XXXX83人事科(第五稿)自評(píng)表

務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【C】人事科1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。院辦2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)1.等級(jí)批準(zhǔn)文件;醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證關(guān)證明材料。格證原件；士排班表，核查在崗護(hù)士人數(shù)；D配合科室：1-2.人事科出具相關(guān)證明材料。3-4.醫(yī)學(xué)情報(bào)出具統(tǒng)計(jì)室協(xié)商制定控制措施。5.開放床位明顯大于加床位的申請(qǐng)記錄。到衛(wèi)生行政部門設(shè)置1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：人事科、【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)單符合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。D科明材料。有國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤ａt(yī)務(wù)科【C】1.醫(yī)院相關(guān)材B堅(jiān)持公立醫(yī)院1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)料；1.“院刊”（院報(bào)）醫(yī)院的形象標(biāo)志（院徽、院旗、公益性，把維2.基本醫(yī)療服護(hù)人民群眾健務(wù)的制度與規(guī)康權(quán)益放在第2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范一位。3.提供評(píng)審前無償獻(xiàn)血、健康咨詢、募捐等）的資料；3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的三年社會(huì)公益為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料；主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：持等資料。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。院辦人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)；的評(píng)價(jià)；檢查評(píng)估。1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，2.評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)獲得嘉獎(jiǎng)。院辦、黨辦、工會(huì)1.相關(guān)制度匯編等；2.相關(guān)部門科室評(píng)審前三年相關(guān)材料。考核辦法及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；評(píng)價(jià)文章，以及社會(huì)、群眾的評(píng)價(jià)資料。核查醫(yī)院參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)。評(píng)審周期內(nèi)獲得地市級(jí)以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎(jiǎng)或省級(jí)政府（含國家衛(wèi)生行政部門）書面表揚(yáng)或嘉獎(jiǎng)，新聞媒體進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，社會(huì)各界的評(píng)價(jià)資料。1.內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革等相關(guān)資料；2.社會(huì)滿意度調(diào)查報(bào)告。醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在深化公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床數(shù)據(jù)為證，改革的效果得到衛(wèi)生行政部門的認(rèn)同，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。省衛(wèi)生廳委托第三方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率，門診患者滿意率。專人負(fù)責(zé)。將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員案；2.見實(shí)施方案；紅頭文件。2、醫(yī)院年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案、考核辦法與工作總結(jié)；估報(bào)告；5、派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評(píng)結(jié)果。B主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。監(jiān)管記錄。案；2、職能部門每半年對(duì)受援醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查指導(dǎo)報(bào)告；3、受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計(jì)表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明幫扶效果。作開展情況及支援工作存在的主要問題的知曉度（從受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽取知曉率2、抽查派到受援醫(yī)院承擔(dān)支援任務(wù)人員的工作記錄；3核查受援醫(yī)院轉(zhuǎn)診率；4、核查醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績與其晉升考評(píng)掛鉤的相關(guān)資料。?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。評(píng)估報(bào)告。1、受援縣醫(yī)院整體達(dá)到或相當(dāng)于二級(jí)甲等醫(yī)院水平；2、扶持的重點(diǎn)專科能開展的技術(shù)項(xiàng)目與3年前相比，新增技術(shù)項(xiàng)目例數(shù)。1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制并有具體措施予以保障。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。人4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件養(yǎng)制度與措施；實(shí)施記錄；到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人員名單。D2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。2.培訓(xùn)資料；比估報(bào)告與考評(píng)總結(jié)、追蹤評(píng)價(jià)的資料；2、項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件1.核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例≥70%。2.從支援人員名單中抽取，以該醫(yī)師在基層支援期的住院病歷、手術(shù)及開具的處方。2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果師與晉升醫(yī)師人數(shù)；員滿意度調(diào)查；政府表彰獎(jiǎng)勵(lì)材料。果，得到基層醫(yī)院的認(rèn)同。1、核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例≥90%；開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。人事科劃、實(shí)施方案；持情況報(bào)告；C1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.見醫(yī)院文件；2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、4.每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五3.提供相關(guān)材料；4.省級(jí)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料。學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%；情況，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；2.每年承擔(dān)國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目2.國家級(jí)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料。年參加繼續(xù)教育醫(yī)、護(hù)、技人員，核對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95%；個(gè)。1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有指定部門和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施3.提供相關(guān)資料。劃、實(shí)施方案；D1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下2.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助有選派援助人員項(xiàng)目等相關(guān)資料。相關(guān)資料；1.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部果評(píng)價(jià)；效果評(píng)價(jià)；工作卓有成效。4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。落實(shí)患者安全主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工件。錄。1.醫(yī)院實(shí)施“患者安全目標(biāo)”工作方案、考核人員職責(zé)；3.醫(yī)院對(duì)職工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核記錄。【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽查管理部門、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑人員，測(cè)試其對(duì)相關(guān)內(nèi)容的知曉率≥90％。B主管部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。1.查看職能部門(2個(gè)質(zhì)量管理部門，1個(gè)后勤部門)的工作日志，每周工作小結(jié)與患者安全目標(biāo)落實(shí)情況分析，每月集中反饋與改進(jìn)情況點(diǎn)評(píng)會(huì)記錄；安全目標(biāo)落實(shí)的方案、措施與具體案例。流程中得到完全落實(shí)。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。全事件發(fā)生率同比下降，同類性質(zhì)事件再發(fā)生率為醫(yī)護(hù)人員配備梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】人事科1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.3□2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。3.護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.6□1。4.由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人。護(hù)士人員姓名、職稱等一覽表；2.醫(yī)院文件，新生兒科床位設(shè)置；責(zé)任管理制度，排班表?！静殚嗁Y料】新生兒病室醫(yī)師排班表；2.新生兒病室醫(yī)護(hù)人員名冊(cè)（含學(xué)歷、職稱、工3.新生兒病室實(shí)行責(zé)任制護(hù)理的相關(guān)資料。【查閱資料】1.在職能部門、科室核對(duì)新生兒病室的醫(yī)床比、床護(hù)比，以及醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)。2.核查新生兒病室責(zé)任護(hù)理的執(zhí)行情況。（此項(xiàng)C有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求?？剖胰藛T調(diào)配記錄，評(píng)價(jià)其是否運(yùn)作正常。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。【C】組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。醫(yī)全管理小組架構(gòu)圖（執(zhí)業(yè)證相關(guān)技術(shù)操作全管理小組工6.培訓(xùn)記錄。【查閱資料】查看醫(yī)院提供的：2.抽查手術(shù)科室的質(zhì)量與安全管理小組制訂的工作計(jì)劃與工作記錄。3.抽查手術(shù)科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.科室開展手術(shù)治療評(píng)價(jià)與質(zhì)量安全管理教育記錄，以及參加查看相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄結(jié)合B配合科室：2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。質(zhì)控辦成效及不足。有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)技科室相關(guān)（醫(yī)院提供評(píng)審周期內(nèi)各類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)4.7.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】麻醉科2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。醫(yī)務(wù)科、記錄；【查閱資料】2.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育的資料。3.麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)、考核情況一覽表B育知識(shí)更新。麻醉專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分證及【現(xiàn)場(chǎng)核查】麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥90%。人事科【現(xiàn)場(chǎng)核查】查在崗麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育情況，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率≥90％。手術(shù)麻醉人員配置合理。主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本表2.醫(yī)師職責(zé)，提問【查閱資料】2在崗麻醉醫(yī)師一覽表（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、技3.統(tǒng)計(jì)一個(gè)月的手術(shù)麻醉臺(tái)數(shù)，按照當(dāng)月麻醉科關(guān)要求。C術(shù)職務(wù)任職資格。2.護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)醫(yī)院任命文件、【現(xiàn)場(chǎng)核查】2.手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例不量【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.調(diào)取1個(gè)月的手術(shù)室醫(yī)護(hù)排班表與手術(shù)安排，員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例。2.現(xiàn)場(chǎng)核查手術(shù)人員安排，每張手術(shù)臺(tái)配備了13.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及名麻醉住院醫(yī)師、1名主治及以上的麻醉醫(yī)師。4.7.5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措 主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)床位與手術(shù)臺(tái)2.復(fù)蘇室管理制理責(zé)任到人有【查閱資料】1.麻醉復(fù)蘇室床位設(shè)置與設(shè)備設(shè)置平面示2.麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護(hù)人員配備一覽表。3.復(fù)蘇室每床配備設(shè)備、藥品清單。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求。A錄；2.設(shè)備維護(hù)記錄單；【考試考核】優(yōu)良。2.測(cè)試麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員麻醉復(fù)蘇“三基”理論知識(shí)，均達(dá)到合格要求。配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。追蹤落實(shí)情況。4.8.1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試【C】【查閱資料】查看醫(yī)院提供的:C主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和3年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理一覽表；5.急診科監(jiān)護(hù)室管表；6.急診病房管理制度，排班表；7.訪談。）；2.急診科工作人員名單；3.急診科監(jiān)護(hù)室專職人員名單；4.急診科病房專職人員名單。要求的知曉度。2.急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱為主體（3.急診手術(shù)室工作覽表。急診科人力資源劃及相關(guān)落實(shí)措施。4.9.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】重癥科2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8□1，護(hù)士科4.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基）；3.醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作能力、基本技能進(jìn)行評(píng)估的資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)（只指重癥醫(yī)）；2.核對(duì)醫(yī)護(hù)人員排班表。C1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小2.科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.科主任任職資格證書；格證書?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查重癥醫(yī)學(xué)床位占總床位比≥5%且2.科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)；3.現(xiàn)場(chǎng)核查醫(yī)師與床位之比、護(hù)士與床）；4.護(hù)士長具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.重癥醫(yī)學(xué)床位（全員所有ICU）占總床位比≥8%；2.科主任具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱；根據(jù)相關(guān)法規(guī)【C】1.醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科的文件，其中明C要求設(shè)置感染應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。醫(yī)務(wù)科、構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？倓?wù)科、感（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過內(nèi)科學(xué)關(guān)規(guī)定和診療病患者就診流程（公示感染性疾病科規(guī)章制度與流程、查看；2.培訓(xùn)記錄。確了職能、職責(zé)。2.感染性疾病科的病房、門診建筑布局平面圖。5.感染性疾病科醫(yī)療設(shè)施設(shè)備一覽表（可6.醫(yī)院組織對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)與考核資料。7.公示的感染性疾病患者就診流程?！綛】符合“C”,并醫(yī)學(xué)裝備、總務(wù)科感染性疾病科建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范。1.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)病房、門診的建筑、分區(qū)、設(shè)2.核查感染性疾病患者的就診流程是否符合相關(guān)規(guī)范要求?！続】符合“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足感染科人員架1.抽查連續(xù)3個(gè)月的醫(yī)護(hù)排班表，與醫(yī)院工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上任職資格。2.核查科主任、護(hù)士長的技術(shù)職稱，是否符合要求，符合率100％。識(shí)的情況，評(píng)價(jià)是否能滿足工作需要。4.11.1中醫(yī)診療科室設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。中醫(yī)科設(shè)置符醫(yī)院中醫(yī)臨床等法規(guī)基本要求。配合科室：【C】人事科2.設(shè)立中醫(yī)門診。3.中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。4.護(hù)士接受過中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn)。1.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)2.實(shí)地查看；3.任職資格證書；4.培訓(xùn)記錄，考核合格證書。1.醫(yī)院設(shè)置中醫(yī)科的文件。2.中醫(yī)科人員情況一覽表。3.中醫(yī)科護(hù)理人員培訓(xùn)資料。4.中醫(yī)門診布局平面圖。C3.護(hù)士長具有主管護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)理人員開展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。2.3.資格證書，專業(yè)工作年限相關(guān)資料，訪談。1.中醫(yī)門診獨(dú)立設(shè)置，中醫(yī)門診凈使用面2.門診開設(shè)中醫(yī)?？苹?qū)２　?個(gè)；3.科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)≥10年，護(hù)士長具5年以上。中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)≥2.中醫(yī)科設(shè)置床位占醫(yī)院床位數(shù)≥5%。4.12.3功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)?？祻?fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】康復(fù)科1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。3.對(duì)上述人員進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練知識(shí)與技能4.開展康復(fù)治療訓(xùn)練人員掌握相關(guān)的理論與1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理規(guī)定；相關(guān)資質(zhì)證明及規(guī)定，病歷資料；1.醫(yī)院所有康復(fù)設(shè)備設(shè)施清單。4.醫(yī)院對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，或接受有關(guān)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的資料。B1.對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。2.科室對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)、分析、反3.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題1.病歷資料，轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)記錄本；2.質(zhì)控活動(dòng)記錄；登記本中，抽取專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者（1名追蹤向其提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的情況。1.核查醫(yī)生、治療師巡回專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、檢查指導(dǎo)意見的整改落實(shí)情況?？祻?fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。上職稱的醫(yī)師占同類人員比例≥15具有中級(jí)以上職稱治療師占同類人員比例≥15％。4.13.1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診服務(wù)范圍有明確界定。醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】疼痛科1.有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的疼痛科診療科目登記。診療規(guī)范。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。4.有創(chuàng)操作實(shí)行資格授權(quán)制。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)療項(xiàng)目目錄；2.工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范；3.培訓(xùn)記錄，執(zhí)業(yè)證書；4.有創(chuàng)操作資格授權(quán)制度。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有疼痛科診療執(zhí)業(yè)許可。2.醫(yī)院制訂的疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。3.疼痛科在崗衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（含學(xué)4.醫(yī)院對(duì)有創(chuàng)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)的文件。A1.科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床2.開展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、2.診療技術(shù)、新技【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查科主任技術(shù)職稱、從事臨床疼痛工作年限等；2.所開展的診療技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件（指需要批）；3.核查職能部門檢查考核記錄。相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制。術(shù)得到持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，【C】1.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥技術(shù)人員一覽2.醫(yī)院制訂的藥學(xué)專業(yè)人員培養(yǎng)計(jì)劃與考核辦法。B配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人2.各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)4.各級(jí)藥學(xué)人員熟悉并履行本專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和3.藥學(xué)各崗位專業(yè)人員任職條件。2.臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少3.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)4.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶2.規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)資料；3.人事科相關(guān)文件；4.負(fù)責(zé)人學(xué)歷1.臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)的人員占科室藥學(xué)專業(yè)人員的比例≥30%;1.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本覽表；【現(xiàn)場(chǎng)核查】藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的占科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13教3.能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。藥劑例≥13承擔(dān)全日制教學(xué)的醫(yī)院≥15、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人要求。3.核查醫(yī)院承擔(dān)臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)的相關(guān)資料。4.16.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】檢驗(yàn)科1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)2.分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢3.大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持1.人員資質(zhì)一覽表，檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求的規(guī)定；2.3.上崗證。1.查看醫(yī)院制訂的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員按崗位資質(zhì)應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.查看分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室和大型生化分析儀操作人員上崗證復(fù)印件（各查2A1.分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室≥60%員工持證上崗。2.生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。12.衛(wèi)生部上崗證2.從分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室、生化室檢驗(yàn)報(bào)告登記本上簽名人員中抽取各2人核持證率人別為≥60％、生化室≥80%職稱。專業(yè)技術(shù)職稱。病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作明確。主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】人員一覽表，1.查看病理科崗位設(shè)置與人員配備資料（醫(yī)師按2.明確各類人員崗位職責(zé)。D相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。病理科醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。床位數(shù)、人員技術(shù)人員、輔助人員中不含返聘、合同制人員。【C】1.2.3.4.病理診由具備病理學(xué)1.出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)斷和技術(shù)工作1.查看病理科室人員情況一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、診斷所規(guī)定資人員資質(zhì)相關(guān)職稱、工作經(jīng)歷、學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷）：質(zhì)的醫(yī)師從事規(guī)定，人員資2.科室從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞術(shù)中快速病理、格一覽表，相常規(guī)組織病理、科B2.快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病3.查看科室主任的有關(guān)資料（學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職及分子病理的診斷工作。3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職【現(xiàn)場(chǎng)核查】1．隨機(jī)抽取醫(yī)師、技術(shù)員各3名（科主任為必4.科主任具有副高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)查核查相關(guān)專業(yè)、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷、培訓(xùn)進(jìn)修經(jīng)歷。告人的資質(zhì)（含快速病理診斷、細(xì)胞病理學(xué)報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)：1.有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，定期進(jìn)行落實(shí)。2.有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。1.人才培養(yǎng)計(jì)劃及記錄；2.醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制【現(xiàn)場(chǎng)核查】2.核查評(píng)審周期內(nèi)擬定的人才培養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施情況。3.核查落實(shí)醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度的情況。病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗(yàn)豐富（10年以病理學(xué)術(shù)團(tuán)體常委以上職務(wù)。資格證書、任定。主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】病理科質(zhì)量要求與完成時(shí)限。事各項(xiàng)病理技術(shù)。看，）；3.查看醫(yī)院下發(fā)的授權(quán)文件；能培訓(xùn)資料。稱，分子病理技師應(yīng)具有本科以上學(xué)歷。C【現(xiàn)場(chǎng)核查】對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】本科或研究生文憑人員從事臨床病理技術(shù)工作。療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】理2.各級(jí)各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資人員一覽表及2.醫(yī)學(xué)影像科各專業(yè)組人員花名冊(cè)。B各專業(yè)組人員【現(xiàn)場(chǎng)核查】業(yè)技術(shù)職稱。2.核查各專業(yè)組患者檢查報(bào)告登記本。3.核查各專業(yè)組人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)情況。2.具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，料及相關(guān)證書。2.相關(guān)文件【現(xiàn)場(chǎng)核查】證書。組織管理。制定醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度?！綜】2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。3建.立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制2.臨床用血申請(qǐng)分級(jí)3.臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度確到各臨床科室。用血量的審批權(quán)限。3.職能部門的臨床用血檢查資料。量與合理性評(píng)價(jià)報(bào)告的公示資料。C【B】符合“C”,并2.用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度中指標(biāo)明確，措評(píng)價(jià)記錄；2見“臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理相關(guān)材料。3.監(jiān)管記錄及公示?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】數(shù)量； 與實(shí)際是否相符。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【A】符合“B”,并用血分級(jí)管理相關(guān)評(píng)價(jià)納入醫(yī)院績效考核方案與科室績效考核方案與全面4.19.2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2.輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血3.輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。以下專用低溫冰箱、2□~8□試劑冰箱、2□~溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。醫(yī)學(xué)裝備、院辦2.科主任職稱資格證書；3．輸血科工作人員健康檔案；【現(xiàn)場(chǎng)核查】水平；2.核查房屋設(shè)施是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求；施是否具備。要求。D【B】符合“C”,并輸血科【現(xiàn)場(chǎng)核查】19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到定人員≥8人形成高、中、初級(jí)人才梯隊(duì)?！続】符合“B”,并固定人員）配置與床位數(shù)或年輸血）；任輸血醫(yī)師。況。【C】C醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)覽表；血透機(jī)院功能與任務(wù)數(shù)目，相關(guān)人要求。增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格查看。4.崗位3.醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)資料。職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)提問。主管領(lǐng)導(dǎo)：析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理5.培訓(xùn)記錄及工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的相關(guān)證明。學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。醫(yī)療、護(hù)理、室1.保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2.監(jiān)管記錄。2.核對(duì)人員執(zhí)業(yè)資格證書與培訓(xùn)合格證。對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范。4.24.2有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。能履行崗位職【C】1.人員一覽表；上崗證。A責(zé)。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：2.明確各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)，相關(guān)人員均2.崗位職責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)提問。常規(guī)；現(xiàn)場(chǎng)提問，查看。護(hù)理常規(guī)。主管部門對(duì)醫(yī)用氧艙室進(jìn)行監(jiān)管，并有記錄。對(duì)存的問題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)。前后對(duì)比分析記錄理常規(guī)，安全操作規(guī)程執(zhí)行率100%。4.24.4醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。馮云云：配合科室：【C】3.醫(yī)用氧艙的操作人員必須經(jīng)衛(wèi)生部指定的機(jī)4.氧艙的維護(hù)和維修工程技術(shù)人員必須通過國1.醫(yī)用氧艙各類執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)的要求，資質(zhì)證明。3.培訓(xùn)考核記錄；4.維修人員資質(zhì)證書，上崗證。格證書；證。A查看醫(yī)院有關(guān)職能部門的檢查記錄。人員資格能力符合臨床需求。4.25.2人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】人事科、放療科1.專業(yè)技術(shù)人員配備符合醫(yī)院功能定臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護(hù)理人員等人員配備，有相應(yīng)的資質(zhì)，滿足工作需要。人員一覽表；資質(zhì)證明?！静殚嗁Y料】）；2.職能部門的檢查與考核資料；3.查看科室醫(yī)護(hù)人員排班表。B主管部門對(duì)人員的配備及資質(zhì)，有定期檢查與考核，保障臨床需求。監(jiān)管記錄；考核【跟蹤核實(shí)】并形成人才梯隊(duì)。人員一覽表；人【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)醫(yī)院提供的人員花名冊(cè)，在崗人1.放療醫(yī)師：醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷，在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院本專業(yè)進(jìn)修半年以上，獲得專業(yè)上崗證，具有本專2.臨床物理師：本科以上學(xué)歷，在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院本專業(yè)進(jìn)修半年以上，獲得專業(yè)上崗證，具有中級(jí)及3.放療技師：具有醫(yī)學(xué)大專以上學(xué)歷，在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院本專業(yè)進(jìn)修半年以上，獲相應(yīng)專業(yè)上崗證；4.維修工程師：經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，取得培訓(xùn)合格證。級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行授權(quán)管理。放療科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】放療科制度與程序。實(shí)行授權(quán)管理并落實(shí)。能力標(biāo)準(zhǔn)。理制度與程序。授權(quán)記錄。法；2.查看繼續(xù)教育計(jì)劃；方面的資料。A授權(quán)。與缺陷，及時(shí)反饋，有整改意見。錄。3.監(jiān)管記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)。工作人員的技術(shù)能力與水平。本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等。4.26.2由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)?！綜】【查閱資料】D均有明確的資質(zhì)與能力要求。能力要求，按崗設(shè)人)。2.崗前培訓(xùn)資料。4.醫(yī)院制訂的特殊檢查科(室)工作規(guī)范、操作規(guī)程。工作。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：（2）人員數(shù)量、人員梯隊(duì)與所承（4）所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。醫(yī)培訓(xùn)記錄。報(bào)告，現(xiàn)場(chǎng)查看。3.監(jiān)管記錄。提問。5.查看疑難病例討論記錄本。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.抽查核對(duì)人員的執(zhí)業(yè)資格、技術(shù)職稱和專業(yè)2.核查培訓(xùn)情況。3.抽查診斷報(bào)告存根，核對(duì)其簽發(fā)人資質(zhì)。改措施?！靖櫤藢?shí)】從職能部門每季度的檢查記錄況。圍與注冊(cè)項(xiàng)目不符。2.見C級(jí)。關(guān)法規(guī)、規(guī)范。機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備人事科負(fù)總主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】人事科、病案室4.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、【查閱資料】2.病案科（室）工作人員一覽表（學(xué)歷），3.查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。C院需求。報(bào)責(zé)病案科（室）。2.主任任職資格、工作人員一覽表?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科（室）在崗工作人員中非相關(guān)專5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管1.醫(yī)院護(hù)理組織架標(biāo)(見護(hù)理年度工作計(jì)劃)；會(huì)議記管理崗位人員一【查閱資料】4.醫(yī)院制訂的護(hù)理工作管理目標(biāo)。D落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。人護(hù)理管理人員考職責(zé)落實(shí)和管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況）；【現(xiàn)場(chǎng)核查】評(píng)價(jià)考核結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤。2.抽查各層級(jí)護(hù)理管理人員的年度考評(píng)資料。3.查職能部門的檢查記錄。護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。護(hù)理部年度）工作總結(jié)用。5.1.2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！綜】定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。2.護(hù)理人員職業(yè)資件）【查閱資料】4.職能部門對(duì)全院護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格檢查記錄。B主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行【現(xiàn)場(chǎng)核查】主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。改進(jìn)護(hù)理人員執(zhí)業(yè)管理工作。5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。有聘用護(hù)理人薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行記錄。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)管理規(guī)定；2.聘用護(hù)理人員薪酬方案；3.提問?！静殚嗁Y料】聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.醫(yī)院制定的職工薪酬分配方案及其執(zhí)行規(guī)定。3.醫(yī)院與聘用人員簽訂的協(xié)議。C1.有相關(guān)職能部門及用人科室共2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。錄等；2.聘用護(hù)理人員一覽表。聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。場(chǎng)訪談?！綜】【查閱資料】B有全院護(hù)理人并享有相同的福利待遇和社會(huì)保同工同酬的條款規(guī)定。險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的會(huì)保險(xiǎn)制度；2.醫(yī)院人事報(bào)表的護(hù)理人員年離職率。2.護(hù)理人員離職記錄。數(shù)，計(jì)算離職率，每年≤10%。酬向臨床一線主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院采取多種措施，員的離職率逐年降低。1.護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿2.見護(hù)理人員離職記錄。的護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意度，滿意率≥95%。5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。根據(jù)收住患者力資源。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】人事科護(hù)理部1.護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。人事科位比0.4□1。低于3□1。低于3□1。務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符護(hù)理人員聘任資料。【現(xiàn)場(chǎng)核查】2名）的專業(yè)技術(shù)職稱聘任書，符合崗位要求。C1.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5□1（床位使用率≥【現(xiàn)場(chǎng)核查】93%）。2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6□1（床位使用率≥3.基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。源配置原則。平均住院日，評(píng)價(jià)是否基于護(hù)理工作量調(diào)整護(hù)理人員，能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)別、專業(yè)能力的護(hù)理人員，符合率100%。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。建立基于護(hù)理理難度及技術(shù)要求的績效考主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】護(hù)理部、科室滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。考核方案；2.護(hù)理人員年度績效考核結(jié)果與分析報(bào)告。3.征求護(hù)理人員對(duì)績效考核方案的意見與建議。B1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥2.見績效考核方長、病區(qū)護(hù)士長、臨床病區(qū)護(hù)士、功能科室護(hù)士）：3.測(cè)試對(duì)方案的知曉度，知曉率≥80%。見績效考核方錄；極性的作用，綜合認(rèn)同率≥95%。5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)2.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。資源保障。護(hù)理部、醫(yī)學(xué)裝備、 職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度；職繼續(xù)教育方案；3.財(cái)務(wù)科報(bào)表，實(shí)地查看。【查閱資料】繼續(xù)教育計(jì)劃。2.明確專職部門和專職人員負(fù)責(zé)落實(shí)的文件。職能部門組織培訓(xùn)、考核的資料。C體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護(hù)理部考核記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】特點(diǎn)。2.核對(duì)培訓(xùn)考評(píng)結(jié)果與評(píng)優(yōu)、薪酬掛鉤的實(shí)例。3.核對(duì)醫(yī)院年度預(yù)算護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的落實(shí)憑證。【現(xiàn)場(chǎng)核查】度的情況。2.評(píng)價(jià)培訓(xùn)制度的可操作性，培效果。5.5.1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。建立手術(shù)室各位職責(zé)及操作【C】手術(shù)室崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。度、工作制度、常規(guī)；2.培訓(xùn)記【查閱資料】1.手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)及操作C配備合理。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3□1。4.明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6.相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。錄；3.5.手術(shù)室護(hù)理人員一覽表；人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求；6.提問；培養(yǎng)計(jì)劃。4.新入職手術(shù)室護(hù)士專門的培訓(xùn)、考核的資料。5.職能部門制訂的手術(shù)室護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃。手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。一覽表；追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】員數(shù)，核對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比≥3.核對(duì)護(hù)士長的專業(yè)技術(shù)職務(wù)與工作時(shí)間，符合要求。1.手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)格；【現(xiàn)場(chǎng)核查】2.核查手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)場(chǎng)地與設(shè)施。3.核對(duì)培訓(xùn)考核記錄。的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。護(hù)作，效果良好。5.5.2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求，有消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。實(shí)施集中管理，合理配備工作部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】供應(yīng)室、1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并2.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。保滿足崗位需求。設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理?？倓?wù)科、毒、滅菌和供應(yīng)工作制度；3培訓(xùn)記錄；錄?！静殚嗁Y料】1.明確消毒供應(yīng)中心的管理機(jī)構(gòu)與人員的計(jì)劃和考核情況。4.職能部門制定的設(shè)備維護(hù)、物資供應(yīng)、水案與應(yīng)急預(yù)案。果評(píng)價(jià)。品流向登記本，設(shè)備、消防安全設(shè)施檢查記錄。B辦1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。醫(yī)學(xué)裝備、3.現(xiàn)場(chǎng)查看?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】范要求。相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄?！靖櫤藢?shí)】度逐步完善，各項(xiàng)措施落實(shí)更加到位。6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。醫(yī)院開展法律育評(píng)價(jià)。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：【C】協(xié)調(diào)辦及相關(guān)資料。2.每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。2.培訓(xùn)記錄；3.考核記錄?！静殚嗁Y料】資料；3.培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)報(bào)告、建議和工作總結(jié)。B1.進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高培訓(xùn)2.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法），法規(guī)培訓(xùn)考核的記錄。），規(guī)的知曉度，知曉率≥90%。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)），6.1.5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制對(duì)職工進(jìn)行培職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】崗位職責(zé)、診療規(guī)范。院辦、人行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的3.各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職問?！静殚嗁Y料】2.醫(yī)院對(duì)全院職工進(jìn)行崗位培訓(xùn)的資料；C1.各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度部門2.職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措2.監(jiān)管記錄、自查記錄。職要求的知曉度，知曉率≥90%。規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，修訂、標(biāo)識(shí)。制度層面尋找杜絕履職不到位、工作上脫節(jié)等問題嗎，管人管事的作用。6.2.2醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。醫(yī)院有明確的清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)?！綜】有組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院【查閱資料】行方式。C組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)料，提問。并能依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。人組織架構(gòu)圖調(diào)整標(biāo)識(shí)。設(shè)置與職能。主管領(lǐng)導(dǎo)：依據(jù)醫(yī)院組織性工作制度和內(nèi)部工作制度和流程。主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】位職責(zé)匯編。2.規(guī)章制度及工作流程圖?！静殚嗁Y料】職責(zé)、工作制度和流程。B1.醫(yī)院對(duì)各部門工作制度和流程等）方便員工查閱。院辦、醫(yī)療工作管理規(guī)定及流程。冊(cè)子及院網(wǎng)專級(jí)各類人員崗位職責(zé)，并在醫(yī)院網(wǎng)站能實(shí)時(shí)查閱。管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉6.4.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。設(shè)置人力資源管理制度健全。主管領(lǐng)導(dǎo)：【C】人事科2.3.規(guī)章制度匯編責(zé)；5.醫(yī)院制定的全員聘用制度和崗位管理制度；程序。B2建.立健全全員聘用制度和崗位管理制2.全員聘用制度和崗位管理制度（2名測(cè)試對(duì)本部門、本崗位職能職責(zé)、工作程序與要求的知曉率≥80%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】詢系統(tǒng)，能實(shí)時(shí)查閱相關(guān)信息。人力資源部門組織健全，制度完善，能夠滿足臨床服務(wù)與醫(yī)院管理需要。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院有人力資【C】人事科務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。規(guī)劃；2.人才梯隊(duì)建設(shè)B劃和人力資源配置方案。主管領(lǐng)導(dǎo)：要。3.有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。4.有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序。計(jì)劃；原則與工作崗位設(shè)置方案；4.人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)管理與工作流程例行檢查的資料。1.有落實(shí)人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實(shí)。3.人力資源配置與崗位設(shè)置方案得到落實(shí)。據(jù)醫(yī)療工作需求適時(shí)合理調(diào)整配置。發(fā)展規(guī)劃的具單；2.人才梯隊(duì)分布才梯隊(duì)情況報(bào)告；位設(shè)置信息一覽表；4.人力資源配置調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和程【現(xiàn)場(chǎng)核查】事部門要求，完成年初確定的定崗定責(zé)工作的比情況是否符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。人才梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。人才梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配置分析評(píng)價(jià)。建設(shè)、人力資源配置、學(xué)科領(lǐng)軍人才引進(jìn)等方面所取得的成效，為醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求提供方針。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)【C】人事科各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。各級(jí)各類衛(wèi)生D人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。主管領(lǐng)導(dǎo)：配合科室：（1）衛(wèi)技人員:開放床位≥1.15:1。（2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥70%。（4）病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位≥技術(shù)人員配比信息一覽表。病房護(hù)士：實(shí)際開放床位≥0.6:1。病房護(hù)士名單、床位配置文件。開放床位規(guī)模相一致。人力資源配置床位的比例，抽查3個(gè)普通病區(qū)的醫(yī)床比(≥1：專業(yè)技術(shù)人員