外科換藥培訓(xùn)課件

外科換藥首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京XX醫(yī)院XXX

內(nèi)容換藥室的設(shè)備要求和管理要求換藥的基本步驟換藥前的準(zhǔn)備環(huán)境、病人、換藥者、物品換藥操作的一般步驟各類傷口換藥操作的重點注意事項

定義換藥：又稱更換敷料，用于創(chuàng)傷和平手術(shù)后傷口、感染性傷口、體表潰瘍及竇道等；原則是：無菌，清潔，清除失活壞死組織，保持、促進肉芽生長，防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面，促進傷口愈合。

臨床工作中常見的慢性傷口壓瘡便失禁引起的皮膚破潰輸液外滲造成局部壞死破潰下肢潰瘍糖尿病足潰瘍延遲愈合的手術(shù)傷口一、常規(guī)換藥目的：

1.觀察和了解傷口情況，以便及時處理異常情況；

2.清除分泌物及壞死組織

3.使傷口清潔，易于愈合；

4.保護傷口，包扎固定，減少痛苦。

換藥的有關(guān)原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則根據(jù)傷口情況安排換藥的順序：先清潔傷口，再換污染傷口，最后感染傷口用兩把鑷子，一把接觸傷口，另一把夾持并傳遞無菌敷料，不可混用沾染分泌物的敷料，放入專用的容器，不應(yīng)再接觸其他部位換藥的次數(shù)應(yīng)根據(jù)傷口情況而定置引流物的傷口

換藥前的準(zhǔn)備1.環(huán)境準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備3.換藥者準(zhǔn)備4.物品準(zhǔn)備

最好在換藥室進行，若病人病情不允許，可在床旁進行，注意保證充足的光線，適宜的溫度，保護病人的隱私，停止一切打掃工作。

心理、姿勢、疼痛問題等

充分了解傷口情況，衣帽整齊，洗手，戴口罩。

換藥車、換藥包、消毒棉球、另外根據(jù)傷口實際情況，酌情準(zhǔn)備引流條、酒精紗條、油紗條、紗布、紗墊、繃帶等物品。

換藥的一般步驟換藥操作中無菌原則的基本要求

——”不接觸”原則：應(yīng)用“雙鑷法”，一臟一凈步驟操作要點揭開敷料、暴露創(chuàng)面

觀察傷口消毒傷口周圍正常皮膚處理創(chuàng)面覆蓋創(chuàng)面、包扎固定

動作要輕巧，手取外層、鑷子取內(nèi)層，揭取方向與傷口縱向一致。

周圍皮膚情況，傷口肉芽組織性質(zhì)，縫合傷口，膿腔傷口等

常規(guī)消毒，清潔傷口由內(nèi)向外消毒，污染傷口由外向內(nèi)消毒。

根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應(yīng)處理。

一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應(yīng)與身體長軸方向垂直。安置病人、整理用物

換藥的相關(guān)知識（一）不同創(chuàng)面的處理

1.縫合傷口

（1）無引流、無感染者，可拆線時再更換敷料（實際需要3天左右換藥，防止周圍毛孔內(nèi)細菌污染）；（2）有引流者，外層紗布濕透者隨時更換輔料；（3）縫線反應(yīng)者，可用酒精濕敷或紅外線照射，傷口基本愈合后盡早拆線

；（4）針眼有小膿包者，應(yīng)提前拆除此針縫線；（5）局部感染傷口感染：

淺表：可用酒精濕敷，或理療深部：拆除縫線，開放排膿，放置引流

（6）化膿者，用針頭穿刺，若抽到膿液，應(yīng)立即將傷口敞開引流，按膿腔傷口處理。2.肉芽組織創(chuàng)面類型特點處理方法（保持清潔為前提）健康肉芽組織創(chuàng)面色澤鮮紅、表面呈均勻的細顆粒狀、硬實、分泌物少、觸之易出血，創(chuàng)面一周有新生上皮。用棉球拭凈分泌物后，外敷等滲鹽水或凡士林紗布即可。多能自行愈合，可用促生長藥物，如創(chuàng)面過大應(yīng)予植皮水腫肉芽組織創(chuàng)面肉芽組織表面光滑晶亮，呈淡紅或蒼白色，觸之不易出血。用5%-10%高滲鹽水濕敷，注意病人全身情況，糾正低蛋白血癥。肉芽組織生長過度高出創(chuàng)面或周圍皮膚用剪刀剪平，以棉球壓迫止血。萎縮肉芽組織創(chuàng)面色澤暗淡、表面光滑無明顯顆粒、分泌物少、創(chuàng)面長期無明顯變化，傷口愈合緩慢局部魚肝油軟膏外敷，同時加強全身營養(yǎng)，改善局部血液循環(huán)?？山⑿聞?chuàng)面（刮匙、出血、新鮮創(chuàng)面），并用促生長藥物3.膿腔傷口（感染壞死肉芽組織創(chuàng)口）（1）特點：傷口深，不斷有膿液溢出。（2）處理：持續(xù)引流，注意引流是否通暢。

引流不暢：揭除敷料后敷料干燥，拔除引流物時有多量膿液流出。

引流通暢：敷料上有多量膿液而膿腔內(nèi)積膿少，且膿腔日益變淺變小，肉芽生長快。多房要變單房。4.其它感染傷口中的異物，應(yīng)盡早取出；手術(shù)切口感染，傷口內(nèi)的線結(jié)必須去凈；已形成瘺管或竇道者，應(yīng)及時切開或手術(shù)切除。切開：早期引流不暢。切除：長期無法愈合。5.換藥的次數(shù)一期縫合傷口術(shù)后2~3日換藥1次，至拆線時再換藥分泌物少，肉芽生長良好的傷口，隔日換藥分泌物多、感染重的傷口，每日1次或數(shù)次5.拆線拆線時間：頭頸面部3-5天胸腹部5-7天骨科四肢10-12天減張縫線10-14天拆線方法：見圖示，防止遺留線頭于皮下組織。

換藥的相關(guān)知識引流物的選擇根據(jù)手術(shù)時及手術(shù)后傷口情況而定，常用的有片狀、煙卷式和管狀引流物。

換藥的相關(guān)知識蝶形膠布的應(yīng)用

傷口兩創(chuàng)緣距離較遠或創(chuàng)口拆線后如發(fā)現(xiàn)愈合不良、哆開，可用蝶形膠布牽拉?，F(xiàn)在有專用免縫膠帶。

換藥注意事項嚴(yán)格無菌操作清理創(chuàng)面過程中，應(yīng)避免刺激性較強的化學(xué)藥品直接接觸傷面，以免損傷肉芽組織。不宜用暴力擠壓創(chuàng)口周圍皮膚達到排膿目的或以血管鉗亂捅。對壞死或失去生機的組織，要以剪刀剪除。對放入膿腔或較深傷中的引流物要記錄數(shù)目，以免下次換藥時將其遺留腔內(nèi)。

不同部位常用消毒、處理方法大多數(shù)：碘酒+酒精，安爾碘，碘伏；有創(chuàng)面（特別是新鮮肉芽）：避免含高濃度碘及酒精接觸，可用新潔爾滅、呋喃西林、稀釋的碘伏；新鮮創(chuàng)傷特別是不除外金屬傷：最好加用雙氧水消毒創(chuàng)面；相對清潔、但組織水腫、滲出較多：消毒后可用高滲液浸泡或濕敷（如33%硫酸鎂或高滲糖）；

特殊傷口的處理

慢性頑固性潰瘍：搔刮創(chuàng)面（新鮮肉芽）、局部保溫、紫外線照射、高壓氧治療（促進血供）；竇道：搔刮、腐蝕、擴大引流、手術(shù)；特異性感染：3%雙氧水、1:5000高錳酸鉀濕敷；促生長藥物使用：經(jīng)換藥，傷口基本清潔，滲出少，肉芽生長緩慢。

傷口用藥的選擇（一）

呋喃西林：0.02-0.05%溶液沖洗傷口或濕敷，干擾細菌蛋白酶而殺菌或抑菌；高錳酸鉀：1:2000-5000沖洗傷口，強氧化劑，低濃度有收斂作用，高濃度有刺激和腐蝕作用；攸鎖（Eusol）：漂硼溶液。釋放有效氯殺滅細菌。有防腐、消臭及溶解壞死組織的作用，適用于沖洗或濕敷化膿性傷口；新潔爾滅：0.01-0.05%沖洗傷口或濕敷，0.1%可用于消毒皮膚或粘膜傷口用藥的選擇（二）

魚肝油軟膏：含魚肝油10%，促進肉芽及上皮生長氧化鋅軟膏：含氧化鋅10-15%，有弱收斂作用，用于保護傷口周圍皮膚；10%～20%硝酸銀溶液：燒灼肛裂、慢性竇道和腐蝕過度生長的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。

換藥用品的常用用途（一）碘伏：絡(luò)合碘，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好；酒精、碘酒：能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，在皮脂腺豐富的地方更具穿透力；生理鹽水：沖注和濕化，祛除雜質(zhì)和感染物；胰島素：糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口；高滲鹽：對腫脹未愈的創(chuàng)口，局部脫水作用；慶大霉素針：已經(jīng)感染的創(chuàng)口，特別是桿菌；

換藥用品的常用用途（二）高滲葡萄糖：感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者及褥瘡，療效較為顯著，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合；葡萄糖和胰島素：創(chuàng)面營養(yǎng)不良、生長較慢時；油紗條：1膿腫切開：引流+壓迫止血.2直接放在傷口上以利于肉芽生長.3更換周期視傷口情況而定，滲出較多應(yīng)每日更換，滲出少可視情況定.4植皮區(qū)打包固定的應(yīng)5~7天更換第一次，以后視情況定.5油紗條與傷口不沾，保護生長不牢的皮片不被揭掉.

換藥用品的常用用途（三）1.酒精：褥瘡防護（50％）、皮膚及器械消毒（70％）；

2.雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料；

3.慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面；

4.鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷；

5.呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒；

6.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍；

7.紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，收斂；

8.魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成；

9.醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面；

10.洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗；

11.硫酸鎂（33％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷；

12.硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡；

常見傷口的處理

（一）1.清潔傷口：碘伏消毒，刺激小，效果好；清潔、新生肉芽創(chuàng)面，用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。

2.血供豐富，感染機會小的傷口：生理鹽水簡單濕潤一下，無菌輔料包扎即可。

3.有皮膚缺損：缺損區(qū)鹽水反復(fù)沖洗，周圍碘伏常規(guī)消毒，消毒后，鹽水或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。

4.感染或污染傷口：引流排膿，必要時拆開縫線，擴大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換甚至四換。

常見傷口的處理

（二）5.褥瘡、化膿性骨髓炎：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。

6.對于骨髓炎有骨外露時：首先要勤，因為滲出很多，且敷料要多。在換藥過程中，應(yīng)隨時清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。先鹽水沖洗創(chuàng)面，再0.1%碘伏沖洗，再雙氧水沖洗，最后慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。

常見傷口的處理

（三）7.久潰不愈的傷口：可采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨到之處，但通常沒有無菌觀念；8.陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合。刮匙—出血—新鮮肉芽—外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的）；9.大面積創(chuàng)面：清創(chuàng)，對于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，界線一旦明顯則果斷切除。10.已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口：要注意愛護肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如無明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥。

注意事項在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤；而到了后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。有些人后期總是不見創(chuàng)口角質(zhì)層愈合，我想與上面這個有關(guān)系的。二、清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是對污染傷口的處理包括清洗去污，止血，清除血塊、異物和失活組織，修復(fù)組織1.清創(chuàng)時機

病情許可，越早越好無明顯感染表現(xiàn)，均可清創(chuàng)已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創(chuàng)，清創(chuàng)后傷口暫不縫合理想時間：傷后8小時以內(nèi)，頭面、手部傷口傷后12小時以內(nèi)2、清創(chuàng)步驟麻醉清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步消毒清理傷口修復(fù)組織包扎固定3、清創(chuàng)術(shù)后處理

體位和制動傷口和引流管理