長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)典型病例-桃江縣人民醫(yī)院內(nèi)科教研室-心內(nèi)科-急性左心衰

－PAGE二－長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)典型病例病例編寫單位:桃江縣醫(yī)院病例編寫教研室:內(nèi)科教研室編寫:黃濤編寫時(shí)間:二零二一年六月一八日主訴突發(fā)呼吸困難二小時(shí)。現(xiàn)病史患者本訴二小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)呼吸困難,端坐呼吸,伴咳嗽,咳白色泡沫痰,無暈厥,無咳血,無胸痛,無腹痛腹脹腹瀉,在家未予以特殊處理,癥狀持續(xù)存在,呼叫一二零入我院急診科,予以呋塞米利尿,硝普鈉擴(kuò)血管,留置導(dǎo)尿等處理,呼吸困難有所好轉(zhuǎn),為一步診治,擬"急左心衰"收入我科,病后精神食欲差,大便未解。既往史二零一八年六月因"急心肌梗死",于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療七天,病情好轉(zhuǎn)出院,院外未服藥治療。個(gè)史婚育史家族史無特殊。體格檢查體溫:三六.六℃,脈搏:九八次/分,呼吸:二六次/分,血壓:一四二/九零mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)等,急面容,神志清楚,精神較差,端坐位,查體合作,問答切題,全身皮膚粘膜未見黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形,雙眼瞼無浮腫,眼球活動(dòng)自如,無外突,結(jié)合膜無充血及水腫,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形,外耳道無溢膿,乳突無壓痛。外鼻無畸形,鼻通氣良好,無鼻翼煽動(dòng),副鼻竇區(qū)無壓痛。唇輕度紫紺,口腔粘膜無出血點(diǎn),伸舌居,無震顫,咽部無充血,扁桃體無腫大,無膿分泌物。頸軟無抵抗,無頸靜脈怒張,甲狀腺無腫大,無血管雜音,氣管居,肝頸靜脈回流征陰。胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱,語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,雙肺可聞及大量哮鳴音及濕啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線外一,未觸及細(xì)震顫,心界向左擴(kuò)大,心率九八次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。腹部坦,未見腹壁靜脈曲張,無胃腸型及蠕動(dòng)波,全腹無壓痛及腹肌緊張,未觸及腹部包塊,肝,脾肋緣下未觸及,莫菲氏征陰,肝及腎區(qū)無叩擊痛,腹部移動(dòng)濁音陰,雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。脊柱無畸形,活動(dòng)自如,關(guān)節(jié)無紅腫,無杵狀指（趾）,雙下肢無浮腫,雙下肢皮膚無色素沉著。四肢肌力,肌張力正常。腹壁反射及雙膝反射正常,巴氏征陰,克氏征陰,布氏征陰,肛門,外生殖器未查。輔助檢查桃江縣醫(yī)院急診科六月八日床旁心電圖:竇心律,下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波,ST-T改變,床旁超敏肌鈣蛋白I:零.零二ng/ml,NT-proBNP:一二五八零pg/ml。初步診斷一.急左心衰二.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病陳舊下壁心肌梗死心臟擴(kuò)大心功能IV級(jí)診斷依據(jù)老年,男,七八歲,臨床表現(xiàn):突發(fā)呼吸困難二小時(shí)。既往有心肌梗死病史,查體:脈搏:九八次/分,呼吸:二六次/分,血壓:一四二/九零mmHg胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱,語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,雙肺可聞及大量哮鳴音及濕啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線外一,未觸及細(xì)震顫,心界向左擴(kuò)大,心率九八次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。鑒別診斷一,支氣管哮喘二,慢阻塞急加重期一步檢查血常規(guī),大小便常規(guī),心肌酶,電解質(zhì),肝功能,腎功能,血脂,血糖,心肌酶,凝血常規(guī),甲狀腺功能;胸片,心臟彩超;冠狀動(dòng)脈造影檢查。治療原則心內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級(jí)護(hù)理,低鹽低