內(nèi)分泌和代謝疾病的臨床表現(xiàn)及診斷治療（內(nèi)科學(xué)課件）

內(nèi)分泌代謝疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月。1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5ng/dl，TSH<0.015UIU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往史：既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。病例摘要病例摘要查體：

T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么??？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——概述

甲亢廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（TH）而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)Graves?。℅D)最常見。

臨床表現(xiàn)一、甲狀腺激素分泌過多的表現(xiàn)(甲狀腺毒癥狀)（一）高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速。（二）神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)。（三）血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫,脈壓增大，心臟病。（四）消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝臟功能輕度異常。（五）肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹或癱瘓，以低鉀性麻痹多見

,急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松。（六）其他(生殖、血液）二、甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音。三、突眼（25%-50%）：包括兩種情況。

（一）非浸潤性（單純性、良性突眼）

（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm臨床表現(xiàn)

（二）浸潤性(惡性突眼):是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)多見于單側(cè)和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病眼局部癥狀和體征明顯需要免疫抑制治療

臨床表現(xiàn)四其他表現(xiàn)（一）局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）（二）指端粗厚正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背后甲狀軟骨彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉,右葉和峽部彌漫性腫大。單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出,上瞼攣縮。浸潤性突眼眼球突出,球結(jié)膜充血水腫,眼瞼腫脹。特殊的臨床表現(xiàn)和類型一甲狀腺危象

是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合癥。

[機(jī)理]1.血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高

2.應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高

[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等

1.高熱：體溫超過39℃，大汗2.心動過速：心率超過140次/分，房顫，房撲3.神志障礙：躁動，昏迷4.惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸5.循環(huán)衰竭休克6.心衰，肺水腫臨床表現(xiàn)

二、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

由于甲亢長時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為

1.心律失常:房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫

2.心臟擴(kuò)大:心房和心室均可擴(kuò)大

3.心力衰竭：右心衰或者全心衰

4.甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)特殊的臨床表現(xiàn)和類型三淡漠型甲亢

1.多見于老年患者

2.高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯

3.消瘦,腹瀉

4.房顫,易患甲亢心臟病

5.表情淡漠特殊的臨床表現(xiàn)和類型實(shí)驗(yàn)室和其他檢查直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1.血清總甲狀腺素（TT4）、血清游離甲狀腺素（FT4）2.血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)

反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)

1.促甲狀腺激素（TSH）測定：

2.促甲狀腺釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)

3.T3抑制試驗(yàn)

甲狀腺B超，CT

和MRI。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

一診斷（一）功能診斷

確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

1.高代謝臨床表現(xiàn)

2.甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4,TT3增高及TSH降低（必須測定）

(二)病因診斷

GD的診斷

１.甲狀腺彌漫性腫大２.浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb/TSAb治療

治療的理論基礎(chǔ)

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）。治療的基本設(shè)想是在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍，同時(shí)等待自身免疫反應(yīng)消退。除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑。

Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療。

一、一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物二、甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療

（一）抗甲狀腺藥物治療

[1]硫脲類和咪唑類

機(jī)理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成。

用途：主要治療/輔助治療

主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

療程：1～2年治療治療

適應(yīng)癥：

（1）

病情輕、甲狀腺輕中度腫大（2）年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者（3）術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療（4）作為放射性131I治療前后的輔助治療評價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生.

給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期---減量期---維持期不良反應(yīng)(前3月多見)：嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥：＜1.5×109/L

剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對癥處理）——皮疹白細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高

治療

（一）抗甲狀腺藥物治療

[2]碘

1.作用機(jī)制

抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化

2.適應(yīng)癥

甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制。

治療

（一）抗甲狀腺藥物治療

[3]β受體阻滯劑

1.改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀。

2.與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備。

3.131I治療前后及甲狀腺危象。

4.哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用，心衰患者慎用。

治療

防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救。

1.抑制TH（甲狀腺激素）合成:首選PTU（丙硫氧嘧啶）,首劑600mg，后200mg,tid。

2.抑制TH釋放:服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，后5～10滴，q6～8h,或碘化鈉靜脈點(diǎn)滴,用3～7天停藥。碘過敏者用碳酸鋰。

3.普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3。甲狀腺危象的治療

4.糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激

5.對癥、支持治療：*降溫,避免用水楊酸類*監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能*防治感染及各種并發(fā)癥*迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充葡萄糖、熱量和多種維生素

6.必要時(shí)透析甲狀腺危象的治療

1.一般治療與護(hù)理

2.抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月

3.球后放射治療，持續(xù)2周

4.眶減壓術(shù)

5.修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼）

6.調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法?？梢院嫌眉谞钕偎?。

浸潤性突眼的治療1.首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I2.β受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾20～60mg,q6～8h3.心衰者給予洋地黃和利尿劑甲亢性心臟病的治療

內(nèi)分泌代謝性疾病糖尿病女性，61歲，多飲、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月十年前，無誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量可達(dá)4000ml,伴尿量增多。每日主食由原來的6兩增至1斤，但體重在6個(gè)月之內(nèi)下降5kg。曾查過血糖是12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降血糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊。近一個(gè)月來出現(xiàn)下肢浮腫伴麻木，有時(shí)呈針刺樣疼痛。既往史：七年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史及家族史無特殊。病例摘要病例摘要查體：

T36.1℃P78次/分R18次/分

BP160/100mmHg神清合作，鞏膜無黃染，雙側(cè)晶體混濁，未見頸靜脈充盈，甲狀腺不大。兩肺（-），心率78次/分，律齊，未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及，雙下肢指凹性水腫（+），感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。輔助檢查：尿常規(guī)：WBC0-3/HP、尿蛋白（+），尿糖（++++）。血糖13mmol/L。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么?。?/p>

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥病因

糖尿病的病因尚末完全闡明，是復(fù)合病因的綜合征；

胰島素分泌絕對或相對不足以及胰升血糖素不適當(dāng)?shù)胤置谶^多是本病的病因；

與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)；

從胰島β細(xì)胞合成與分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整個(gè)過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。糖尿病分類

糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）（一）1型糖尿?。é录?xì)胞破壞，胰島素絕對不足）

1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）

2.特發(fā)性（二）２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）（三）其他特殊類型糖尿?。ㄋ模┤焉铮ㄆ冢┨悄虿。℅DM）

指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類：

（1）糖尿?。?）空腹血糖過高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者糖尿病分類臨床表現(xiàn)

一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病

三、慢性并發(fā)癥

多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊

1型DM起病急，病情重，癥狀明顯或嚴(yán)重

2型DM起病緩慢，病情相對較輕一、代謝紊亂癥候群1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染

皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥（一）

大血管病變（二）

微血管病變（多侵犯中細(xì)血管）

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌病（三）神經(jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr

酮癥酸中毒：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定

血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)

血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)

空腹血漿葡萄糖（FPG）分類：<6.Ommol/L(110mg/dl)為正常,≥6.O－<7.Ommol/L(≥110－<126mg/dl)為空腹血糖受損(IFG),≥7.Ommol/L(126mg/dl)為糖尿病,需另一天再次證實(shí)。

實(shí)驗(yàn)室檢查三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT)

OGTT75g葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測血糖。

2小時(shí)血漿葡萄糖(2HPG)的分類：

<7.8mmol/L(140mg/dl)為正常，≥

7.8-<11.1mmol/L(注140-<200mg/dl)為IGT,

≥

11.1mmol/L(200mg/dl)為糖尿病,需另一天再次證實(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定

反映近2-3周內(nèi)血糖總的水平，是糖尿病患者近期病情監(jiān)測的指標(biāo)。

GHbA1c3%～6%GHbA18%～10%

果糖胺1.7～2.8mmol/L

實(shí)驗(yàn)室檢查五、血漿胰島素和C肽測定

胰島素空腹5～20mu/L30～60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平

C肽空腹0.4nmol/L

高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①具有典型癥狀，空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/l)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)。②沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/l)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/l)，應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。③沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/l)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/l)糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時(shí)血糖200mg/dl(11.1mmol/l)者可以確診為糖尿病。

診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性并發(fā)癥一、血管病變大血管病變冠狀動脈冠心病腦血管腦梗死腎動脈外周血管下肢動脈粥樣硬化

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌病慢性并發(fā)癥二、糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化

Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高入球小動脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加

Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高

Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓

Ⅴ期尿毒癥慢性并發(fā)癥三、糖尿病神經(jīng)病變(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常四、糖尿病性視網(wǎng)胰病變

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機(jī)化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明單純型

I期

微血管瘤出血增多黃白色硬性滲出單純型

II期單純型

III期黃白色棉絮樣軟性滲出增殖型

ⅣⅤ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型

ⅣⅤⅥ期

新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離慢性并發(fā)癥五、糖尿病足

末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽。

綜合治療原則治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量。治療原則早期治療、長期治療、綜合治療、治療個(gè)體化。治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療。

原則

1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖。

2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量。飲食治療（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105休息時(shí)

25～30kcal/kg/日輕體力勞動

30～35kcal/kg/日中度體力勞動

35～40kcal/kg/日重體力勞動

40kcal/kg/日以上飲食治療營養(yǎng)要素所占比例碳水化合物約占總熱量的50%～60%蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白質(zhì)脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/kg/日一、口服降糖藥物

(一)促胰島素分泌劑

1磺脲類

2非磺脲類

(二)雙胍類

(三)a-糖苷酶抑制劑

(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

藥物治療（一）促胰島素分泌劑

1.磺脲類作用機(jī)制：磺脲類通過作用在胰島B細(xì)胞上的靶部位ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。藥物治療

適應(yīng)證：

（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下。（2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者。（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類藥物。

劑量范圍日服藥生物半作用時(shí)間(h)

（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間磺脲類不適用于：（1）1型DM（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者

藥物治療副作用：

低血糖消化道惡心、嘔吐、黃疸、GPT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC

過敏藥物相互作用

水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)；速尿、硝苯吡啶、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)。2.非磺脲類

也作用于胰島B細(xì)胞胰上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈藥物治療(二)雙胍類作用機(jī)制：①增加外周組織(如肌肉、脂肪)對葡萄糖的攝取和利用；②通過抑制糖原異生和糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出；③提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力；④改善胰島敏感性，減輕胰島素抵抗。種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)每日劑量：500-1500mg,分2-3次口服。藥物治療適應(yīng)證：

肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用于2型

1型胰島素+雙胍類禁忌證：

急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用。

藥物治療副作用：

胃腸道反應(yīng)

乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。種類：阿卡波糖伏格列波糖劑量：阿卡波糖每次50-100mg

伏格列波糖每次0.2-0.4mg副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖藥物治療適應(yīng)證：

2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用禁忌證：（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷等藥物治療(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。對胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。藥物治療種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）劑量：羅格列酮4-8mg,吡格列酮15-30mg，每日一次或分次口服。適應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。不宜用于：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。副作用：水腫、肝功能不良。藥物治療

（一）適應(yīng)證

1.1型糖尿病

2.急性并發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

4.合并重癥疾?。ǜ腥?、消耗性疾病等）

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病胰島素治療（二）制劑類型

來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛

濃度：40U/ml、100U/ml

起效和維持時(shí)間：短效、中效、長效

(預(yù)混30R、50R)胰島素治療作用類別制劑 皮下注射作用時(shí)間（h）開始高峰持續(xù)速效普通胰島素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1~36~1218~26長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3~814~2428~36各種胰島素制劑的特點(diǎn)（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)

個(gè)體化原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。全胰切除

40～50U多數(shù)病人

18～24U/天初始劑量

1型0.5～0.8U/kg/天,不超過1.02型0.2U/kg/天中長效0.2U/kg/天,加至0.4～0.5占全天30%～50%

胰島素治療治療后空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象：即夜間血糖控制良好,也無低血糖發(fā)生,僅于黎明時(shí)一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖,其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇等胰島素對抗激素分泌增多所致。（3）Somogyi現(xiàn)象：即在黎明前曾有低血糖,但癥狀輕微或短暫而未被發(fā)現(xiàn),繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖。胰島素治療胰島素副作用1.低血糖2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒

胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)。感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等誘因臨床表現(xiàn)

煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少，循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查

尿糖、尿酮體均強(qiáng)陽性。

血糖明顯升高,多數(shù)為16.7-33.3mmol/L(300-600mydl)。

血酮體定量檢查多在4.8mmol/L(50mydl)以上。C02結(jié)合力降低,輕者約13.5-18.Ommol/L,重者在9.Ommol/L以下,血pH<7.35。

治療前血鉀正常或偏低,尿少時(shí)升高,治療后可出現(xiàn)低血鉀,嚴(yán)重者發(fā)生心律失常。

血鈉、血氯降低,血尿素氮和肌酐增高。防治一、預(yù)防治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因。二、搶救（一）輸液失水達(dá)體重10%以上最初2h內(nèi)1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克。（二）胰島素治療小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L

血糖降至14mmol/L，改為葡萄糖加胰島素，2～4：1

開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U治療（三）糾正電解質(zhì)補(bǔ)鉀根據(jù)尿量及血鉀水平（四）糾正酸中毒

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L補(bǔ)堿補(bǔ)堿過多過快的不利影響：

1.腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒

2.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧

3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移治療低血糖定義：低血糖癥是血葡萄糖(簡稱血糖)濃度低于正常的一種臨床現(xiàn)象。成年人血糖(靜脈血漿真糖,葡萄糖氧化酶法測定)低于2.8mmol/L(50mudl)時(shí),可認(rèn)為是血糖過低,但是否出現(xiàn)臨床癥狀,個(gè)體差異較大。病因：常見病因有胰島素瘤、腺垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,嚴(yán)重肝病(肝癌、肝硬化),應(yīng)用胰島素或口服降血糖藥物過多或用藥后進(jìn)食過少,酒精中毒,慢性消耗性疾病及嚴(yán)重營養(yǎng)不良,自主神經(jīng)功能紊亂,胃大部切除胃空腸吻合術(shù)后。部分2型糖尿病可表現(xiàn)為餐后低血糖。交感神經(jīng)過度興奮癥狀

心慌、軟弱、饑餓、脈快、蒼白、出冷汗、手足震顫。神經(jīng)低糖癥狀精神不集中、言語遲鈍、頭暈、視朦、步態(tài)不穩(wěn)、幻覺、狂躁、行為怪異,嚴(yán)重者癱瘓、昏迷、抽搐。臨床表現(xiàn)可因不同病因、血糖下降程度及速度、個(gè)體反應(yīng)性和耐受性而表現(xiàn)為多樣化。典型胰島素瘤有“三聯(lián)征”,即多于清晨空腹發(fā)作,并以神經(jīng)、精神癥狀出現(xiàn);發(fā)作時(shí)血糖<2.8mmol/L(50mg/dl）供糖后癥狀緩解。因降血糖藥物引起者,有用藥史,癥狀出現(xiàn)迅速。臨床表現(xiàn)低血糖發(fā)作時(shí)應(yīng)立即供糖,輕者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物,重癥者應(yīng)靜脈注射葡萄糖。由降血糖藥物引起的低血糖昏迷,經(jīng)注射葡萄糖后雖然清醒,但由于降血糖藥物的半衰期長,仍然有再度發(fā)生低血糖昏迷的可能,因此需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖,至病情完全穩(wěn)定為止。低血糖癥糾正后,應(yīng)進(jìn)一步檢查低血糖發(fā)生的原因并處理。治療復(fù)習(xí)思考題1.何謂糖尿??？2.糖尿病的臨床表現(xiàn)？3.糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？4.糖尿病的治療原則？內(nèi)分泌系統(tǒng)痛風(fēng)概述痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸持續(xù)增高,并造成組織或器官損傷的一組代謝性疾病。其臨床特點(diǎn)為：高尿酸血癥,急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作,痛風(fēng)石沉積,痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形,痛風(fēng)性腎病和尿酸性尿路結(jié)石等。原發(fā)性痛風(fēng)多見于中、老年人,大多在40歲以上發(fā)病,男性占95%以上,女性多見于更年期后發(fā)病,常有家族遺傳史。近年來,痛風(fēng)的發(fā)病率有逐年遞增的趨勢,所有年齡段痛風(fēng)的患病率為0.84%。臨床分期及表現(xiàn)1.無癥狀期僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高,即男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420μmol/L(7.0mg/dl)絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350μmol/L(5.8mg/dl)稱為高尿酸血癥。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年,有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨年齡增長出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加,5%-12%出現(xiàn)癥狀。2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀。常因手術(shù)、外傷、飲酒、食物過敏、過度疲勞等誘發(fā)。典型發(fā)作起病急驟,疼痛劇烈,多數(shù)在半夜突感關(guān)節(jié)劇痛而驚醒,數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰,關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯紅、腫、熱、痛和活動受限,可有關(guān)節(jié)腔滲液。常有發(fā)熱,有時(shí)伴畏寒或寒戰(zhàn),白細(xì)胞數(shù)增高,血沉快。當(dāng)關(guān)節(jié)疼痛緩解,腫脹消退時(shí),局部皮膚可出出脫屑和瘙癢。3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎

進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期,尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多,炎癥反復(fù)發(fā)作,波及關(guān)節(jié)增多,最終使關(guān)節(jié)僵硬、畸形、活動受限。少數(shù)可累及肩髖大關(guān)節(jié)及脊柱。4.腎結(jié)石與痛風(fēng)性腎病

腎尿酸結(jié)石的發(fā)病率約為25%,可有腎絞痛、血尿。尿酸結(jié)晶在腎小管沉積所致急性腎功能衰竭稱為尿酸性腎病,而尿酸鹽在腎間質(zhì)組織沉淀所致者稱為痛風(fēng)