǎo)絲?

解剖異常、伴隨梗阻的輸尿管結(jié)石時推薦放置安全導(dǎo)絲置入導(dǎo)絲?

常規(guī)放置?

選擇合適尺寸的UAS?

有條件在X線監(jiān)視下放置（強(qiáng)烈推薦）?

通常置于輸尿管上端或腎盂輸尿管連接處?

使用前清水浸濕激活親水涂層?

如果置入困難，留置輸尿管支架管2周以上被動擴(kuò)張?

結(jié)石體積較小或僅行軟鏡鏡檢，可裸鏡上鏡?

可能會引起輸尿管或集合系統(tǒng)穿孔損傷等并發(fā)癥輸尿管通道鞘輸尿管通道鞘灌注?

術(shù)中灌注：包括吊袋灌注、恒壓灌注泵灌注、手推注射器灌注?

生理鹽水作為灌注液?

保持軟鏡視野清晰?

注意控制腎盂內(nèi)壓置入輸尿管軟鏡標(biāo)準(zhǔn)軟鏡持鏡方法：?

右手持鏡，拇指負(fù)責(zé)控制軟鏡中

位鍵，完成軟鏡先端部的背側(cè)和

腹側(cè)彎曲（背下腹上）；?

左手負(fù)責(zé)軟鏡的前進(jìn)與后退；?

雙手協(xié)同旋轉(zhuǎn)鏡體控制軟鏡的旋轉(zhuǎn)置入輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡方向操作置入輸尿管軟鏡置入輸尿管軟鏡內(nèi)容概況輸尿管軟鏡術(shù)適應(yīng)癥輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡的器械植入定位結(jié)石處理結(jié)石術(shù)中定位及尋找腎盞軟鏡下直接尋找目標(biāo)腎盞：先找腎盂，再找腎盞；檢查左腎，逆時針旋轉(zhuǎn)軟鏡，依次觀察到腎上、中、下盞；檢查右腎：順時針旋轉(zhuǎn)軟鏡，依次觀察到腎上、中、下盞。序貫檢查，避免遺漏腎盞上盞中盞下盞術(shù)中定位及尋找腎盞X線監(jiān)視下尋找目標(biāo)腎盞：大劑量靜脈造影或經(jīng)過軟鏡內(nèi)注入造影劑術(shù)者和患者存在X線暴露！術(shù)中定位及尋找腎盞內(nèi)容概況輸尿管軟鏡術(shù)適應(yīng)癥輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡的器械植入定位結(jié)石處理結(jié)石碎石碎石方法及注意事項(xiàng)：?

質(zhì)硬、體積較小的結(jié)石：高能、低頻、短脈寬，結(jié)石碎塊化，套石籃取出結(jié)石；?

質(zhì)軟的結(jié)石：低能、高頻、長脈寬，結(jié)石粉末化。?

采用頭低腳高截石位，下盞結(jié)石，用套石籃移位后再行碎石。?

對于孤立腎和大體積結(jié)石的患者，推薦套石籃取出結(jié)石，必要時分次手術(shù)。碎石是手段，無石是目的!鈥激光碎石?

原位碎石/推至腎盂再行碎石?

功率由小到大（起始0.6J/6Hz）?

200μm的激光纖維可處理上、中、下盞結(jié)石?

碎石時光導(dǎo)纖維頂端一定要直抵結(jié)石，避免損傷黏膜或?qū)е麓┛?

置入工作通道時應(yīng)“先直后彎”—避免損傷軟鏡?

固定器的使用—防止擊穿工作通道鈥激光碎石?

質(zhì)軟的結(jié)石：

低能、高頻、長脈寬，結(jié)石粉末化0.6J/35Hz，結(jié)石邊緣開始，逐層粉碎鈥激光碎石?

質(zhì)硬的結(jié)石：高能、低頻、短脈寬，結(jié)石碎塊化1.0J/20Hz

先分割成小塊，再爆米花式進(jìn)一步粉碎下盞結(jié)石的處理套石籃取石套石籃取石?

1.5F-2.4F無頭鎳鈦合金取石籃退鏡及留置雙J管?

退鏡前放置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置雙J管?

根據(jù)手術(shù)情況決定是否留置雙J管?

2012

Campbell

Walsh

Urology-10th

Edition，Alan

J.

Wein，

et

al

editor.?

2014

中國泌尿外科疾病診斷治療指南，人民衛(wèi)生出版社，那彥群等主編.?

2014

輸尿管軟鏡術(shù)，人民衛(wèi)生出版