呼吸功能不全課件

02肺功能不全11

呼吸功能不全

InternalRespirationExternalRespirationGasTransport02肺功能不全11衡量外呼吸功能正常與否的主要指標(biāo)：血?dú)夥謮貉獨(dú)夥謮海簁Pa(mmHg)AVO213.3(100)5.32(40)CO25.32(40)6.18(46)

動脈血氧分壓（PaO2）水平是呼吸功能活動各環(huán)節(jié)正常與否的總結(jié)果，是氣體交換完善與否的直接表現(xiàn)。呼吸衰竭的定義則以動脈血氧分壓的量值為定義。

Ⅰ、概述02肺功能不全11呼吸衰竭(RespiratoryFailure)外呼吸功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致PaO2↓，伴有或不伴有PaCO2↑的病理過程。診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg(8kPa)orPaCO2>50mmHg(6.67kPa)RFI=PaO2/FiO2≤300呼吸功能不全(respiratoryinsufficiency)成人海平面：PaO2=(100-0.33×年齡)±5mmHg運(yùn)動海拔年齡02肺功能不全11RFI=PaO2/FiO2

呼衰指數(shù)(respiratoryfailureindex，RFI)

指動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度之比值。反映外呼吸效率。

RFI正常值為500左右；當(dāng)FiO2<21%時(shí)，對判斷呼吸衰竭有重要意義。如果RFI≤300，則可診斷為呼衰。02肺功能不全11呼吸衰竭(RespiratoryFailure)外呼吸功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致PaO2↓，伴有或不伴有PaCO2↑的病理過程。診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg(8kPa)orPaCO2>50mmHg(6.67kPa)RFI=PaO2/FiO2≤300呼吸功能不全(respiratoryinsufficiency)02肺功能不全11多種疾病可導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生

內(nèi)科:COPD、支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作、塵肺、重癥肺結(jié)核（慢纖空）、胸膜纖維化外科：

氣胸、肺癌、肺大部切除（并發(fā)癥）兒科：

新生兒呼吸窘迫綜合癥產(chǎn)科：

羊水栓塞傳染科:SARS耳鼻喉科：

異物誤吸麻醉科：

麻醉意外急癥科：

溺水、安眠鎮(zhèn)靜劑過量、酒精中毒、毒品過量、腐蝕氣體誤吸等等

概述02肺功能不全11呼吸衰竭的分類按動脈血?dú)猓旱脱跹Y型PaO2↓

（I型） 伴低氧的高碳酸血癥型

PaO2↓

PaCO2↑

（II型）按發(fā)病機(jī)制：通氣性、換氣性按病變部位：中樞性、外周性按發(fā)生快慢和持續(xù)時(shí)間：急性、慢性02肺功能不全11Ⅱ、病因和發(fā)病機(jī)制外呼吸功能障礙肺通氣功能障礙肺換氣功能障礙02肺功能不全11呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動神經(jīng)受損呼吸肌無力彈性阻力增加氣道狹窄或阻塞胸壁損傷一、通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)02肺功能不全11限制性通氣不足阻塞性通氣不足肺通氣功能障礙02肺功能不全11原因機(jī)制（一）限制性通氣不足 順應(yīng)性↓吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限引起的肺泡通氣不足呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動力↓胸廓及胸膜疾患限制性通氣障礙肺組織變硬肺泡表面張力↑胸腔積液和氣胸壓迫肺02肺功能不全11表面活性物質(zhì)：產(chǎn)生于：性質(zhì)：作用：病理情況下：維持肺泡表面張力于正常水平的物質(zhì)肺泡II型上皮細(xì)胞二軟酯酰卵磷脂降低表面張力，削弱肺泡的回縮力，增加肺順應(yīng)性，防止肺泡的塌陷。合成減少(早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征)消耗增多(肺氣腫過度通氣)02肺功能不全11（二）阻塞性通氣不足呼吸道阻塞或狹窄，氣道阻力增加。氣道阻力(正常人平靜呼吸)：

80%:直徑>2mm氣管

20%:直徑<2mm氣管

病因：

氣管痙攣、腫脹、纖維化、滲出物、異物、腫瘤、氣道內(nèi)外壓力改變02肺功能不全11O2CO2CO2O2

口鼻

喉頭

肺泡

氣管、支氣管意外異物水腫炎癥異物異物腫瘤哮喘肺水腫肺泡癌炎癥02肺功能不全11

氣道阻塞:中央性：指氣管分叉處以上的氣道阻塞。又分為胸外與胸內(nèi)阻塞2種。外周性：小氣道阻塞。常見于慢性阻塞性肺疾病(COPD)02肺功能不全11中央性氣道阻塞

阻塞位于胸外：吸氣性呼吸困難阻塞位于胸內(nèi)：呼氣性呼吸困難02肺功能不全11中央性氣道阻塞－位于胸外－吸氣性呼吸困難呼氣吸氣氣道內(nèi)壓<大氣壓氣道內(nèi)壓>大氣壓02肺功能不全1102肺功能不全11中央性氣道阻塞－位于胸內(nèi)－呼氣性呼吸困難呼氣吸氣氣道內(nèi)壓>胸內(nèi)壓氣道內(nèi)壓<胸內(nèi)壓02肺功能不全11外周性氣道阻塞用力呼氣時(shí)等壓點(diǎn)移向小氣道02520+353520202030正常人020+3525202020肺氣腫慢性支氣管炎0+353520202020202010201015101502肺功能不全11（三）肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓闻萃獠蛔銜r(shí)的血?dú)庾兓?

PaO2↓,PaCO2↑(II)02肺功能不全11PaCO2是反映總肺泡通氣量變化的最佳指標(biāo)。如VCO2不變，PaCO2與VA成反比。PaCO2=PACO2=VA0.863XVCO2

02肺功能不全11解剖分流增加通氣血流比例失調(diào)彌散障礙肺換氣功能障礙二、肺換氣功能障礙02肺功能不全11（一）彌散障礙肺泡膜面積減少肺泡膜厚度增加彌散時(shí)間縮短肺泡血液表面活性物質(zhì)上皮細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞CO2O2基底膜02肺功能不全11肺泡膜面積減少

成人肺泡膜總面積80m2，平靜呼吸35～40m2肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除等（減少面積>50%）彌散障礙的原因02肺功能不全11肺泡膜厚度增加

肺泡膜薄部<1μm，肺泡腔到紅細(xì)胞膜<5μm

肺水腫、肺纖維化、肺泡透明膜形成 彌散距離增寬，減慢彌散速度

彌散時(shí)間縮短 肺泡膜病變＋心輸出量增加和肺血流加快

02肺功能不全11正常與肺泡膜增厚時(shí)Hb氧合所需時(shí)間血液流經(jīng)肺泡的時(shí)間，靜息時(shí)（1）、運(yùn)動時(shí)（2）PO2（KPa）肺動脈肺毛細(xì)血管（1）（2）正常肺泡膜面積減少或厚度增加時(shí)間（S）肺靜脈13.310.78.05.32.7000.250.50

0.7502肺功能不全11彌散障礙時(shí)的血?dú)庾兓疘型呼衰：PaO2↓，PaCO2

正常。原因：O2和CO2解離曲線的差異O2和CO2彌散速度的差異

（CO2快）02肺功能不全11解離曲線02肺功能不全11（二）肺泡通氣與血流比例失調(diào)通氣血流比值

(Ventilation/perfusionratio,VA/Q)，平均為4/5=0.8通氣血流比值范圍

0.6~3.0

L/min血流量通氣量（％肺容量）VA/Q肺泡容積02肺功能不全111.部分肺泡通氣不足

功能性分流(functionalshunt)

靜脈血摻雜(venousadmixture)氣道阻塞限制性通氣障礙肺泡通氣不足血流未減少，下降VA/Q02肺功能不全11

因通氣障礙引起部分肺泡通氣嚴(yán)重不足，但血流量未相應(yīng)減少，顯著降低，以致流經(jīng)該部分肺泡的靜脈血未經(jīng)充分氧合便摻入動脈血中，稱靜脈血摻雜(venousadmixture)，因類似動－靜脈短路，故又稱功能性分流(functionalshunt)。VA/Q02肺功能不全11功能性分流見于 慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺水腫等正常成人 功能性分流約占肺血流量3%慢性阻塞性肺疾病占30%～50%，→肺換氣(-)VA/Q下降02肺功能不全11部分肺泡通氣不足時(shí)血?dú)獾淖兓闻萃饬縑AVA/QPaO2動脈血氧含量CaO2PaCO2動脈血CO2含量CaCO2

N

N

N

N

病肺健肺全肺02肺功能不全112.部分肺泡血流不足部分肺泡的血液量減少，而通氣相對良好，VA/Q比可顯著大于正常，患部肺泡血流少而通氣多，肺泡通氣不能充分被利用，稱為死腔樣通氣(deadspacelikeventilation)。生理死腔：占潮氣量30%疾病時(shí)功能性死腔：高達(dá)60%～70%肺動脈栓塞、肺動脈炎癥、肺毛細(xì)血管床大量破壞等VA/Q↑02肺功能不全11部分肺泡血流不足時(shí)血?dú)獾淖兓闻菅髁縌VA/QPaO2動脈血氧含量CaO2PaCO2動脈血CO2含量CaCO2

N

N

N

N

病肺健肺全肺02肺功能不全11通氣/血流比值及其變化示意圖VA/Q正常VA/Q增大VA/Q減小02肺功能不全11失調(diào)的血?dú)庾兓疘型呼衰：PaO2↓，PaCO2

正常

原因：O2和CO2解離曲線的差異O2和CO2彌散速度的差異

VA/Q02肺功能不全11（三）解剖分流增多生理解剖分流：一部分支氣管靜脈回流肺靜脈；肺內(nèi)動-靜脈交通支；其分流量約占心輸出量的2%-3%

肺實(shí)變、肺不張、支氣管擴(kuò)張癥伴支氣管血管擴(kuò)張和肺內(nèi)動-靜脈短路開放，使解剖（真性）分流增加(anatomic/trueshunt)

，而發(fā)生呼衰。02肺功能不全11原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰3.臨床上常為多種機(jī)制參與

如急性呼吸窘迫綜合征

包括限制性和阻塞性2種類型。由彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加引起。02肺功能不全11急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

急性肺損傷（acutelunginjury，ALI，肺泡-毛細(xì)血管膜損傷）引起的呼吸衰竭。其特征是進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥。病因:1、全身性病理過程2、物理性因素3、化學(xué)性因素4、生物性因素5、治療不當(dāng)6、其他02肺功能不全11發(fā)生機(jī)制致病因子激活中性粒細(xì)胞和血小板釋放體液介質(zhì)肺泡-毛細(xì)血管膜損傷和通透性增高微血栓形成02肺功能不全11

全世界ARDS發(fā)病率不高，可是一旦發(fā)生后，其病死率卻相當(dāng)高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年ARDS患者約150，000人，病死率達(dá)40-60%。02肺功能不全11ARDSAcutelunginjury形態(tài)：濕肺，肺泡內(nèi)表面透明膜形成02肺功能不全11

1.有沒有通氣障礙？

限制性通氣障礙：充血水腫，肺泡表面活性物質(zhì)↓順應(yīng)性↓形成肺不張；

阻塞性通氣障礙：小氣管痙攣，滲出物堵塞2.有沒有換氣障礙？彌散障礙：肺水腫，透明膜形成，彌散距離加大肺內(nèi)分流↑:水腫液阻塞、支氣管痙攣導(dǎo)致導(dǎo)致肺內(nèi)分流↑

死腔樣通氣↑:肺內(nèi)DIC形成及炎性介質(zhì)引起的肺血管收縮

V/Q失調(diào)：兩種變化都有ARDS02肺功能不全11Ⅲ、呼吸衰竭時(shí)主要功能代謝變化PaO2

＜60mmHg代償反應(yīng)為主＜30mmHg代謝、機(jī)能嚴(yán)重紊亂

PaCO2

＞50mmHg代償反應(yīng)為主＞80mmHg代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂02肺功能不全11低氧血癥（<60mmHg）高碳酸血癥（？）呼吸衰竭的直接后果：

各系統(tǒng)功能受影響的主要機(jī)制是：低氧血癥、高碳酸血癥主要代謝與機(jī)能變化

對機(jī)體功能的影響主要取決于：發(fā)生速度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和機(jī)體本身的功能狀態(tài)02肺功能不全11酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂呼吸系統(tǒng)變化循環(huán)系統(tǒng)變化中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化腎功能變化胃腸變化主要代謝與機(jī)能變化02肺功能不全11呼吸性酸中毒II型呼衰呼吸性堿中毒I型呼衰代謝性堿中毒代謝性酸中毒I或II型呼衰缺氧代償過度，CO2排出↑,Cl↑K↓CO2潴留,Cl↓K↑治療不當(dāng)呼吸機(jī)使用不當(dāng)NaHCO3糾酸過量

1、酸堿平衡紊亂主要代謝與機(jī)能變化混合性酸堿失衡最多見！02肺功能不全112.呼吸系統(tǒng)變化低氧血癥和高碳酸血癥對呼吸中樞的影響

PaO2↓<60mmHg反射性興奮呼吸中樞

PaO2↓<30mmHg直接抑制呼吸中樞

PaCO2↑>50mmHg直接興奮呼吸中樞

PaCO2↑>80mmHg直接抑制呼吸中樞（此時(shí)呼吸運(yùn)動主要依靠PaO2對外周化學(xué)感受器的刺激得以維持）。02肺功能不全11II型呼吸衰竭的給氧原則： 低濃度(30%)、低流量(1～2L/min)、持續(xù)給氧。使PaO2

上升不超過50～60mmHg。02肺功能不全112、呼吸系統(tǒng)的變化呼吸增強(qiáng)呼吸抑制呼吸節(jié)律異?！舫笔胶粑?2肺功能不全113.循環(huán)系統(tǒng)變化低氧血癥和高碳酸血癥對心血管系統(tǒng)影響：輕、中度→心血管中樞興奮：心率↑、心收縮力↑、外周血管收縮、全身血液重新分配。 （循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)）重度→心血管中樞抑制：心率失常、心收縮力↓、外周血管擴(kuò)張（肺血管收縮）、血壓↓。02肺功能不全11肺源性心臟病：肺的慢性器質(zhì)性病變在引起呼吸衰竭的同時(shí)，可引起右心負(fù)荷增加，進(jìn)而引起右心肥大和心力衰竭。

▲發(fā)生機(jī)制1.肺動脈高壓→右心負(fù)荷過度2.缺氧酸中毒感染→心肌舒縮功能障礙3.用力呼吸時(shí)心臟受壓→心臟舒縮受限02肺功能不全111、缺氧、酸中毒→肺小血管收縮→肺動脈高壓2、肺小血管長期收縮、缺氧→肺血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生；膠原蛋白、彈性蛋白合成增多→持久穩(wěn)定的慢性肺A高壓3、RBC代償↑→血液粘度→肺循環(huán)阻力↑

→肺動脈高壓4、肺血管床的大量破壞→肺動脈高壓02肺功能不全11肺源性心臟?。悍蔚穆云髻|(zhì)性病變在引起呼吸衰竭的同時(shí)，可引起右心負(fù)荷增加，進(jìn)而引起右心肥大和心力衰竭。

▲發(fā)生機(jī)制1.肺動脈高壓→右心負(fù)荷過度2.缺氧酸中毒感染→心肌舒縮功能障礙3.用力呼吸時(shí)心臟受壓→心臟舒縮受限02肺功能不全114.中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化PaO2≤60mmHg智力和視力輕度減退PaO2≤40～50mmHg神經(jīng)精神癥狀Pa