間歇性導(dǎo)尿臨床應(yīng)用要點(diǎn)

間歇性導(dǎo)尿臨床應(yīng)用要點(diǎn)間歇性導(dǎo)尿系指經(jīng)尿道或腹壁竇道規(guī)律插入導(dǎo)尿管，排空膀胱或儲(chǔ)尿囊內(nèi)尿液后立即移除導(dǎo)尿管的排尿管理方法。IC為膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。接受IC患者的年齡、依從性、導(dǎo)尿頻率、持續(xù)時(shí)間、操作靈巧性、清潔方法、隱私性，以及患者獲得幫助和信息途徑等諸多因素均可影響患者實(shí)施IC。IC是20世紀(jì)神經(jīng)泌尿與泌尿康復(fù)學(xué)最重要的進(jìn)步之一，1947年Guttmann提出現(xiàn)代無菌性間歇性導(dǎo)尿術(shù)(sterileintermittentcatheterization,SIC),挽救了大量二戰(zhàn)脊髓損傷患者.一、IC指征及具備條件1.IC適應(yīng)證：各種原因引起的膀胱排空障礙，包括神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙、特發(fā)性尿潴留或膀胱排空不全，如脊髓損傷、脊髓發(fā)育異常、糖尿病膀胱病變、良性前列腺增生、盆腔術(shù)后尿潴留、產(chǎn)后尿潴留、重癥肌無力、Hinman綜合征、Flower綜合征等。其他一些臨床情況，如非泌尿系手術(shù)后早期不能自主排尿患者，也可以施行臨時(shí)性IC來排空膀胱。2.IC的禁忌證：絕對(duì)禁忌證為膀胱安全容量過小，高膀胱內(nèi)壓需要持續(xù)引流以避免腎臟損傷。相對(duì)禁忌證包括：①手靈巧性差，且缺乏接受訓(xùn)練的照護(hù)人員輔助；②因尿道疾病不能或不易反復(fù)插入導(dǎo)尿管；③嚴(yán)重泌尿系感染；④有出血傾向及凝血功能障礙、多尿癥等全身性疾病。3.IC需具備的條件：①生命體征穩(wěn)定，無需搶救、大量輸液；②足夠的安全膀胱容量(理想的膀胱安全容量為400ml左右；若安全膀胱容量過小，可通過藥物或外科技術(shù)擴(kuò)大膀胱容量，達(dá)到IC條件)；③無尿道梗阻及其他禁忌證；④具有一定的理解力、配合度，足夠的軀體及手部功能，能掌握并獨(dú)立完成自家導(dǎo)尿或在他人輔助下完成導(dǎo)尿；⑤具有良好依從性。二、IC的優(yōu)點(diǎn)1.有效排空膀胱：通過IC對(duì)膀胱進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，推薦符合條件者應(yīng)盡早開始IC。2.保護(hù)上/下尿路功能：規(guī)范的IC，能避免腹壓排尿、叩擊排尿等排尿方式帶來的危害和風(fēng)險(xiǎn)，降低腎積水、腎萎縮、腎盂腎炎、輸尿管擴(kuò)張、膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)的發(fā)生率，有助于保護(hù)上尿路功能；同時(shí)保護(hù)膀胱順應(yīng)性、容量及形態(tài)等下尿路功能。3.減少和避免并發(fā)癥：IC減少了長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管帶來的尿路及生殖道感染、出血、尿道損傷、尿道狹窄、潰瘍、息肉、結(jié)石等并發(fā)癥，為最安全的膀胱管理措施。4.改善患者生活質(zhì)量：提高社會(huì)參與度，增強(qiáng)自信心，促進(jìn)患者融入社會(huì)。三、IC患者的評(píng)估IC屬于侵入性操作，需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)了解，根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估實(shí)施IC的可行性和適用性。(一)IC患者的客觀條件評(píng)估1.膀胱功能評(píng)價(jià)：尿動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)估膀胱功能的金標(biāo)準(zhǔn)，能客觀準(zhǔn)確地評(píng)估膀胱安全容量。推薦進(jìn)行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查，不具備條件的單位可行普通尿動(dòng)力學(xué)和膀胱造影的非同步檢查［10］。2.尿量評(píng)估及導(dǎo)尿次數(shù)預(yù)測(cè)：借助尿動(dòng)力學(xué)檢查或排尿日記記錄的膀胱容量、尿失禁、膀胱感覺等信息，預(yù)測(cè)導(dǎo)尿次數(shù)及時(shí)間，為IC實(shí)施及方案制訂提供參考。(二)IC患者的主觀條件評(píng)估1.IC操作能力和依從性的評(píng)估：評(píng)估患者接受IC的意愿度，以及是否思維清晰，是否具備良好的認(rèn)知和技能學(xué)習(xí)能力。對(duì)于手功能低下、高齡、肥胖女性或其他疾病因素?zé)o法自我完成導(dǎo)尿操作的患者，可在醫(yī)護(hù)人員或照護(hù)者輔助下，或借助輔具完成。2.IC患者居住環(huán)境、宗教和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估：評(píng)估患者生活或居住環(huán)境是否能滿足IC的要求，宗教信仰與IC是否沖突?；颊吒鶕?jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況以及醫(yī)保支付比例進(jìn)行導(dǎo)尿管選擇和IC方式選擇。四、IC的類型常用的IC類型有SIC、CIC和無接觸式IC。1.SIC：指操作過程中采用無菌導(dǎo)尿術(shù)，其操作流程按無菌原則實(shí)施導(dǎo)尿。該方法優(yōu)點(diǎn)是最大限度減少導(dǎo)尿操作過程帶來的污染，減少感染的發(fā)生。通常需要專業(yè)人員操作，耗材費(fèi)用高。2.CIC：指選擇清潔技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)尿操作，清潔技術(shù)僅需要干凈的手套、清潔手部、清潔導(dǎo)尿管和一個(gè)干凈的容器，可以由患者本人或照護(hù)者進(jìn)行。導(dǎo)尿管可一次性使用或重復(fù)使用，導(dǎo)尿過程也不需要無菌操作，僅需導(dǎo)尿前清潔尿道外口即可；如果插管過程阻力過大，或尿液流出不暢、尿中有血凝塊或組織碎片(沉渣)，提示導(dǎo)尿管粗細(xì)不合適，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整；導(dǎo)尿管充分潤(rùn)滑或使用有親水涂層的導(dǎo)尿管可降低表面與黏膜摩擦，減少出血等并發(fā)癥；麻醉潤(rùn)滑劑可使患者放松、降低插管難度；由患者自己完成的CIC稱為CISC。3.無接觸式IC：這種無接觸式IC技術(shù)在操作時(shí)，按清潔技術(shù)進(jìn)行尿道外口擦拭或清洗，需要使用一次性獨(dú)立無菌包裝導(dǎo)尿管，借助導(dǎo)尿管外包裝或無菌牽引輔助件如無菌鑷子，將導(dǎo)尿管插入膀胱導(dǎo)尿，也可使用帶外鞘的可重復(fù)使用導(dǎo)尿管套裝。操作過程中，操作者握持導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端或者包裝部分，不接觸進(jìn)入患者體內(nèi)的導(dǎo)尿管近端。五、導(dǎo)尿管的選擇導(dǎo)尿管的選擇取決于患者的尿道功能狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、患者使用體驗(yàn)以及患者或照護(hù)者的偏好。目前常見的導(dǎo)尿管材質(zhì)有醫(yī)用級(jí)聚氯乙烯、乳膠、硅膠、橡膠、聚氨酯和熱塑性烯烴類等。理想的導(dǎo)尿管應(yīng)滿足以下條件：①清潔無菌；②材質(zhì)具備良好的生物相容性，細(xì)胞毒性小，黏膜刺激輕，便于插入。臨床常選用管徑足夠大的導(dǎo)尿管以確保尿液引流通暢。一般情況下，成年患者首選F12~14的導(dǎo)尿管，兒童選擇F4~6。若患者存在輕度尿道狹窄、尿道痙攣等特殊情況，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇尺寸偏小的導(dǎo)尿管。可重復(fù)使用的導(dǎo)尿管在使用后需要進(jìn)行清洗、晾干、存放等處理，保存時(shí)應(yīng)避免污染。便攜式導(dǎo)尿管套裝配有內(nèi)盛消毒液外鞘的可重復(fù)導(dǎo)尿管，可方便日常開展CIC。一次性使用導(dǎo)尿管用后即棄，使用便捷，可分為非親水性(無涂層)或親水性(涂層)導(dǎo)尿管；表層無潤(rùn)滑涂層導(dǎo)尿管，使用時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用無菌潤(rùn)滑劑；涂層導(dǎo)尿管表面有預(yù)處理的潤(rùn)滑層，可直接使用，或用水濕潤(rùn)后使用。涂層導(dǎo)尿管可降低尿路感染和血尿風(fēng)險(xiǎn)，減少尿道損傷和狹窄的發(fā)生率。六、IC方案的制訂與實(shí)施IC方案的構(gòu)建包括合理的單次導(dǎo)尿量、導(dǎo)尿頻次、每天的液體攝入量、導(dǎo)尿時(shí)機(jī)/間隔等，方案的構(gòu)建在滿足疾病治療目標(biāo)的同時(shí)兼具個(gè)體化。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者而言，IC的正確、有效實(shí)施，必須滿足神經(jīng)源性膀胱的治療原則，充分發(fā)揮IC的臨床優(yōu)勢(shì)，維持上尿路功能正常，保證患者儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓始終處于“相對(duì)安全的狀態(tài)”；其次，在患者發(fā)生尿失禁或出現(xiàn)VUR之前，通過IC將膀胱內(nèi)尿液完全排空。因此，在制訂IC方案前，應(yīng)該通過(影像)尿動(dòng)力學(xué)檢查充分了解患者膀胱的順應(yīng)性、穩(wěn)定性及膀胱安全容量等基本信息。1.單次導(dǎo)尿量：?jiǎn)未螌?dǎo)尿的容量，一方面不要超過膀胱安全容量，又要合理兼顧單日總尿量和導(dǎo)尿頻次，以及保護(hù)膀胱功能和減少并發(fā)癥。膀胱壁的血供對(duì)維持膀胱壁順應(yīng)性以及對(duì)感染的抵抗力至關(guān)重要，研究結(jié)果表明膀胱壁血供減少在膀胱充盈至最大容量的75%時(shí)達(dá)到峰值，單次導(dǎo)尿量建議盡可能控制在400ml左右。2.IC頻次：對(duì)于主要依賴非無菌IC排空膀胱的患者，每天合理的導(dǎo)尿次數(shù)為4~6次，一般情況下導(dǎo)尿間隙為4~6h，盡量保證每次導(dǎo)尿量接近安全膀胱容量。導(dǎo)尿頻次過多會(huì)阻礙患者堅(jiān)持IC、頻次過多或過少均可增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。即使有部分自主排尿能力但殘余尿量較多的患者也推薦采用此頻次，不推薦根據(jù)殘余尿量調(diào)整每日IC頻次。3.液體攝入量的控制：飲用足夠的液體可以稀釋尿液，并確保腎臟持續(xù)向下尿路輸送尿液及對(duì)尿路的沖刷效應(yīng)。所需液體量，取決于患者的體重、液體丟失量、食物攝入量以及循環(huán)和腎功能狀況，一般情況下飲水量推薦為25~35ml/(kg·d)。IC患者需要恰當(dāng)控制液體攝入量，固定每日液體攝入習(xí)慣，且單日總尿量能達(dá)到生理基本需求即可。當(dāng)每日尿量<1200ml時(shí)，患者不易按所需的時(shí)間間隔排尿，產(chǎn)生膀胱排空頻率不足、細(xì)菌繁殖時(shí)間延長(zhǎng)的問題，從而導(dǎo)致感染率增加；過多的液體攝入會(huì)增加膀胱過度膨脹和充溢性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況制訂飲水計(jì)劃，以利于形成規(guī)律的尿液生成量時(shí)間表，便于確定最佳的導(dǎo)尿間隔/導(dǎo)尿時(shí)機(jī)及導(dǎo)尿次數(shù)，記錄好排尿日記?；颊呙咳找后w攝入量應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，日攝入總量的計(jì)算方法是尿動(dòng)力學(xué)提供的合理膀胱容量與日導(dǎo)尿次數(shù)乘積再加上當(dāng)日顯性或隱性失水量。應(yīng)制訂一個(gè)包括每日進(jìn)餐在內(nèi)的飲水計(jì)劃，并做好記錄，液體的攝入應(yīng)均勻。建議盡量在日間攝入液體量，減少晚餐及以后的攝入量。4.IC的時(shí)機(jī)：一般而言，IC患者每天應(yīng)該導(dǎo)尿4~6次，可根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)、導(dǎo)尿量及飲水量，兼顧生活、工作狀況適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)尿間隔時(shí)間。超聲膀胱容量測(cè)定儀可以監(jiān)測(cè)膀胱容量，幫助患者把控導(dǎo)尿時(shí)機(jī)，每次導(dǎo)尿盡量達(dá)到安全膀胱容量，避免導(dǎo)尿量過少的無效導(dǎo)尿或?qū)蛄窟^多的膀胱過度膨脹。推薦詳細(xì)記錄排尿日記，恰當(dāng)?shù)娘嬎颗c合適的每次導(dǎo)尿量相配合有助于確定最佳導(dǎo)尿時(shí)機(jī)和導(dǎo)尿次數(shù)。七、IC常見并發(fā)癥及處理與其他導(dǎo)尿方式(留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺)相比，IC較為安全，并且并發(fā)癥發(fā)生率更低。IC最常見的并發(fā)癥包括尿路感染、尿道損傷及狹窄、附睪炎、疼痛等。1.尿路感染：尿路感染是IC較多見的并發(fā)癥，常發(fā)生于實(shí)施IC的初期階段，主要原因包括不正確的導(dǎo)尿技術(shù)與間隔時(shí)間、液體攝入不足、膀胱過度膨脹或膀胱內(nèi)壓力過高等。有研究比較了無菌與清潔IC以及一次性導(dǎo)尿管與重復(fù)用導(dǎo)尿管患者的感染情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率并無顯著差異。IC相關(guān)尿路感染的治療和預(yù)防：無癥狀性細(xì)菌尿和尿液中白細(xì)胞增高，在IC患者中較為常見，不需要特殊處理。需要抗菌藥物治療的尿路感染：①發(fā)熱性尿路感染；②尿液渾濁、尿急、漏尿等癥狀加重，且尿液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)或細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)量顯著增高。對(duì)于IC引起的尿路感染其抗菌治療方案可根據(jù)癥狀以及藥敏結(jié)果采取不同的藥物和治療時(shí)間。聯(lián)合使用M受體拮抗劑來降低膀胱內(nèi)壓，有利于逼尿肌過度活動(dòng)患者的尿路感染治療。特殊情況下(急性、重癥感染等)可以暫停IC而采用留置導(dǎo)尿，待感染好轉(zhuǎn)后繼續(xù)行IC。尿路感染的主要預(yù)防措施為正確的導(dǎo)尿操作，選擇合適導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿方式、合適IC時(shí)機(jī)和頻率、降低膀胱內(nèi)壓等。不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療無癥狀性菌尿以及常規(guī)沖洗膀胱。2.尿道損傷及狹窄：IC引起的反復(fù)尿道創(chuàng)傷會(huì)引起尿道狹窄，尤其是男性患者或伴有尿道括約肌痙攣患者易發(fā)，且多發(fā)生在IC施行5年以后［18,35］。尿道狹窄可以發(fā)生在尿道任何位置，常見于球部尿道。選擇合適材質(zhì)和直徑的導(dǎo)尿管、使用充分潤(rùn)滑或帶有親水涂層的導(dǎo)尿