醫(yī)學(xué)教程“阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識”的解讀

“阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識”的解讀

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)可導(dǎo)致和/或加重高血壓，是獨(dú)立于年齡、肥胖、吸煙等引起高血壓的危險因素之一，是繼發(fā)性高血壓的重要原因，50％~92％的OSAHS患者合并有高血壓，而30％~50％的高血壓患者同時伴有OSAHS，尤其是難治性高血壓的80％合并有OSAS；同時OSAHA又與糖尿病、頑固性心衰、心律失常、肺動脈高壓甚至猝死等心血管疾病有著密切的關(guān)系，被認(rèn)為是心血管疾病(CVD)的獨(dú)立危險因素。2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組的調(diào)查研究顯示，我國OSAHS人群的高血壓患病率為56.2％。2011年中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸病學(xué)組反復(fù)討論并聯(lián)合發(fā)布了《阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識》并發(fā)表于當(dāng)年的《中華高血壓雜志》和《中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志》。這是我國第一部OSAHS相關(guān)性高血壓診治的專家共識，為廣大臨床工作者尤其是全科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、心血管科醫(yī)師等的臨床工作提供參考。其意義在于呼吁心血管病醫(yī)生重視睡眠呼吸病與高血壓和心血管病的密切聯(lián)系?？蓮娜缦氯矫娼庾x共識。

一、提高認(rèn)識、呼吁關(guān)注

近年針對高血壓的多項研究表明OSAHS與高血壓具有明顯的相關(guān)性，OSAHS不僅增加交通事故，惡化生活質(zhì)量，改變性格和認(rèn)知功能，還被認(rèn)為是CVD的一個獨(dú)立的危險因素。OSAHS患者中高血壓的發(fā)病率高達(dá)35％~80％，OSAHS越重，高血壓的發(fā)病率越高，RDI＞30的OSA患者中60％以上合并有高血壓。OSAHS患者左心房內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室質(zhì)量指數(shù)與單純高血壓相當(dāng)，在OSAHS合并高血壓時這些指標(biāo)則更高。OSAHS患者左右心室收縮功能和舒張功能同時受損，可引起心臟結(jié)構(gòu)的變化，從而導(dǎo)致心房顫動和心力衰竭（心衰）。OSAHS患者發(fā)生心衰的相對危險度2.38，并獨(dú)立于其他危險因素。2013年歐洲呼吸學(xué)會(ERS)和歐洲高血壓學(xué)會(ESH)共同制定了ERS-ESH阻塞性睡眠呼吸暫停與高血壓的管理建議。在美國聯(lián)合專業(yè)睡眠協(xié)會2013年第27屆年會上，美國睡眠醫(yī)學(xué)科學(xué)院(AASM)基于約70％的2型糖尿病患者合并OSAS，30％~40％的高血壓患者合并OSAS，而在頑固性高血壓患者中OSAS的患病率高達(dá)80％的流行病學(xué)研究結(jié)果，發(fā)布了建議所有2型糖尿病和高血壓患者應(yīng)進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停評估的立場聲明，呼吁臨床醫(yī)生重視睡眠呼吸疾病。

二、抓住疾病特點(diǎn)，早期識別高危患者

1.OASHS臨床特點(diǎn)

（1）OSHSA相關(guān)臨床表現(xiàn)：①夜間：呼吸暫停；大聲的、常見的、間歇性打鼾；口干舌燥；夜間口渴；窒息；呼吸困難；睡眠片段化；出汗；鼻塞（尤其夜間）；打鼾和呼吸暫停家族史。②白天：嗜睡；疲乏；注意力集中困難；耐力下降；早晨咽痛、口干；頭痛（尤其早晨睡醒后）等。（2）常見臨床特點(diǎn)：男性；絕經(jīng)后女性；超重；向心性肥胖；心腦血管疾病史（缺血性心臟病，腦卒中，心力衰竭等）；上氣道解剖畸形。

2.OSAHS相關(guān)性高血壓患者血壓變化特點(diǎn)

（1）夜間及晨起血壓升高，日間高血壓或日間血壓正常；（2）血壓節(jié)律紊亂，如24h動態(tài)血壓監(jiān)測顯示血壓曲線為“非杓形”，甚至呈現(xiàn)“反杓形”；（3）單純藥物治療降壓效果較差，即血壓的控制有依賴于對OSAHS的有效治療；（4）伴隨著呼吸暫停的血壓周期性升高，?？梢娨归g隨呼吸暫停反復(fù)發(fā)生，血壓表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一過性升高，血壓高峰值一般出現(xiàn)在呼吸暫停事件的末期或剛恢復(fù)通氣時。

3.OSAHS相關(guān)性高血壓高?；颊叩呐R床識別

如患者血壓升高，且有以下情況應(yīng)警惕是否存在睡眠呼吸暫停：肥胖；睡眠過程中打鼾，白天嗜睡明顯，晨起頭痛、口干；頑固性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節(jié)律異常；夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛；難以糾正的夜間心律失常（夜間快速性/緩慢性心率失常，睡眠房室傳導(dǎo)阻塞，夜間室上性和室性早搏增加，心房顫動）；頑固性慢性心衰；頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；不明原因的肺動脈高壓；不明原因以夜間憋醒或夜間發(fā)作為主要表現(xiàn)的疾病。

三、臨床綜合評估，及早做出診斷

1.多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測（PSG）

PSG是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS病情分度應(yīng)考慮臨床癥狀、合并癥情況、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及夜間最低SaO2等指標(biāo)。以AHI作為主要判斷指標(biāo)，夜間最低SaO2作為參考，將OSAHS分為輕、中、重度。OSASH的診斷主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分≥9分)等癥狀,查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞,AHI≥5次/h者。AHI是平均每小時呼吸暫停與低通氣次數(shù)之和,是呼吸暫停嚴(yán)重程度的測量指標(biāo)。對于日間嗜睡不明顯(ESS評分＜9分)者，AHI≥10次/h或者AHI≥5次/h,存在認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上合并癥者也可確立診斷。近年來隨著新技術(shù)和指南的更新，對于睡眠分期、呼吸暫停、低通氣等的判讀規(guī)則有所變化，這可能會導(dǎo)致AHI的變化，這是值得注意的一個問題，如《2013ERS/ESH阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓患者管理建議》中就指出：正常情況下睡眠時口鼻氣流比覺醒平穩(wěn)呼吸時有所下降，但降低的幅度不會超過20％；呼吸暫停指伴隨上氣道完全閉塞的阻塞性呼吸紊亂（鼻氣流降低的幅度＞80％）持續(xù)時間在10秒或以上；而鼻氣流比平穩(wěn)呼吸時降低20％至70％，持續(xù)時間10秒或以上既可稱之為低通氣。美國睡眠醫(yī)學(xué)會對OSAHS的診斷則以睡眠時阻塞性睡眠呼吸紊亂指數(shù)作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括呼吸暫停，低通氣和上氣道氣流受阻引起的努力呼吸而導(dǎo)致的覺醒既努力呼吸相關(guān)覺醒。

2.血壓監(jiān)測

OSAHS患者中隱匿性高血壓、晨起高血壓、白大衣性高血壓和血壓節(jié)律異常需要診室外血壓測量，而診室血壓可能導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量病人的漏診，常用24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)和家用血壓測量儀。ABPM能提供夜間OSAHS事件發(fā)作時的血壓詳細(xì)信息，家用血壓測量儀在OSAHS患者中量化血壓評估劣于ABPM。

3.阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷

高血壓同時合并有OSAHS時即可做出診斷，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn),診室血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),家庭血壓≥135/85mmHg,24h動態(tài)血壓均值≥130/80mmHg，但應(yīng)注意除外是否合并其他繼發(fā)性高血壓。

4.其他實(shí)驗室檢查

對OSAHS相關(guān)性高血壓患者除進(jìn)行血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒎喂δ?、胸片、X線頭影測量（確定上氣道阻塞平面）等檢查外，還應(yīng)檢測血脂、血糖、心電圖、心臟超聲、尿微量白蛋白等以進(jìn)行靶器官損害的臨床評估。

三、積極治療，重視隨訪

目前隨著OSAHS與心血管病關(guān)系研究的深入，治療OSAHS所帶來的心血管益處已成共識，對于OSAHS相關(guān)性高血壓患者無論OSAHS嚴(yán)重程度以及是否伴有白天嗜睡等癥狀，均應(yīng)積極治療。針對OSAHS相關(guān)性高血壓病人的治療，主要包括兩個方面，一是針對OSAHS的治療，一是針對高血壓的治療，兩者的治療均對此類病人至關(guān)重要。

1.生活方式改善是基礎(chǔ)

是OSAHS患者和OSAHS合并高血壓患者治療的重要內(nèi)容，因為肥胖與久坐式生活方式常見于此人群。輕度OSAHS患者通過改善生活方式可改善病情。（1）減重：超重和肥胖與OSAHS的關(guān)系被廣為接受，減重可OSAHS相關(guān)多種指標(biāo)，減重10％，AHI可下降26％，但可能OSAHS事件減少也不會使血壓顯著降低，其機(jī)制尚未被破譯。（2）戒煙酒：飲酒使上氣道呼吸肌反應(yīng)和覺醒反應(yīng)遲鈍，從而呼吸暫停頻率加快，持續(xù)時間延長。中至重度飲酒使正常和高血壓人群血壓升高，減少飲酒量可降低血壓和OSAHS嚴(yán)重性。（3）鍛煉：Wisconsin睡眠隊列研究的間接證據(jù)顯示缺乏鍛煉惡化睡眠呼吸紊亂。針對上氣道擴(kuò)張肌的程序性訓(xùn)練是否可行，尚缺乏有效的客觀證據(jù)。（4）側(cè)臥睡眠：對體位治療敏感的OSAHS患者效果較好。

2.根據(jù)患者不同情況，制定個體化治療方案

輕度OSAHS但白天嗜睡等癥狀明顯者，或合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等，以及中重度OSAHS者，建議給予CPAP治療。每晚堅持5小時以上的CPAP治療能降低OSHSA患者的血壓，對于重度OSAHS合并高血壓尤為明顯，充血性心力衰竭患者合并未治療的OSAHS會增高死亡率，針對OSAHS治療能降低其死亡率。上氣道口咽部阻塞并且AH＞20次/h者，建議?？凭驮\以決定是否適合手術(shù)治療?？谇怀C正器治療適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者,特別是有下頜后縮者。

3.降壓藥物的選擇

對于阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者,降壓藥物的選擇對這一人群的管理至關(guān)重要。各類抗高血壓藥物對OSAHS事件的效果不一致，目前僅僅幾項規(guī)模小、樣本量小、統(tǒng)計力度不強(qiáng)的橫斷面研究比較過不同種類抗高血壓藥物對這一人群的作用。目前尚無證據(jù)表明有任何特殊的抗高血壓藥物能夠直接減輕睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度,降壓藥物療效目前還存在爭議。按照目前的抗高血壓治療的方法,應(yīng)該使24h晝夜血壓得到平穩(wěn)控制,尤其對于那些有夜間血壓增高的患者,降低其夜間血壓更為重要。有些降壓藥物可以對抗睡眠呼吸暫停產(chǎn)生高血壓的機(jī)制,比如針對交感神經(jīng)的激活,或是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性的增強(qiáng)，降壓的同時可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障礙的水平。理想的降壓藥物是在有效降低血壓的同時,又能減輕睡眠期間呼吸暫停程度的藥物。根據(jù)小樣本臨床研究的結(jié)果和和各類降壓藥物的作用機(jī)制首先推薦腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑類降壓藥物(ACEI和/或AR