中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥預防管理專家共識(2021版)

中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥預防管理專家共識（2021版）腹瀉排便次數(shù)每日超過3次，含水量在80%以上且不成形?！睞級推薦，強一致性（100%一致）〕【背景與證據(jù)】腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間常見的并發(fā)癥之一，其中2%~63%的腹瀉發(fā)生在鼻胃管飲食期間，腹瀉的發(fā)生會引起電解質(zhì)紊亂、大便失禁、壓瘡等臨床問題，增加患者的醫(yī)療負擔。Eisenberg納入35項腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉研究并進行分類整合后指出，護理人員需對腹瀉有一個統(tǒng)一明確的定義，并應用量表與工具對腹瀉進行評估（證據(jù)級別：Level5c）。評估：當患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間并發(fā)腹瀉時，推薦采用Hart腹瀉計分法來進行腹瀉評估?！睞級推薦，強一致性（96.55%一致）〕對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病進行評估，評估內(nèi)容包括：腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使用等?！睞級推薦，強一致性（96.55%一致）〕【背景與證據(jù)】腸內(nèi)營養(yǎng)能夠維持腸道黏膜屏障結構與功能的完整性，幫助調(diào)節(jié)全身免疫反應，并有效改善疾病的預后，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉往往會引起喂養(yǎng)中斷，給危重患者維持腸內(nèi)營養(yǎng)帶來挑戰(zhàn)。采用合理的方法對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉進行評估是避免腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的關鍵。2016年ASPEN/SCCM指南指出，對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的評估需全面，并進行分類。Whelan等的研究指出，當腸內(nèi)營養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉時可使用TheKing'sofStoolChart（KSC-Tr）工具評估糞便性狀（證據(jù)級別：Level3c）。吳梅鶴根據(jù)Hart腹瀉計分法將185例危重患者分為發(fā)生腹瀉組和未發(fā)生腹瀉組，并對發(fā)生腹瀉的危險因素進行篩查，指出Hart腹瀉計分法對判斷腹瀉是否發(fā)生具有重要意義（證據(jù)級別：Level3d）。腹瀉危險因素：一般情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)相關腹瀉并發(fā)癥由多因素造成，包括患者的病情、營養(yǎng)液的種類、供給營養(yǎng)液的技術、腸道應激反應、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時間、禁食等。〔A級推薦，強一致性（96.55%一致）〕應減少抗菌藥物的不合理應用，以減少抗菌藥物相關性腹瀉?！睞級推薦，一致性（89.66%一致）〕對于行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的危重癥患者，應盡早糾正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應用?！睞級推薦，一致性（89.21%一致）〕腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情況，如甘露醇、乳果糖口服液等異山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物?！睟級推薦，一致性（79.31%一致）〕【背景與證據(jù)】不合理的喂養(yǎng)中斷會導致腸黏膜由于缺乏食物和胃泌素的刺激，引起胃酸、膽汁等消化液的分泌減少，腸道的殺菌能力減弱，腸道毒素繁殖增多并移位，進而引起腸道乃至全身的炎癥反應。此外，患者營養(yǎng)不良使血清蛋白水平降低，導致腸黏膜萎縮，引起腸道消化和吸收障礙，加重腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的發(fā)生，準確識別腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險因素是保證腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)的關鍵一環(huán)。Halmos等的隊列研究結果顯示，腹瀉與住院時間>21d、腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時間>11d和抗菌藥物使用有關（證據(jù)級別：Level3c）。deBrito-Ashurst和Preiser在對腹瀉發(fā)生的主要危險因素進行整合后指出，制劑污染和管道污染、抗菌藥物不合理使用以及藥物輔料因素等均為腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險因素（證據(jù)級別：Level5c）。Phillips和Nay關于成人腸內(nèi)管道給藥護理管理的系統(tǒng)綜述針對腹瀉指出，若患者接受的藥物中含有山梨糖醇，則腹瀉可能與山梨糖醇的含量有關（證據(jù)級別：Level1b）。營養(yǎng)配方/制劑選擇：根據(jù)患者的營養(yǎng)風險篩查評估結果、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?！睞級推薦，強一致性（96.55%一致）〕針對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過改變營養(yǎng)配方/方案，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑增加可溶性纖維素（20g/L）來減輕腹瀉?！睟級推薦，一致性（75.86%一致）〕避免在營養(yǎng)制劑里添加水或有色物質(zhì)?！睟級推薦，一致性（75.86%一致）〕【背景與證據(jù)】腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是為管道喂養(yǎng)患者提供的一種特殊制劑，目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類繁多，伴隨著臨床研究證據(jù)的累積和樣本量的擴大，相關循證證據(jù)也逐漸發(fā)生著變化，如何準確合理地選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，將腸內(nèi)營養(yǎng)效能最大化發(fā)揮，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，取決于醫(yī)生對于營養(yǎng)配方的了解和對營養(yǎng)治療目標的確認。Qiu等指出重構式腸內(nèi)營養(yǎng)配方可提高患者耐受性，降低腹瀉發(fā)生率（證據(jù)級別：Level1c）。Heimburger等研究發(fā)現(xiàn)，短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)液具有良好耐受性，在血清蛋白恢復方面略優(yōu)于全蛋白營養(yǎng)液（證據(jù)級別：Level1c）。Homann等的研究結果顯示，增加可溶性纖維素可降低腹瀉發(fā)生率（證據(jù)級別：Level1c）。Escuro和Hummell建議，對腹瀉的患者可在營養(yǎng)制劑中添加纖維素（證據(jù)級別：Level5c）。Spapen等的研究證實，可溶性纖維素能降低機械通氣清醒膿毒癥患者的腹瀉發(fā)生率（證據(jù)級別：Level1c）。腸內(nèi)營養(yǎng)常用營養(yǎng)制劑多為混懸液，其溶液的pH值、黏度、滲透壓、礦物質(zhì)成分等維持在穩(wěn)定狀態(tài)，若重新加入水分或有色物質(zhì)可能會稀釋營養(yǎng)液，破壞溶液內(nèi)部的穩(wěn)定狀態(tài)，出現(xiàn)沉淀，增加堵管的風險。Strausbaugh指出，為維持營養(yǎng)液的理化性質(zhì)，避免變質(zhì)沉淀，應避免在成品營養(yǎng)制劑中再添加水分或有色物質(zhì)（證據(jù)級別：Level5b）。藥物干預：建議使用酵母菌或益生菌來預防由腸道菌群移位引起的腹瀉。〔B級推薦，一致性（86.21%一致）〕通過實施腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注射，可減少糖尿病患者的血糖波動。〔B級推薦，一致性（89.66%一致）〕【背景與證據(jù)】Bleichner等的研究結果表明，酵母菌可預防腹瀉（證據(jù)級別：Level1c）。Shimizu等指出，對于血糖波動且腹瀉的糖尿病患者，進行腸內(nèi)營養(yǎng)要素飲食聯(lián)合持續(xù)皮下注射胰島素可改善患者狀況。Yi等通過對18項臨床試驗的Meta分析顯示，補充外源性益生菌有利于腦損傷患者腸道微生物平衡，改善胃腸動力障礙，有效降低感染風險和病死率，并縮短嚴重腦損傷患者重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit，ICU）住院時間（證據(jù)級別：Level2b）。Zhao等通過探討纖維素和益生菌在減少胃癌術后腸內(nèi)營養(yǎng)相關腹瀉中的作用，認為纖維素與益生菌組合可以有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者術后腹瀉的發(fā)生率（證據(jù)級別：Level1c）。腸內(nèi)營養(yǎng)安全輸注：患者腹瀉時，ICU護士應報告醫(yī)師，并與醫(yī)師共同做出是否需要停止腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床決策，不能習慣性地停止腸內(nèi)營養(yǎng)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液配方或調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度?！睞級推薦，強一致性（96.55%一致）〕對于重癥患者，推薦采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進行營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)。〔A級推薦，強一致性（100%一致）〕建議對重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)〔41.8~83.7kJ/h（10~20kcal/h）或2092kJ/d（500kcal/d）〕，5~7d逐漸達到目標喂養(yǎng)量；對于因喂養(yǎng)不耐受導致入住ICU7~10d仍未達60%目標喂養(yǎng)量者，建議補充腸外營養(yǎng)?！睞級推薦，強一致性（100%一致）〕對于重癥患者，尤其喂養(yǎng)相關性腹瀉者，實施腸內(nèi)營養(yǎng)時推薦將營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫；對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應維持于38~42℃為宜。〔A級推薦，強一致性（93.10%一致）〕【背景與證據(jù)】隨著ICU收治重癥患者的年齡逐漸增長，大多數(shù)患者都表現(xiàn)為多器官功能障礙。當患者胃腸道功能缺血時，直接會導致胃腸道功能障礙，從而嚴重影響患者的消化、吸收功能。Whelan等通過對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的機制進行總結，對現(xiàn)存的預防和管理腸內(nèi)營養(yǎng)的相關證據(jù)進行評價后指出，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉后的處理方式需與醫(yī)師進行共同的臨床決策制定，并在無法查找腹瀉原因時，可選擇無可發(fā)酵的低聚糖、二糖、單糖和多元醇（fermentable，oligosaccharide，disaccharide，monosaccharideandpolyol，F(xiàn)ODMAP）的營養(yǎng)配方或減慢腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度（證據(jù)級別：Level5c）。有研究者指出，采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵持續(xù)性營養(yǎng)輸注，可減少危重癥患者血糖波動，更有利于維持血糖的穩(wěn)定性，且不增加腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生風險（證據(jù)級別：Level4b）。翁延宏等通過探討胃癌術后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性影響因素，認為使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵是術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受的有利因素（證據(jù)級別：Level4c）。O'Keefe的研究提倡腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時，鼻飼喂養(yǎng)速率的通常做法是從15~50mL/h開始，每4~24h增加10~50mL/h，或根據(jù)患者的耐受性增加喂養(yǎng)速率（證據(jù)級別：Level5c），該速率也是通過營養(yǎng)泵實現(xiàn)的。Rice等的一項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）表明，在臨床實踐中，對危重癥患者應采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，以10~30mL/h（標準配方的腸內(nèi)營養(yǎng)）的速度啟動腸內(nèi)喂養(yǎng)，持續(xù)6d，然后逐級增加到目標喂養(yǎng)速度（證據(jù)級別：Level1c）。Petros等的一項RCT研究結果顯示，危重患者在前7d腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，與常熱量喂養(yǎng)（每天能量消耗的100%）相比，低熱量喂養(yǎng)（每天能量消耗的50%）胃腸不耐受性較少（證據(jù)級別：Level1c）。對于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注溫度，胡延秋等指出，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注溫度以接近正常體溫為宜，一般為38~40℃（證據(jù)級別：Level5b）；專家共識建議對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應維持于38~42℃為宜（證據(jù)級別：Level5b）。腸內(nèi)營養(yǎng)實施環(huán)境要求：推薦實施腸內(nèi)營養(yǎng)的整個操作過程中，包括腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的管道及操作臺面等，均要保持清潔?！睞級推薦，強一致性（96.55%一致）〕【背景與證據(jù)】因腸內(nèi)營養(yǎng)液使用時間較長且富含營養(yǎng)物質(zhì)，容易導致細菌繁殖。deBrito-Ashurst和Preiser的研究指出，制劑污染和管道污染、抗菌藥物不合理使用以及藥物輔料因素等，均為腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險因素（證據(jù)級別：Level5c）。為了維持鼻飼管道內(nèi)的安全性，避免因微生物的污染導致腹瀉等并發(fā)癥，故在使用過程中需注意清潔衛(wèi)生。Lord的研究指出，在實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，尤其在配置和使用配方奶粉過程中，應進行正確的洗手和采用清潔技術，減少營養(yǎng)液的污染，使用有效時長應遵循藥物制造商的建議（證據(jù)級別：Level5c）。腸內(nèi)營養(yǎng)給藥護理：鼻飼給藥時，應查看藥物使用說明書或與管床醫(yī)師共同核對藥物的使用方式，并對藥物的性狀、能否碾碎等進行評估；鼻飼給藥前后，使用至少30mL的溫水沖洗營養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合?！睞級推薦，強一致性（93.10%一致）〕【背景與證據(jù)】實行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者在治療期間，因胃管的置入導致吞咽困難，所以涉及給藥治療時，需從鼻飼管道中注入，但在鼻飼前應確認藥物是否適合鼻飼給藥。有研究者指出，緩釋片、控釋片等是不能在研磨后進行給藥的。一項包含9項研究的系統(tǒng)評價指出，在給患者進行鼻飼給藥前應仔細閱讀藥物制造商的使用說明書，液體類藥物需按要求進行稀釋，固體或膠囊類藥物需先進行研磨后進行稀釋（證據(jù)級別：Level1b）；對于沖洗鼻飼管的溫水用量，建議使用30mL溫水進行管道沖洗，防止藥物與制劑混合發(fā)生反應，導致管路堵塞（證據(jù)級別：Level1b）。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑儲存：記錄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開啟的日期與時間；打開但未使用的營養(yǎng)制劑，放入冰箱2~6℃儲存，有效期為24h；正在使用的營養(yǎng)液，有效期不超過24h；營養(yǎng)制劑的儲存需提供合適的溫度；勿用過期的營養(yǎng)制劑?！睞級推薦，強一致性（100%一致）〕【背景與證據(jù)】腸內(nèi)營養(yǎng)液種類繁多，分為人工配置膳食及醫(yī)療廠家生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。對