醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心動(dòng)物實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)表

1/9醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心動(dòng)物實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)表受理編號(hào)：申請(qǐng)日期：年月日批準(zhǔn)文號(hào)：課題名稱:項(xiàng)目類別：?國(guó)家級(jí)；?省部級(jí)；?軍隊(duì)級(jí)；?院級(jí)；?其他密級(jí)：?公開；?保密；?機(jī)密；?絕密。經(jīng)費(fèi)來源及編號(hào)：申請(qǐng)科室：擬開展實(shí)驗(yàn)周期：年月日至年月日課題負(fù)責(zé)人（導(dǎo)師）：電話：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人：電話：實(shí)驗(yàn)操作人員姓名、職稱/學(xué)歷和崗位證書編號(hào)（≤3人）：1.2.擬使用動(dòng)物信息動(dòng)物種類：?小鼠；?大鼠；?免疫缺陷動(dòng)物；?遺傳修飾動(dòng)物；?兔子；?犬;?豬；?猴；?其他（具體說明）。動(dòng)物品系：動(dòng)物來源：?動(dòng)物中心采購(gòu)；?自行購(gòu)買，來源單位及許可證編號(hào)：微生物控制等級(jí)：?普通級(jí)?清潔級(jí)?無特定病原體?無菌級(jí)數(shù)量：雌性：雄性：體重：年齡：研究方案500字以內(nèi)（該內(nèi)容將復(fù)制到批準(zhǔn)文件中，需包括研究目的、使用動(dòng)物品種、品系、數(shù)量、分組、處理、取樣、取材、動(dòng)物處死等內(nèi)容）

非手術(shù)項(xiàng)目請(qǐng)刪除此頁 動(dòng)物手術(shù)申請(qǐng)單手術(shù)名稱手術(shù)臺(tái)次手術(shù)類型?無菌手術(shù)；?有菌手術(shù)。手術(shù)地點(diǎn)?動(dòng)物中心手術(shù)室；?其他：手術(shù)方案（簡(jiǎn)介手術(shù)流程）器械需求?開胸器械；?開腹器械；?靜脈切開器械；?顯微器械；?血管器械；?口腔器械；?骨科器械；?其他：消毒需求是否需要?jiǎng)游锸中g(shù)室消毒：?是；?否消毒方式：?低溫等離子；?高壓蒸汽消毒藥品需求動(dòng)物手術(shù)室提供手術(shù)麻醉保障，如需特殊藥品請(qǐng)注明：設(shè)備需求?呼吸機(jī)；?麻醉機(jī)；?高頻電刀（?單極、?雙極）；?心電除顫儀；?吸引器；?監(jiān)護(hù)儀。術(shù)后麻醉需求?是；?否。處死方式?過量麻醉；?深度麻醉后放血。尸體處理動(dòng)物尸體以及非實(shí)驗(yàn)所需組織材料均由動(dòng)物中心進(jìn)行無公害化處理。注：動(dòng)物手術(shù)申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物僅限于：兔、犬、豬、猴。

在醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心開展實(shí)驗(yàn)請(qǐng)刪除此頁 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)條件設(shè)施名稱隸屬單位設(shè)施條件許可證編號(hào)設(shè)施許可范圍設(shè)施負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式動(dòng)物來源許可證編號(hào)飼料來源許可證編號(hào)飼養(yǎng)員資質(zhì)獸醫(yī)資質(zhì)其它需要說明的情況實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)預(yù)算項(xiàng)目動(dòng)物種類品系單價(jià)（元）數(shù)量（只）/（天）/（臺(tái)）小計(jì)（元）動(dòng)物費(fèi)飼養(yǎng)費(fèi)手術(shù)費(fèi)開胸開腹四肢開胸開腹四肢其他合計(jì)（元）預(yù)收（元）

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查研究目的、使用動(dòng)物的必要性。選擇動(dòng)物種屬和使用數(shù)量的依據(jù)（具體寫明分組方案）。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)參考文獻(xiàn)1、2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作程序，具體包括：注射或接種的物質(zhì)、劑量、部位、體積和針次等；血、尿等標(biāo)本的采集體積、部位、方法、時(shí)間、次數(shù)等；3.詳細(xì)列出實(shí)驗(yàn)操作過程中對(duì)動(dòng)物可能造成的所有可預(yù)期的傷害或不適及擬采取的防控措施；4.實(shí)驗(yàn)終結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，如行為學(xué)改變、模型的成功、中毒癥狀、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等。實(shí)驗(yàn)后動(dòng)物疼痛處理及照料方法有無特殊操作和儀器設(shè)備（列出特殊的飼養(yǎng)條件，包括飼養(yǎng)籠具、食物、水、排泄物的處理，特殊的生活環(huán)境和訓(xùn)練環(huán)境，特殊的儀器設(shè)備等）實(shí)驗(yàn)期間是否有帶出設(shè)施需求?無，所有實(shí)驗(yàn)均在動(dòng)物中心完成。?需要帶出，理由：動(dòng)物運(yùn)輸方案：轉(zhuǎn)運(yùn)籠消毒方案：為了避免與傳染源接觸，帶出期間采取哪些措施？送回后，觀察周期：是否需要在動(dòng)物中心手術(shù)室配合完成手術(shù)?否，所有實(shí)驗(yàn)均可自行完成。?是，實(shí)驗(yàn)人員手術(shù)培訓(xùn)情況：（填寫動(dòng)物手術(shù)申請(qǐng)單）?未經(jīng)過訓(xùn)練；?經(jīng)過完整外科培訓(xùn)。取得培訓(xùn)證書情況：動(dòng)物處死方法?二氧化碳吸入；?頸椎脫臼；?過量麻醉（麻醉劑用法用量）；?其他方法：。非處死動(dòng)物的處理方式?繼續(xù)使用；?轉(zhuǎn)給其他課題組使用；?在動(dòng)物中心繼續(xù)飼養(yǎng)，直到自然死亡；?其他：。動(dòng)物尸體、組織或體液的最終處理方式?委托動(dòng)物中心做無害化處理；?其他：。有毒/害物質(zhì)的使用否是使用物品名稱病原微生物放射性同位素有毒化學(xué)品其他????????對(duì)倫理委員有無回避要求：實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人聲明本人將自覺遵守實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理原則，尊重生命，愛護(hù)動(dòng)物。同意接受委員會(huì)或?qū)嶒?yàn)室管理人員的監(jiān)督與檢查。（請(qǐng)書面抄寫聲明內(nèi)容）實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人簽字:日期：年月日課題負(fù)責(zé)人聲明我將自覺遵守實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定，同意接受倫理委員會(huì)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心管理人員的監(jiān)督與檢查。本人保證本申請(qǐng)表中所填內(nèi)容真實(shí)。課題負(fù)責(zé)人簽字:日期：年月日實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)意見?不通過，禁止實(shí)驗(yàn)。?修正通過。?通過審查，同意開展實(shí)驗(yàn)。飼養(yǎng)地點(diǎn)：?嚙齒類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室；?免疫缺陷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室；?大動(dòng)物飼養(yǎng)區(qū)；?遺傳修飾動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室主任委員簽字:日期：年月日注意事項(xiàng)：認(rèn)真完整填寫本表，提交一式兩份（雙面打?。┕彶?。審查通過后，1份自己保留，另外1份和電子版提交動(dòng)物中心備案。填寫動(dòng)物手術(shù)申請(qǐng)單的項(xiàng)目，需要增加一份提交