基于提高ICU患者非計劃拔管預(yù)防措施落實率的品管圈實踐

基于提高ICU患者非計劃拔管預(yù)防措施落實率的品管圈實踐目的探討“生命延續(xù)圈”品管圈活動在提高ICU患者非計劃拔管預(yù)防措施落實率中的應(yīng)用效果。方法2017年9月—2018年4月，在北大醫(yī)療魯中醫(yī)院ICU組建“生命延續(xù)圈”，開展“以提高患者非計劃拔管預(yù)防措施落實率”為主題的品管圈活動，比較活動前后有形成果、無形成果。結(jié)果實施“生命延續(xù)圈”活動后，非計劃拔管措施落實率為85.73%，顯著高于實施前69.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；目標達標率為110.40%，進步率為24.20%。團隊精神、溝通能力、積極性、自信心、創(chuàng)新能力、品管手法、責任感評分均為正向成長。結(jié)論“生命延續(xù)圈”有助于提高ICU患者非計劃拔管預(yù)防措施落實率，增強護理人員團隊精神及責任感，對提升護理質(zhì)量具有重要意義。標簽：ICU；生命延續(xù)圈；非計劃拔管；預(yù)防措施[Abstract]ObjectiveTostudytheapplicationeffectof“l(fā)ifecontinuumcircle”qualitycontrolcircleinimprovingthepreventivemeasuresforunplannedextubationofICUpatients.MethodsThelifecontinuumcircleinICUinourhospitalfromSeptember2017toApril2018wascomposed，andthequalitycontrolcircletakingthe“improvingthepreventivemeasuresforunplannedextubationofICUpatients”asthetheme，andthetangibleresultsandintangibleresultswerecomparedbeforeandafterthequalitycontrolcircle.ResultsAftertheimplementation，theimplementationrateofunplannedextubationmeasureswasobviouslyhigherthanthatbeforetheimplementation（85.73%vs69.47%），thedifferentwasstatisticallysignificant（P＜0.01），andthetargetstandards-reachingrateandprogressratewererespectively110.40%and24.20%，andtheteamspirit，communicationability，enthusiasm，confidence，innovationability，qualitycontroltechnology，andscoreofresponsibilitysenseshowedapositivegrowth.ConclusionThe“l(fā)ifecontinuumcircle”contributestoimprovingtheimplementationrateofpreventivemeasuresforunplannedextubationofICUpatients，andenhancingtheteamspiritandsenseofresponsibilityofnursingteam，whichisofimportantsignificancetoimprovingthenursingquality.[Keywords]ICU；Lifecontinuumcircle；Unplannedextubation；Preventionmeasures非計劃拔管（UEX）又稱意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范疇內(nèi)的拔管，包括未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管，各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫，因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管[1-2]。ICU是專門收治急危重癥患者的場所，患者留置管路較多，一旦意外脫出即會嚴重危害患者生命安全，延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用并引起醫(yī)療糾紛[3-4]。品管圈是指集合同一個工作場所的人員，采用分工合作的方法及品管手法解決工作問題并達到改善工作業(yè)績的目的[5]。該研究采用前后對照的方法，探討實施“生命延續(xù)圈”對提高患者UEX預(yù)防措施落實率的應(yīng)用效果。1資料與方法1.1一般資料收集北大醫(yī)療魯中醫(yī)院ICU2017年1—9月患者UEX預(yù)防措施落實存在問題相關(guān)數(shù)據(jù)作為實施前數(shù)據(jù)，收集2017年9月—2018年4月患者UEX預(yù)防措施落實存在問題相關(guān)數(shù)據(jù)作為實施后數(shù)據(jù)。1.2方法1.2.1組建品管圈并選定主題根據(jù)自愿、自薦原則，從ICU選擇12人組建管圈小組，推薦一名圈員為圈長，護士長任輔導(dǎo)員。選定圈名為“生命延續(xù)圈”，寓意是“保護患者生命通路，讓生命延續(xù)下去”。設(shè)立圈徽，圈徽中間是一顆心臟，心臟左側(cè)是一條深藍色直線，右側(cè)是跳動的紅色波形，心臟中間是一雙橙色的手，心臟下面是藍、黃、綠顏色的ICU標志，最外圍是北大醫(yī)療魯中醫(yī)院的中英文名稱。寓意是“匯集集體的力量，讓瀕危生命煥發(fā)生機”。組織所有圈員培訓品管圈相關(guān)知識，要求掌握品管圈方法和步驟。采用頭腦風暴法，從迫切性、圈能力、重要性、可行性4個方面進行評價，通過評價指標權(quán)重分配確定排名第一的“提高患者UEX預(yù)防措施落實率”為本次品管圈的活動主題。1.2.2現(xiàn)狀分析回顧性分析2017年1—9月期間ICU留置管路患者UEX情況，通過護理不良事件上報表、護理記錄等渠道匯總UEX預(yù)防措施落實存在問題情況，共查驗預(yù)防措施1085項，其中預(yù)防措施落實735項，UEX預(yù)防措施落實率為67.74%（735/1085）。其中，共發(fā)生UEX預(yù)防措施落實不達標問題104個，其中約束評估35件，導(dǎo)管固定25件，各項評分24件，健康教育16件，床尾標識4件。104個存在問題中，約束評估、導(dǎo)管固定、各項評分累計占比81%（84/104），見圖1。根據(jù)柏拉圖二八定律，該次“生命延續(xù)圈”活動改善重點為加強約束評估，規(guī)范導(dǎo)管固定、合理進行各項評分。1.2.3要因分析通過召開品管圈成員會議，采用頭腦風暴法，從人、物、法3個層面號召群員集思廣益，分析UEX預(yù)防措施落實不到位的原因并繪制魚骨圖，包括約束管理不到位、未做譫妄評估、導(dǎo)管固定方式不正確、護士未掌握評估的方法及內(nèi)容等。1.2.4活動計劃與設(shè)定目標值整個品管圈活動時間安排8個月（2017年9月—2018年4月），圈長負責擬定活動計劃并監(jiān)督實施，每位圈員均規(guī)定工作職責及相應(yīng)工作任務(wù)；每周固定一天召開圈員座談會，分析品管圈活動效果及實施過程中存在的問題，及時調(diào)整對策。時間30min。通過對ICU入住需帶管患者數(shù)量、管理現(xiàn)狀、圈員團隊協(xié)作精神、圈能力等因素綜合進行考慮，設(shè)定圈能力為64.4%。（1）目標值設(shè)定①改善前UEX措施落實率為735/1085=68.0%。②目標值：目標值=現(xiàn)況值+[（標準值-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力]=735/1085+[（1-735/1085）×81%×64.4%]=85.0%。（2）設(shè)定理由現(xiàn)況值=（實際查檢已經(jīng)落實的護理措施項目/依據(jù)標準應(yīng)落實的護理措施項目）×100%=735/1085=68%。圈能力=64.4%；改善重點累積百分比=81.0%。1.2.5改善措施（1）開展多種形式的培訓：①利用周二學習時間對全科護士進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、約束、譫妄評估的培訓；②主二班每日檢查各項評估是否及時及準確；③責任組長及質(zhì)控護士在工作中加強督導(dǎo)檢查評分是否與實際相符，評分是否正確；④護士長晨會時加強提問，并納入績效管理；⑤鼓勵年輕護士加強自主學習，考試成績優(yōu)異者給予獎勵。（2）制定導(dǎo)管固定標準并統(tǒng)一學習：①根據(jù)科室特點制定出切實可行的導(dǎo)管固定方法；②在科室展開導(dǎo)管固定手工坊；③統(tǒng)一學習科室導(dǎo)管固定標準；④專人負責裁剪各類導(dǎo)管固定所需的膠帶。（3）培訓譫妄相關(guān)知識并每日評估、定期考核：①對譫妄相關(guān)知識及評估內(nèi)容培訓；②定期對譫妄評估進行考核；③將譫妄評估作為每日評估內(nèi)容；④責任護士每日進行譫妄評估。（4）制定約束評估表并系統(tǒng)化培訓醫(yī)護配合、定期抽查：①制定患者約束管理規(guī)定；②查閱文獻，制定約束評估表；③醫(yī)護配合開展約束評估；④查找采購合適的約束用具；⑤會診時醫(yī)師告知科室約束管理規(guī)定；⑥系統(tǒng)化培訓約束知識；⑦責任組長每班、護士長每周抽查約束管理的落實情況。1.3觀察指標包括有形成果、無形成果。有形成果包括UEX措施落實率、目標達標率、進步率；無形成果包括團隊精神、溝通能力、積極性、自信心、創(chuàng)新能力、品管手法、責任感，由“延續(xù)生命圈”11名圈員參與打分評定，每項以5、3、1打分，取平均分，評分越高，表示對應(yīng)評分項目效果越好。1.4統(tǒng)計方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1有形成果實施“生命延續(xù)圈”活動后，ICU共檢查932項護理措施，其中按標準落實UEX預(yù)防措施799個，UEX措施落實率為85.73%（799/932×100.00%），顯著高于實施前69.47%（P＜0.01），見表1。目標達標率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標值-改善前數(shù)據(jù)）×100.00%=（799/932-735/1085）×100.00%=110.40%。進步率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100.00%=（799/932-735/1085）/（735/1085）×100.00%=24.2%。2.2無形成果“延續(xù)品管圈”活動后，團隊精神、溝通能力、積極性、自信心、創(chuàng)新能力、品管手法、責任感均表現(xiàn)為正向成長，見表2。3討論ICU患者均為危重或嚴密監(jiān)護患者，由于治療及病情監(jiān)護的需要，常需要留置種類繁多的導(dǎo)管。相關(guān)研究表明，因局限于護理人員工作經(jīng)驗、UEX知識認知情況、床護比等因素，UEX現(xiàn)象時有發(fā)生[6]。據(jù)文獻報道[7]，ICU患者UEX發(fā)生率高達3%～16%，嚴重威脅患者生命安全，也是造成ICU醫(yī)患糾紛的常見原因。因此，UEX發(fā)生率已經(jīng)成為目前衡量ICU護理質(zhì)量的重要指標。品管圈是一種以人為本的優(yōu)質(zhì)管理模式，是通過相同或相近工作性質(zhì)的人群全員參與的方式自發(fā)組成管理團隊，借助頭腦風暴法，通過查找存在問題并分析其發(fā)生原因，結(jié)合全體圈員的經(jīng)驗及技能，相互啟發(fā)，篩選最佳解決方案，從而不斷改善工作質(zhì)量，確保達到最優(yōu)化的質(zhì)量管理效果[8]。李月美等[9]將品管圈應(yīng)用于降低ICU患者UEX發(fā)生率，結(jié)果表明ICU患者UEX發(fā)生率由活動前12.5%降至4.5%，目標達成率為125.0%。本研究結(jié)果表明，實施品管圈后，UEX預(yù)防措施落實率85.73%，顯著高于實施前69.47%（P＜0.01）；目標達標率為110.40%，進步率為24.20%，且導(dǎo)管固定、約束評估、各項評分預(yù)防措施累計不達標率71.8%，明顯低于實施前的81%，與上述研究結(jié)果一致。與傳統(tǒng)護理管理模式相比，品管圈活動有著良好的全員參與性和互動性，所有圈員都可以表達自己的想法與建議，都有可能被采納，能夠充分調(diào)動全體圈員的積極性及自信心，提高團隊凝聚力[10]。李月美等[9]將品管圈應(yīng)用于降低ICU非計劃拔管，結(jié)果表明護理人員溝通協(xié)調(diào)能力、團隊精神、自信心等均較活動前明顯提升。本研究中，“生命延續(xù)圈”實施后，團隊精神、溝通能力、自信心等均表現(xiàn)為正向成長，表明品管圈的實施有利于促進團隊精神，增強責任感，與上述研究結(jié)果一致。綜上所述，“生命延續(xù)圈”有助于提高ICU患者UEX預(yù)防措施落實率，增強團隊團隊精神及責任感，對提升護理人員素質(zhì)及護理質(zhì)量均具有重要意義。[參考文獻][1]張育紅，童朝陽，王萍，等.運用PDCA管理降低急診氣管插管非計劃拔管率的效果[J].上海護理，2017，17（2）：79-81.[2]賈平，黃曉波，楊琴，等.醫(yī)護合作策略在氣管插管非計劃拔管中的實踐與成效[J].重慶醫(yī)學，2016，45（4）：484-485.[3]周瑾，劉潔珍，曾潔儀，等.風險評估追蹤管理在降低氣管插管患者非計劃拔管中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理，2017，16（3）：64-67.[4]何冰杰，王曉燕，王亞娥，等.集束化管理措施在減少ICU患者非計劃拔管中的應(yīng)用研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017，23（9）：1302-1304.[5]盧小芹，姚小燕，方剛妹，等.品管圈活動降低ICU患者非計劃性拔管率的效果觀察[J].護理實踐與研究，2016，13（14）：110-111.[6]王靜.ICU危重患者意外拔管原因及護理干預(yù)效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55