缺鐵性貧血的診治

缺鐵性貧血匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)缺鐵性貧血概述缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是指機(jī)體內(nèi)貯存鐵耗盡（irondepletion，ID），缺鐵性紅細(xì)胞生成（irondeficiencyerythropoiesis，IDE）不足導(dǎo)致的貧血。鐵缺乏癥可分為三個(gè)階段：ID、IDE和IDA。IDA表現(xiàn)為缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及其他異常。根據(jù)病因可將其分為鐵攝入不足（嬰幼兒輔食添加不足、青少年偏食等）、需求量增加（孕婦）、吸收不良（胃腸道疾?。?、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙（無轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥、肝病、慢性炎癥）、丟失過多（婦經(jīng)量增多、痔出血等各種失血）及利用障礙（鐵粒幼細(xì)胞貧血、鉛中毒、慢性病貧血）等類型。缺鐵性貧血流行病學(xué)IDA是最常見的貧血。WHO估計(jì)，全球約1/4的人口患有貧血，主要集中于學(xué)齡前兒童和女性，大多數(shù)貧血由鐵缺乏引起。2016年全球有超過1.2億IDA患者。IDA在發(fā)展中國家、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)、嬰幼兒、育齡婦女中的發(fā)病率明顯增高。上海地區(qū)人群調(diào)查顯示：鐵缺乏癥的年發(fā)病率在6個(gè)月～2歲嬰幼兒為75.0%～82.5%、妊娠3個(gè)月以上婦女為66.7%、育齡婦女為43.3%、10～17歲青少年為13.2%；以上人群IDA患病率分別為33.8%～45.7%、19.3%、11.4%和9.8%。缺鐵性貧血鐵代謝人體內(nèi)鐵分兩部分其一為功能狀態(tài)鐵其二為貯存鐵（男性1000mg，女性300～400mg）血紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵的67%）肌紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵15%）轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（3～4mg）乳鐵蛋白酶和輔因子結(jié)合的鐵包括鐵蛋白含鐵血黃素缺鐵性貧血鐵代謝鐵總量：正常成年男性為50～55mg/kg，女性35～40mg/kg。需鐵量：正常人每天造血需20～25mg鐵，主要來自衰老破壞的紅細(xì)胞。

正常人維持體內(nèi)鐵平衡需每天從食物中攝鐵1～1.5mg

妊娠期、哺乳期婦女每天需2～4mg。吸收率：動(dòng)物食品鐵吸收率高（可達(dá)20%），植物食品鐵吸收率低（1%～7%）鐵吸收部位：主要在十二指腸及空腸上段。缺鐵性貧血鐵代謝鐵吸收影響因素：食物鐵狀態(tài)（三價(jià)、二價(jià)鐵）、胃腸功能（酸堿度等）、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)及某些藥物（如維生素C）均會(huì)影響鐵吸收：1.無機(jī)鐵主要以二價(jià)鐵的形式吸收，三價(jià)鐵很難吸收，而絡(luò)合鐵吸收大于無機(jī)鐵。因此，凡是讓三價(jià)鐵還原為二價(jià)鐵，或者是與鐵形成的絡(luò)合物，比如氨基酸、枸櫞酸、蘋果酸，都有助于鐵的吸收。2.鐵在消化道的吸收有賴于胃酸將Fe3+轉(zhuǎn)化為可吸收的Fe2+，胃酸有利于食物中鐵的游離，鐵在酸性環(huán)境下易于與某些食物形成鐵的螯合物（具有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的配合物）從而保持游離狀態(tài)，利于被吸收。3.胃腸道分泌的黏蛋白及膽汁對(duì)鐵有穩(wěn)定和促進(jìn)吸收的作用。4.胰腺分泌液是堿性的，其碳酸氫鹽和鐵形成不易溶解的復(fù)合物，不利于鐵的吸收。5.幽門螺桿菌可形成高效的鐵吸收機(jī)制，并與人爭奪鐵，其可導(dǎo)致胃酸減少或缺乏，從而影響鐵吸收。缺鐵性貧血鐵代謝鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)：吸收入血的二價(jià)鐵經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化成三價(jià)鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)到組織或通過幼紅細(xì)胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲入細(xì)胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離并還原成二價(jià)鐵，參與形成血紅蛋白。鐵的調(diào)控：最新的研究發(fā)現(xiàn)，肝分泌的鐵調(diào)素是食物鐵自腸道吸收和鐵從巨噬細(xì)胞釋放的主要負(fù)調(diào)控因子。鐵調(diào)素的表達(dá)受機(jī)體鐵狀況、各種致炎因子、細(xì)菌、內(nèi)毒素（脂多糖）和細(xì)胞因子等各種因素調(diào)節(jié)。缺鐵性貧血鐵代謝鐵的儲(chǔ)存：多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓等器官的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，待鐵需要增加時(shí)動(dòng)用。鐵的排出：人體每天排鐵不超過1mg，主要通過腸黏膜脫落細(xì)胞隨糞便排出，少量通過尿、汗液排出，哺乳期婦女還通過乳汁排出。缺鐵性貧血病因1.?需鐵量增加而鐵攝入不足多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。嬰幼兒需鐵量較大，若不補(bǔ)充蛋類、肉類等富含鐵的輔食，易造成缺鐵。青少年偏食易缺鐵。女性月經(jīng)過多、妊娠或哺乳，需鐵量增加，若不補(bǔ)充富含鐵食物，易造成IDA。缺鐵性貧血病因2.?鐵吸收障礙常見于胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足且食物快速進(jìn)入空腸，繞過鐵的主要吸收部位（十二指腸），使鐵吸收減少。此外，多種原因造成的胃腸道功能紊亂，如長期不明原因腹瀉、慢性腸炎、克羅恩病等均可因鐵吸收障礙而發(fā)生IDA。缺鐵性貧血病因3.?鐵丟失過多長期慢性鐵丟失而得不到糾正可造成IDA，如：慢性胃腸道失血（包括痔、胃十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲感染、食管胃底靜脈曲張破裂等）月經(jīng)過多（如宮內(nèi)放置節(jié)育器、子宮肌瘤及月經(jīng)失調(diào)等婦科異常）咯血和肺泡出血（如肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等）血紅蛋白尿（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、冷抗體型自身免疫性溶血、人工心臟瓣膜、行軍性血紅蛋白尿等）其他（如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、慢性腎衰竭行血液透析、多次獻(xiàn)血等）。缺鐵性貧血發(fā)病機(jī)制1.?缺鐵對(duì)鐵代謝的影響當(dāng)體內(nèi)貯存鐵減少到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)下的鐵時(shí)，鐵代謝指標(biāo)發(fā)生異常：貯存鐵指標(biāo)（鐵蛋白、含鐵血黃素）減低血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)于紅系造血細(xì)胞膜表面，其表達(dá)量與紅細(xì)胞內(nèi)Hb合成所需的鐵的代謝密切相關(guān)，當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏時(shí)，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體脫落進(jìn)入血液，成為血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）。缺鐵性貧血發(fā)病機(jī)制2.?缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量原卟啉不能與鐵結(jié)合成為血紅素，以紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）的形式積累在紅細(xì)胞內(nèi)或與鋅原子結(jié)合成為鋅原卟啉（ZPP）血紅蛋白生成減少紅細(xì)胞胞質(zhì)少、體積小，發(fā)生小細(xì)胞低色素性貧血；嚴(yán)重時(shí)粒細(xì)胞、血小板的生成也受影響。缺鐵性貧血發(fā)病機(jī)制3.?缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響組織缺鐵，細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低，進(jìn)而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力；缺鐵可引起黏膜組織病變和外胚葉組織營養(yǎng)障礙。缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)1.?缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)2.?貧血表現(xiàn)3.?組織缺鐵表現(xiàn)缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)1.?缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)如消化性潰瘍、腫瘤或痔導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適腸道寄生蟲感染導(dǎo)致的腹痛或大便性狀改變婦女月經(jīng)過多腫瘤性疾病導(dǎo)致的消瘦血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等。缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)2.?貧血表現(xiàn)常見癥狀為乏力、易疲倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、食欲缺乏等有皮膚、黏膜蒼白、心率增快。缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)3.?組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體力、耐力下降，易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；指/趾甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指/趾甲變平，甚至下凹呈勺狀（匙狀甲）。缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)3.?組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體力、耐力下降，易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；指/趾甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指/趾甲變平，甚至下凹呈勺狀（匙狀甲）。缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查1.?血象呈小細(xì)胞低色素性貧血。平均紅細(xì)胞體積（MCV）低于80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）小于27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）小于320g/L。血涂片中可見紅細(xì)胞體積小、中央淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或輕度增高。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可正常或減低，也有部分患者血小板計(jì)數(shù)升高。缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查2.?骨髓象增生活躍或明顯活躍；以紅系細(xì)胞增生為主，粒系、巨核系細(xì)胞無明顯異常；紅系細(xì)胞中以中、晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞質(zhì)少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，即所謂的“核老漿幼”現(xiàn)象。缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查3.?鐵代謝血清鐵低于8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力升高，大于64.44μmol/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，小于15%，sTfR濃度超過8mg/L。血清鐵蛋白低于12μg/L。骨髓涂片與亞鐵氰化鉀作用（普魯士藍(lán)染色）后，在骨髓小粒中無深藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒；在幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵小粒減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞少于15%。缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查4.?紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝FEP＞0.9μmol/L（全血）ZPP＞0.96μmol/L（全血）FEP/Hb＞4.5μg/gHb。缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查5.?血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測定血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）測定是迄今反映缺鐵性紅細(xì)胞生成的最佳指標(biāo)一般sTfR濃度＞26.5nmol/L（2.25μg/ml）可診斷缺鐵缺鐵性貧血診斷1.?ID①血清鐵蛋白＜12μg/L；②骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞少于15%；③血紅蛋白及血清鐵等指標(biāo)尚正常。缺鐵性貧血診斷2.?IDE①ID的①+②；②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%；③FEP/Hb＞4.5μg/gHb；④血紅蛋白尚正常。缺鐵性貧血診斷3.?IDA①IDE的①+②+③；②小細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L。缺鐵性貧血診斷4.?病因診斷只有明確病因，IDA才可能根治；有時(shí)缺鐵的病因比貧血本身更為嚴(yán)重。如胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血，或胃癌術(shù)后殘胃癌所致的IDA，應(yīng)多次檢查糞便隱血，必要時(shí)做胃腸道X線或內(nèi)鏡檢查；月經(jīng)過多的婦女應(yīng)檢查有無婦科疾病。缺鐵性貧血鑒別診斷1.?鐵粒幼細(xì)胞貧血遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血。表現(xiàn)為小細(xì)胞性貧血，但血清鐵蛋白濃度增高、骨髓小粒含鐵血黃素顆粒增多、鐵粒幼細(xì)胞增多，并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，總鐵結(jié)合力不低。缺鐵性貧血鑒別診斷2.?珠蛋白生成障礙性貧血常見為地中海貧血，有家族史，有溶血表現(xiàn)。血涂片中可見多量靶形紅細(xì)胞，并有珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常的證據(jù)，如胎兒血紅蛋白或血紅蛋白A2增高，出現(xiàn)血紅蛋白H包涵體等。血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度不低且常增高。缺鐵性貧血鑒別診斷3.?慢性病貧血慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血。貧血為小細(xì)胞性。貯存鐵（血清鐵蛋白和骨髓小粒含鐵血黃素）增多。血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力減低。缺鐵性貧血鑒別診斷4.?轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥系常染色體隱性遺傳所致（先天性）或嚴(yán)重肝病、腫瘤繼發(fā)（獲得性）。表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低。先天性者幼兒時(shí)發(fā)病，伴發(fā)育不良和多臟器功能受累。獲得性者有原發(fā)病的表現(xiàn)。缺鐵性貧血治療治療IDA的原則是：根除病因；補(bǔ)足貯存鐵。1.?病因治療2.?補(bǔ)鐵治療缺鐵性貧血治療1.?病因治療積極尋找ID/IDA的病因，如青少年、育齡期女性、妊娠期女性和哺乳期女性等由于鐵攝入不足引起的IDA，應(yīng)改善飲食，補(bǔ)充含鐵豐富且易吸收的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟等；育齡期女性可以預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑，每日或隔日補(bǔ)充元素鐵；月經(jīng)過多引起的IDA應(yīng)該尋找月經(jīng)量過多的原因；寄生蟲感染患者應(yīng)進(jìn)行驅(qū)蟲治療；惡性腫瘤患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)或放、化療；消化性潰瘍患者應(yīng)進(jìn)行抑酸護(hù)胃治療等。缺鐵性貧血治療2.?補(bǔ)鐵治療治療性鐵劑無機(jī)鐵：以硫酸亞鐵為代表，不良反應(yīng)較有機(jī)鐵劑明顯。有機(jī)鐵：包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物等。缺鐵性貧血治療2.?補(bǔ)鐵治療首選口服鐵劑。劑量：硫酸亞鐵0.3g，每日3次；或右旋糖酐鐵50mg，每日2～3次。方式：餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。注意事項(xiàng)：進(jìn)食谷類、乳類和茶等會(huì)抑制鐵劑的吸收魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵劑的吸收缺鐵性貧血治療2.?補(bǔ)鐵治療補(bǔ)鐵時(shí)間：口服鐵劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，高峰在開始服藥后5～10天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個(gè)月左右恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)4～6個(gè)月，待鐵蛋白正常后停藥。缺鐵性貧血治療2.?補(bǔ)鐵治療若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌內(nèi)注射或靜脈注射。右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑，