單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制報表格

單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制報表格*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息◆姓名：◆住院號：出生日期◆：年月日◆費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他◆入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入診療時間發(fā)病日期：年月日入院日期：年月日◆出院日期：年月日◆手術(shù)起始時間：年月日時分◆手術(shù)終止時間：年月日時分◆手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼○單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ICD-9-CM-3:○膝半月板切除術(shù)ICD-9-CM-3:，○經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)ICD-9-CM-3:，○剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:，，○腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)ICD-9-CM-3:，○闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3:○腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：○閉合性心臟瓣膜切開術(shù)ICD-9-CM-3：至，○動脈內(nèi)膜切除術(shù)ICD-9-CM-3：○足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)ICD-9-CM-3：至○其它顱骨切開術(shù)ICD-9-CM-3：○椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)ICD9-CM-3：過程質(zhì)量抗菌藥物選擇◆A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）E喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）Fβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等）G其他H不使用抗生素選用其他抗菌藥物的因素：A在病歷中的主要診斷與次要診斷中為感染者B有記錄顯示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進程中C臨床醫(yī)師認為有使用抗菌藥物治療的禁忌癥D甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)可選用去甲萬古霉素預(yù)防感染E其他手術(shù)前抗菌藥物進入體內(nèi)時間（計算以麻醉記錄單時間為準）◆ A手術(shù)切皮前30min；B手術(shù)切片前1hC手術(shù)切皮前；D手術(shù)切皮前2h；使用首次抗菌藥物治療途徑◆AimBivCivgttD手術(shù)時間◆A≤3小時B≥3小時術(shù)中出血量◆A≤1500mlB≥1500ml術(shù)中追加用藥◆A術(shù)中給予第二劑抗菌藥物B術(shù)中未追加用藥術(shù)后預(yù)防性抗菌藥結(jié)束使用時間◆A術(shù)后24小時內(nèi)結(jié)束使用；B術(shù)后48小時內(nèi)結(jié)束使用；C術(shù)后72小時內(nèi)結(jié)束使用；D術(shù)后96小時內(nèi)結(jié)束使用；E術(shù)后120小時內(nèi)結(jié)束使用；F術(shù)后120小時后繼續(xù)使用；術(shù)后72小時之后繼續(xù)使用原因A在主要診斷或次要診斷中術(shù)前有感染或具備潛在高危感染因素B術(shù)前24-48小時因接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認為有繼續(xù)使用抗菌藥治療的適應(yīng)者E病程記錄中有上級醫(yī)生（高級職稱）認定繼續(xù)用藥的其他原因手術(shù)野皮膚準備方式◆A手工削刀刮毛B電動刮刀C清潔D脫毛劑E清潔+刮毛+無菌巾包裹F不作手術(shù)術(shù)野準備G其他方式手術(shù)切口愈合情況◆AⅠ/甲愈合BⅠ/乙愈合CⅠ/丙愈合DⅡ/甲愈合EⅡ/乙愈合FⅡ/丙愈合D深部感染結(jié)果質(zhì)量療效◆A住院B轉(zhuǎn)科C死