DB32T-醫(yī)院公共衛(wèi)生工作規(guī)范 第4部分：慢性非傳染性疾病防治

Q/LB.□XXXXX-XXXXIII目次TOC\o"1-1"\h前言 II引言 III1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 25工作職責(zé) 36考核評價 4附錄A（資料性）醫(yī)院慢性病工作流程 6參考文獻(xiàn) 11前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。DB32/T《醫(yī)院公共衛(wèi)生規(guī)范》目前分為以下部分：——第1部分：醫(yī)院公共衛(wèi)生工作總則；——第2部分：疾控機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合工作指南；——第3部分：傳染病防治；——第4部分：慢性非傳染性疾病防治；——第5部分：職業(yè)衛(wèi)生；——第6部分：食品安全與食源性疾病；——第7部分：放射防護(hù)；——第8部分：基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)；——第9部分：生物安全與院感防控；——第10部分：健康教育；——第11部分：醫(yī)院內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急。本文件為DB32/T的第4部分。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：宿遷市疾病預(yù)防控制中心、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、宿遷市衛(wèi)生健康委員會、江蘇省腫瘤醫(yī)院。本文件主要起草人：陳曉軍、王福如、陳新穎、陶然、于蕾、陳蕾、楊冰沫、俞浩、韓仁強(qiáng)、杜文聰、羅鵬飛、覃玉、馮圓圓、吳建中、朱航櫸。引言本文件按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2023〕7號）、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》（國辦發(fā)〔2023〕10號）及江蘇省委省政府《關(guān)于完善重大疫情防控體制機(jī)制健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的意見》（蘇發(fā)〔2022〕27號）的精神，為完善我省醫(yī)院公共衛(wèi)生工作職責(zé)和內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)院落實(shí)公共衛(wèi)生責(zé)任，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制，明晰醫(yī)院公共衛(wèi)生工作的分工和協(xié)作而制定。本文件制定的主要依據(jù)江蘇省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于推進(jìn)二級以上醫(yī)院設(shè)置公共衛(wèi)生科的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2021〕33號）。醫(yī)院公共衛(wèi)生工作規(guī)范第4部分：慢性非傳染性疾病防治范圍本文件規(guī)定了醫(yī)院慢性非傳染性疾病工作的基本要求、工作職責(zé)和考核評價。本文件適用于開展重點(diǎn)慢性非傳染性疾病監(jiān)測和管理等醫(yī)院公共衛(wèi)生相關(guān)工作。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范原國家衛(wèi)生計生委關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2013〕57號）原國家衛(wèi)生計生委、國家公安部、國家民政部關(guān)于印發(fā)人口死亡信息登記管理規(guī)范（試行）的通知（國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2014〕68號）原國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)腫瘤登記管理辦法的通知（國衛(wèi)疾控發(fā)〔2015〕6號）原國家衛(wèi)生計生委、江蘇省中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)江蘇省居民心腦血管事件監(jiān)測工作方案的通知（蘇衛(wèi)辦疾控〔2022〕3號）江蘇省衛(wèi)生健康委員會辦公室關(guān)于印發(fā)江蘇省居民慢性阻塞性肺疾病病例登記報告工作方案的通知（蘇衛(wèi)辦疾控〔2022〕30號）江蘇省衛(wèi)生健康委員會辦公室DB32/TXXXX-2023醫(yī)院公共衛(wèi)生工作規(guī)范第1部分：醫(yī)院公共衛(wèi)生工作總則術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

慢性非傳染性疾病non-communicablechronicdiseases一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，病因復(fù)雜，不會發(fā)生人與人間傳播的疾病總稱，簡稱“慢性病”。

慢性病管理專員non-communicablechronicdiseasesmanagementspecialists全稱為慢性非傳染性疾病管理專業(yè)人員，負(fù)責(zé)重點(diǎn)慢性病病例收集、整理、上報、質(zhì)量控制、漏報調(diào)查等慢性病管理相關(guān)日常工作。醫(yī)院公共衛(wèi)生科和慢性病診療科室均要設(shè)置慢性病管理專員，承擔(dān)相

應(yīng)的慢性病管理工作。

死因監(jiān)測deathsurveillance居民死亡報告和死亡原因統(tǒng)計監(jiān)測工作，通過持續(xù)、系統(tǒng)地收集人群死亡資料，并進(jìn)行綜合分析，研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢和規(guī)律的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。

國際疾病與有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第10版theinternationalstatisticalclassificationofdiseasesandrelatedhealthproblems10threvision世界衛(wèi)生組織依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。既是對疾病、損傷中毒及其外部原因進(jìn)行編碼分類的依據(jù)，也是指導(dǎo)世界各國對居民健康狀況在收集、整理、匯總上報及統(tǒng)計分析中必須遵循的國際分類標(biāo)準(zhǔn)，簡稱“ICD-10”。

高血壓hypertension以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，是心腦血管疾病最重要的危險因素，常與其他心血管危險因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

糖尿病diabetesmellitus由遺傳因素、內(nèi)分泌功能紊亂等各種致病因子作用，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。

惡性腫瘤malignantneoplasms指惡性腫瘤不受\o"醫(yī)學(xué)百科：控制"控制地進(jìn)行性增長和\o"醫(yī)學(xué)百科：擴(kuò)散"擴(kuò)散，\o"醫(yī)學(xué)百科：浸潤"浸潤和破壞周圍正常\o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織，可以\o"醫(yī)學(xué)百科：經(jīng)血"經(jīng)血管、\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴管"淋巴管和\o"醫(yī)學(xué)百科：體腔"體腔\o"醫(yī)學(xué)百科：擴(kuò)散"擴(kuò)散\o"醫(yī)學(xué)百科：轉(zhuǎn)移"轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。

心腦血管急性事件acutecardiovascularandcerebrovascularevents指心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、腦卒中等心血管和腦血管疾病的急性發(fā)作事件，不包括既往的陳舊性、處于恢復(fù)期的病例。具體以發(fā)病28天為期，并以一次發(fā)病事件記錄為一個病例；發(fā)病28天以后，若再次急性發(fā)作，按新發(fā)病例再次報告。

慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease一種常見的肺部疾病，其特征是持續(xù)存在氣流受限和慢性呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），病理學(xué)改變主要是氣道和/或肺泡異常，存在明顯的異質(zhì)性，簡稱“慢阻肺”?；疽筢t(yī)院制定并落實(shí)慢性病防治管理制度、工作程序和質(zhì)量保證體系，提供場所，配備慢性病防治管理工作必需的人員、配套設(shè)施和用品等。醫(yī)院應(yīng)在公共衛(wèi)生管理組織體系中，建立慢性病防治管理組織，統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)內(nèi)慢性病工作，建立責(zé)任追究制。管理組織成員包括醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、公共衛(wèi)生科、病案科、醫(yī)務(wù)科、科教科、住院部、ICU、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、心臟血管外科、普外科、腦外科、胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、兒科、急診科、血液科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、醫(yī)院信息中心等慢性病相關(guān)科室部門負(fù)責(zé)人，其中醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。各部門明確在管理組織中的職責(zé)，具體工作落實(shí)到人。不同類別的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專職管理部門，其中二級及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以及傳染病醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院等?？漆t(yī)院由公共衛(wèi)生科承擔(dān)慢性病防治管理工作。形成醫(yī)院慢性病防治三級管理體系，其中，慢性病防治管理組織全面統(tǒng)籌，公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，其他相關(guān)部門各司其職，通力合作，共同落實(shí)慢性病防治工作。醫(yī)院公共衛(wèi)生科應(yīng)配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)慢性病防治工作相關(guān)日常工作，成為慢性病管理專員。專（兼）職人員參加衛(wèi)生健康部門牽頭組織的公共衛(wèi)生知識考核培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，醫(yī)院公共衛(wèi)生科慢性病管理專員不少于2人，要求具備公共衛(wèi)生類或臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)背景。醫(yī)院內(nèi)涉及慢性病的診療科室應(yīng)設(shè)置慢性病管理專員，接受公共衛(wèi)生科業(yè)務(wù)指導(dǎo)并定期參加上級醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)按照相關(guān)規(guī)范和方案開展工作。工作職責(zé)管理組織職責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)院慢性病防治管理工作，對慢性病診療科室的醫(yī)務(wù)人員和患者的安全診療負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)對慢性病防治工作實(shí)施全面管理，制定、審核、批準(zhǔn)和簽發(fā)本醫(yī)院的慢性病防治工作發(fā)展規(guī)劃、制度和文件，決策慢性病防治重要事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)內(nèi)的慢性病防治工作正常開展。定期（可每半年一次）召開工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決本單位慢性病方面的事宜：接受臨床醫(yī)技科室反饋，對慢性病相關(guān)議題進(jìn)行審議，并對機(jī)構(gòu)內(nèi)慢性病工作的落實(shí)情況進(jìn)行評價。發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)慢性病診療事故時可召開臨時會議，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。組織落實(shí)慢性病項(xiàng)目，主要承接上級主管部門下達(dá)的慢性病項(xiàng)目，對院內(nèi)的慢性病工作進(jìn)行評價并開展質(zhì)量控制。慢性病管理工作要求慢性病管理工作主要包括死因監(jiān)測、高血壓、糖尿病、腫瘤登記、心腦血管急性事件和慢阻肺病例登記報告等工作。醫(yī)院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)慢性病管理工作，按照屬地衛(wèi)生健康部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)下發(fā)的方案和規(guī)范等文件，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)開展監(jiān)測、病例報卡、轉(zhuǎn)診、高危人群篩查、健康管理和健康教育等慢性病防治工作，且門診或住院病例應(yīng)報盡報。醫(yī)院的慢性病管理工作接受上級主管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，公共衛(wèi)生科制定慢性病管理專員獎懲制度。醫(yī)院在主題宣傳日以及日常工作中，多方式、多渠道地對全人群開展疾病知識普及，對重點(diǎn)人群有針對性地開展慢性病防治知識宣教工作。死因監(jiān)測的管理醫(yī)院公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)院內(nèi)死亡個案的信息收集、核實(shí)、死因調(diào)查、死亡病例查漏補(bǔ)報等工作，并應(yīng)在《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》（簡稱“《死亡證》”）填卡后15天內(nèi)（含15天）完成網(wǎng)絡(luò)報告。涉及死亡個案報告科室的醫(yī)生應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地填報《死亡證》，由各科室慢性病管理專員收集匯總后上報至公共衛(wèi)生科的慢性病管理專員?！端劳鲎C》的編碼按照ICD-10規(guī)定的范圍報卡?！端劳鲎C》的相關(guān)出具流程及規(guī)范應(yīng)參照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2013〕57號）和《關(guān)于印發(fā)人口死亡信息登記管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2014〕68號）。醫(yī)院公共衛(wèi)生科應(yīng)做好《死亡證》的日常管理與原始憑證保存；積極參加疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)召開的例會和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)；同時協(xié)助疾病預(yù)防控制與婦幼保健機(jī)構(gòu)開展人口死亡登記信息的質(zhì)量控制和相關(guān)調(diào)查。醫(yī)院死因監(jiān)測的管理過程參見附錄A中圖A.1。醫(yī)院涉及死亡個案報卡的科室應(yīng)按月對死亡病例填報情況進(jìn)行質(zhì)量控制并核查真實(shí)性及準(zhǔn)確性。高血壓、糖尿病的管理醫(yī)院的門診醫(yī)生首次接診高血壓、糖尿病患者時，應(yīng)詢問患者是否已經(jīng)接受國家基本公共衛(wèi)生中的慢性病管理服務(wù)，對于未接受管理及新確診高血壓、糖尿病患者，門診醫(yī)生應(yīng)填寫高血壓、糖尿病患者信息報告卡，匯總至公共衛(wèi)生科，定期報送信息至屬地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。門診醫(yī)生應(yīng)告知未納入慢性病管理的患者可以遵循自愿原則納入屬地管理，相關(guān)具體流程及規(guī)范參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》。醫(yī)院的門診醫(yī)生應(yīng)對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，規(guī)范治療。醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立上下聯(lián)動的分級管理機(jī)制，接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出的血壓、血糖控制不穩(wěn)定患者和不適合在基層診治的高血壓、糖尿病患者?；颊咿D(zhuǎn)診到醫(yī)院經(jīng)過明確診斷并通過系統(tǒng)治療穩(wěn)定后，及時將患者轉(zhuǎn)診至常住地轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受后續(xù)的隨訪管理服務(wù)。醫(yī)院高血壓、糖尿病的管理過程參見附錄A中圖A.2。腫瘤登記的管理涉及腫瘤診療科室的慢性病管理專員應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地將本院新確診的腫瘤病例信息上報至公共衛(wèi)生科。病例的報告范圍包括ICD-10所規(guī)定的全部原發(fā)性惡性腫瘤（C00-C97）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤（D32.0-D33.9）和其他動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤（D42.0-D43.9），以及骨髓造血系統(tǒng)特質(zhì)的惡性腫瘤（D45、D46.0-D46.9、D47.1和D47.3）。相關(guān)具體流程及規(guī)范參照《關(guān)于印發(fā)腫瘤登記管理辦法的通知》（國衛(wèi)疾控發(fā)〔2015〕6號）。醫(yī)院公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)全院腫瘤新發(fā)病例信息的收集、匯總、審核、補(bǔ)充、刪除重卡和網(wǎng)報工作，于次月10日前上報至江蘇省慢性病管理信息平臺。醫(yī)院腫瘤登記的管理過程參見附錄A中圖A.3。心腦血管急性事件涉及心腦血管急性事件報告科室的醫(yī)生應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地把心腦血管急性事件信息上傳至江蘇省慢性病管理信息平臺，住院病例應(yīng)在出院后15天內(nèi)完成信息上報，未住院的門急診就診病例應(yīng)在就診后15天內(nèi)完成信息上報。心腦血管急性事件的院內(nèi)監(jiān)測包括ICD-10所規(guī)定的：急性心肌梗死（I21-I22）；接受經(jīng)皮腔內(nèi)管狀動脈成形術(shù)、支架植入和/或冠狀動脈旁路移植術(shù)的心絞痛病例（I20）；腦卒中（I60-164）；心臟性猝死（I46.1）。各科室慢性病管理專員收集匯總后上報至公共衛(wèi)生科，醫(yī)院公共衛(wèi)生科統(tǒng)籌全院心腦血管急性事件報告，相關(guān)具體流程及規(guī)范參照《關(guān)于印發(fā)江蘇省居民心腦血管事件監(jiān)測工作方案的通知》（蘇衛(wèi)辦疾控〔2022〕3號）。醫(yī)院心腦血管急性事件的管理過程參見附錄A中圖A.4。慢阻肺病例登記報告的管理涉及慢阻肺診療科室的慢性病管理專員應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地把首次確診慢阻肺病例信息上傳至系統(tǒng)，并配合公共衛(wèi)生科完成核實(shí)和修訂等工作。醫(yī)院慢阻肺的報卡范圍包括ICD-10所規(guī)定的：慢性氣管炎（J40-J42）、肺氣腫（J43）和慢阻肺（J44）。醫(yī)院公共衛(wèi)生科統(tǒng)籌全院新發(fā)慢阻肺病例信息報告工作，確保次月15日前完成本月院內(nèi)首次確診慢阻肺病例的登記報告，10個自然日內(nèi)完成屬地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)審核后報告卡的核實(shí)和修訂。相關(guān)具體流程及規(guī)范參照《關(guān)于印發(fā)江蘇省居民慢性阻塞性肺疾病病例登記報告工作方案的通知》（蘇衛(wèi)辦疾控〔2022〕30號）。醫(yī)院慢阻肺病例登記報告的管理過程參見附錄A中圖A.5。其他慢性病管理工作醫(yī)院承擔(dān)衛(wèi)生健康部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)臨時交付的其他慢性病管理工作?？己嗽u價基本要求醫(yī)院慢性病工作的考核要求、考核方法以及質(zhì)量控制參照DB32/TXXXX-2023第1部分第4章執(zhí)行?？己藘?nèi)容慢性病工作的考核內(nèi)容分為組織管理、業(yè)務(wù)管理、工作成效等三類指標(biāo)。組織管理主要考核慢性病工作體系建制情況，包括組織架構(gòu)、職能設(shè)置、制度建設(shè)、人員配備、職稱評定等。業(yè)務(wù)管理主要考核死因監(jiān)測、高血壓、糖尿病、腫瘤登記、心腦血管急性事件、慢阻肺病例登記報告等慢性病工作開展情況。工作成效主要包括各項(xiàng)監(jiān)測考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、慢性病相關(guān)項(xiàng)目開展情況、信息化建設(shè)、醫(yī)防融合工作機(jī)制等。

（資料性）

醫(yī)院慢性病工作流程死因監(jiān)測的流程圖患者在醫(yī)院或來院途中死亡患者在醫(yī)院或來院途中死亡

（含出診醫(yī)生到現(xiàn)場已死亡)涉及死亡個案報告科室的慢性病管理專員收集并匯總《死亡證》縣區(qū)級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)

在死亡個案信息上報后7日內(nèi)

完成數(shù)據(jù)審核負(fù)責(zé)救治隨120出診的醫(yī)師開具

《死亡證》并簽字蓋章每月開展質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)核查，定期開展院內(nèi)培訓(xùn)市級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)

按比例抽卡審核、質(zhì)量控制，

及時反饋問題公共衛(wèi)生科慢性病管理專員

在《死亡證》開具15天內(nèi)錄入系統(tǒng)、保存原始憑證參加例會、培訓(xùn)

協(xié)助調(diào)查、質(zhì)量控制參加培訓(xùn)死因監(jiān)測的流程圖

高血壓、糖尿病的流程圖醫(yī)院首次接診高血壓、糖尿病患者醫(yī)院首次接診高血壓、糖尿病患者詢問患者是否已經(jīng)接受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的慢性病患者健康管理服務(wù)未接受服務(wù)

的患者已接受服務(wù)

的患者新確診的高血壓、糖尿病患者填寫高血壓、

糖尿病患者

信息報告卡告知患者可以在屬地自愿接受慢性病患者健康管理服務(wù)公共衛(wèi)生科屬地疾病預(yù)

防控制機(jī)構(gòu)患者在屬地

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

建立慢性病患者檔案并接受管理指導(dǎo)、培訓(xùn)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

建檔、管理工作醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出：

明確診斷并

系統(tǒng)治療病情

穩(wěn)定的高血壓、

糖尿病患者。轉(zhuǎn)入：

1）血壓、血糖控制

不穩(wěn)定的患者；

2）不合適在基層診治

的高血壓、糖尿病

患者。高血壓、糖尿病的流程圖

腫瘤登記的流程圖醫(yī)院接診醫(yī)院接診患者就診接診科室填卡公共衛(wèi)生科審核、補(bǔ)充、剔重報卡信息，每月10日前完成上月數(shù)據(jù)報送江蘇省慢性病管理信息平臺公共衛(wèi)生科收集病例信息縣區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)

審核與分卡鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一個月內(nèi)對審核通過的現(xiàn)住地址為本屬地的報告病例進(jìn)行初訪、核實(shí)信息市級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)定期審核、質(zhì)量控制，及時反饋問題病理科病案室、信息科報送數(shù)據(jù)慢性病管理專員

提出信息補(bǔ)充需求數(shù)據(jù)校對排查漏報

更新信息數(shù)據(jù)校對排查漏報

更新信息每季度

報送不合格

退卡腫瘤登記的流程圖

心腦血管急性事件的流程圖醫(yī)院接診醫(yī)院接診患者就診接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)報告范圍內(nèi)的病例相關(guān)臨床科室慢性病專員負(fù)責(zé)科室

內(nèi)部心腦血管急性事件數(shù)據(jù)的

收集、匯總、審核、網(wǎng)絡(luò)報告江蘇省慢性病管理信息平臺公共衛(wèi)生科統(tǒng)籌縣區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)

7天內(nèi)完成審核與分卡鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在7天