患者護理紀錄管理制度

患者護理紀錄管理制度1.前言患者護理紀錄是醫(yī)院對患者護理過程和效果進行記錄的緊要工具。為了規(guī)范患者護理紀錄的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，訂立本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部相關科室、醫(yī)護人員。3.患者護理紀錄的要求3.1準確性要求患者護理紀錄應準確、真實地記錄患者的病情、護理措施、護理效果等信息。記錄人員應依照規(guī)定的標準操作流程進行記錄，確保記錄的準確性。3.2完整性要求患者護理紀錄應完整地記錄患者的整個護理過程，包含入院評估、護理計劃訂立、護理措施執(zhí)行、護理效果評估等環(huán)節(jié)。記錄人員應依照規(guī)定的要求進行記錄，確保護理過程的連續(xù)性和完整性。3.3及時性要求患者護理紀錄應及時地完成，記錄人員應在護理過程中隨時記錄相關信息，不得拖延或遺漏記錄。護理紀錄表格應及時上交和歸檔。3.4清楚可辨要求患者護理紀錄應清楚、易讀，而且能夠準確表達所記錄的內(nèi)容。記錄人員應使用規(guī)范的書寫方式，而且必需時應使用專用的縮寫、符號等。紀錄表格應有明確的抬頭和項目，以便于信息的整理和查詢。4.患者護理紀錄的管理流程4.1錄入流程護理人員在執(zhí)行護理過程中，應隨時記錄相關信息。護理記錄應依照規(guī)定的護理紀錄單進行錄入。護理記錄應依照護理過程的時間次序進行錄入，不得隨便調(diào)整或更改時間次序。錄入人員應認真核對所錄入的信息，確保準確性和完整性。4.2審核流程護理記錄應由責任護士負責審核。審核人員應對記錄的準確性、完整性進行審核，并在護理紀錄單上簽字確認。若發(fā)現(xiàn)記錄錯誤或缺失，應及時協(xié)調(diào)相關人員進行修改，確保記錄的正確性。4.3存檔流程審核完成后的護理紀錄單應依照規(guī)定的時間次序進行整理和歸檔。存檔人員應依照科室和患者的次序進行歸檔，確保管檔的完整性和易查性。存檔期限依照醫(yī)療文件管理的相關規(guī)定執(zhí)行。4.4查詢流程護理記錄的查詢應供應明確的申請人和理由。查詢?nèi)藛T應向醫(yī)務部門提交申請并供應必需的身份證明料子。醫(yī)務部門應及時處理查詢申請，并依照規(guī)定的流程進行查詢操作。查詢結(jié)果應及時供應給申請人，并記錄查詢的相關信息。5.患者護理紀錄的責任與考核5.1責任科室負責人應負責護理紀錄的管理工作，確保制度的有效實施和執(zhí)行。責任護士應負責審核護理紀錄的準確性和完整性，并負責進行護理紀錄的歸檔工作。記錄人員應嚴格依照護理紀錄制度的要求進行操作，確保護理紀錄的質(zhì)量和有效性。5.2考核醫(yī)院將定期進行護理紀錄的質(zhì)量考核，考核內(nèi)容包含準確性、完整性及時性等方面?？己私Y(jié)果將作為考核人員績效考評的緊要依據(jù)。未能依照要求操作和記錄的人員將被認定為不合格，將受到相應的紀律處分。6.附則6.1對患者信息的保密全部涉及患者的護理紀錄信息，必需嚴格遵守醫(yī)療保密法律法規(guī)，保護患者的隱私和個人信息。6.2護理紀錄數(shù)據(jù)的保管護理紀錄數(shù)據(jù)應依照醫(yī)院數(shù)據(jù)管理的相關規(guī)定進行保管和備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。6.3對制度的修改和解釋對本制度的修改由醫(yī)院管理層負責，并進行相應的宣傳和培訓工作。對本制度的解釋由醫(yī)務部門負責。6.4制度的宣傳與培訓醫(yī)院應定期進行患者護理紀錄管理制度的宣傳與培訓，確保相關人員了解并正確執(zhí)行該制度。7.執(zhí)法與違約處理對于有意違反護理紀錄管理制度的人員，醫(yī)院將依據(jù)實際情況予以相應的紀律處分，并保存追究法律責任的權利。8.生效日期本制度自發(fā)布之日起施行。以上規(guī)章制度是本